李云卿，方崔

（1.安徽體育運(yùn)動(dòng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽合肥230051；2.安慶市第三人民醫(yī)院 骨傷科，安徽安慶246002）

近年來(lái)，脛骨開放性骨折較常規(guī)其他部位骨折發(fā)生率較高，脛骨由于在解剖上完全依賴滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供，開放性骨折中由于軟組織缺損嚴(yán)重，破壞骨折周圍的滋養(yǎng)血管，創(chuàng)面感染、軟組織壞死和骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。安慶市第三人民醫(yī)院骨傷科自2017年8月～2019年12月采用MIPPO固定結(jié)合龍黃生肌膏治療40例開放性GustiloⅠ型脛骨骨折患者，取得了滿意療效，現(xiàn)將報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析自2017年8月～2019年12月安慶市第三人民醫(yī)院骨傷科治療的40例開放性GustiloⅠ型脛骨骨折患者（男20例，女20例）；患者年齡42±19.2歲，40例患者中12例交通損傷，10例墜落傷，8例砸傷，10例其他損傷，患者從罹患損傷到接收治療平均時(shí)間為6h。將就診患者分為2組，MIPPO固定結(jié)合龍黃生肌膏組和外固定結(jié)合常規(guī)換藥組。在年齡、性別及病程等一般資料上比較上兩組患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①血運(yùn)無(wú)明顯障礙；②大于12小時(shí)受傷時(shí)間的患者；③排除頭部外傷和肝脾破裂患者；③無(wú)大面積軟組織剝脫性損傷患者；④無(wú)罹患慢性疾患如高血壓、糖尿病和冠心病等。

1.3 治療方法

1.3.1 龍黃生肌膏的制備

大黃、生地龍、蒲公英、貓人參、金銀花、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎、冰片和生甘草等藥物，上述藥物煎熬成煎劑，用無(wú)菌紗布浸泡后敷藥于創(chuàng)面。

1.3.2 對(duì)照組（外固定組+常規(guī)換藥組）

反復(fù)使用碘伏、氧化氫和生理鹽水清創(chuàng)創(chuàng)面，清除創(chuàng)面污染物和壞死的組織，竇道給予切除、避免殘留死腔。創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后，重新鋪單、消毒，給與外固定架固定，在術(shù)中注意減少骨膜剝離及保護(hù)創(chuàng)面周圍血運(yùn)，復(fù)位滿意后縫合傷口。

1.3.3 治療組（MIPPO組+龍黃生肌膏）

首先反復(fù)使用碘伏、氧化氫和生理鹽水清創(chuàng)創(chuàng)面，清除創(chuàng)面污染物和壞死的組織，竇道給予切除、避免殘留死腔。創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后，重新鋪單、消毒，給與MIPPO固定。選取內(nèi)踝切口長(zhǎng)約2厘米左右直到深筋膜和骨膜外，在骨膜與皮下深筋膜之間用骨膜剝離器分離出皮下隧道，給與復(fù)位，插入鋼板以恢復(fù)脛骨力線和長(zhǎng)度，C型臂機(jī)下透視骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，骨折斷端用克氏針臨時(shí)固定，在皮外選取與脛骨等長(zhǎng)的鎖定接骨板各取切口0.8cm置入遠(yuǎn)近端螺釘，遠(yuǎn)端鎖定孔用帶鎖導(dǎo)向器鋼板固定，并用自攻螺釘鎖定固定，注意在術(shù)中注意減少骨膜剝離及保護(hù)創(chuàng)面周圍血運(yùn)，復(fù)位滿意后縫合傷口，術(shù)后給與患者常規(guī)術(shù)后治療并且給與龍黃生肌膏換藥后外敷（1日/1次）。

1.4 療效評(píng)定

比較兩組患者的術(shù)前手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)面大小；術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)情況、軟組織壞死率和骨折愈合時(shí)間；術(shù)后運(yùn)用脛骨骨折Johner-Wruhs評(píng)分[2]評(píng)定患者功能，Johner-Wruhs評(píng)分7個(gè)方面如步態(tài)、疼痛、踝膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和畸形等進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.5 隨訪

術(shù)后對(duì)全部患者進(jìn)行臨床隨訪，隨訪時(shí)間為6-12個(gè)月，平均9個(gè)月，全部患者術(shù)后均獲得隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01表示非常顯著性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05表示顯著性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)比較見表1。

表1 患者在手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面大小和骨折愈合時(shí)間和軟組織壞死率比較

在創(chuàng)面大小上，治療組和對(duì)照組分別為(883.2±6.62)和(911.08±2.58)，兩組治療后比較差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.47，P＜0.05)；在手術(shù)時(shí)間上，治療組和對(duì)照組分別為(3.6±1.78)和(3.5±1.82)，兩組比較差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.59，P＞0.05)；在骨折愈合時(shí)間上，治療組和對(duì)照組分別為 (6.4±2.13)和(6.5±2.22)，兩組比較差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.46，P＞0.05)；在軟組織壞死率上，治療組和對(duì)照組分別為(18.7±5.1)和(30.2±3.7)，兩組比較差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.92，P＜0.05)；評(píng)分見表 2。

龍黃生肌膏結(jié)合外固定組組和常規(guī)換藥結(jié)合內(nèi)固定組患者在優(yōu)良率比較上分別為 (90%)和(37%)，兩組比較差異，差異性顯著(χ2=10.52，P＜0.05)

3 討論

開放性脛骨骨折GustiloⅠ型開放性脛骨骨折類型是指，傷口長(zhǎng)度＜1 cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。筆者認(rèn)為Gustilo分型系統(tǒng)地對(duì)開放性脛骨骨折軟組織損傷、暴力大小和骨折移位進(jìn)行，這種對(duì)開放性脛骨骨折不同骨折因素進(jìn)行的分級(jí)，可以較好地指導(dǎo)臨床分型。因此，Gustilo分型是一種對(duì)開放性脛骨骨折臨床上較為普遍采用分型方法。目前，針對(duì)開放性脛骨骨折治療方法主要有髓內(nèi)釘、內(nèi)固定、外固定等。上述幾種開放性骨折固定方法都有各的優(yōu)缺點(diǎn)，由于脛骨骨折周圍血運(yùn)供應(yīng)解剖學(xué)上的特點(diǎn)，在治療過(guò)程中保持良好的血運(yùn)和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是保證患者術(shù)后骨折愈合的關(guān)鍵。梁斐等[3]研究認(rèn)為MIPPO技術(shù)治療開放性脛骨骨折效果明顯，可有效促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。陳望龍等[4]通過(guò)薈萃分析認(rèn)為脛骨開放性GustiloⅠ型骨折選用非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘 (UTN)與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)治療均能夠取得較好的臨床療效，建議可以根據(jù)實(shí)際患者情況合理選用。在本研究中，在骨折愈合時(shí)間上兩組患者分別為龍黃生肌膏組(6.5±2.26)和常規(guī)換藥組(6.6±2.42)，兩組比較差異性顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.34，P＞0.05)再次證明上述學(xué)者的研究結(jié)果。

中醫(yī)藥創(chuàng)傷后創(chuàng)面的促進(jìn)修復(fù)生長(zhǎng)方面具有獨(dú)特的治療作用，諸多學(xué)者都報(bào)道中醫(yī)藥在開放性骨折創(chuàng)面上獨(dú)特的治療作用，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為從開放性骨折創(chuàng)面愈合其實(shí)是一個(gè)“腐去肌生”的過(guò)程。徐洪[5]采用認(rèn)為在肢體開放性損傷伴有皮膚缺損創(chuàng)面上中藥五黃液聯(lián)合VSD治療較單純0.9%氯化鈉注射液聯(lián)合VSD可以刺激創(chuàng)面肉芽組織（VEGF）表達(dá)加速，表明中醫(yī)藥具有較好的創(chuàng)面修復(fù)作用。潘杏玲[6]還證實(shí)該院自制拔膿膏外敷可以降低開放性軟組織損傷創(chuàng)面感染發(fā)生率，從而促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。由我科自行研制的龍黃生肌膏藥，該方中以生大黃、地龍為君，兩藥共同起到活血化瘀作用；乳香、沒藥和當(dāng)歸等，養(yǎng)血活血、去腐生新為臣；貓人參和蒲公英、金銀花等，清熱解毒為佐，生甘草為使調(diào)和諸藥，諸藥合用在創(chuàng)面起到養(yǎng)血活血化瘀，清熱解毒，去腐生新治療作用。

本研究表明MIPPO固定GustiloⅠ型開放性脛骨骨折軟組織剝脫小于1cm的患者中具有較多的優(yōu)點(diǎn)[7]：①操術(shù)中操作時(shí)間短，相對(duì)簡(jiǎn)單，骨折端血運(yùn)得以保護(hù)，較小的軟組織剝離，可以促進(jìn)早期骨折的愈合。②微創(chuàng)插入接骨板結(jié)合成角多枚鎖釘?shù)陌殉?，接骨板壓力接觸骨面，植入后避免骨膜下血管壞死。③堅(jiān)強(qiáng)的橋接內(nèi)固定，縮短了臥床時(shí)間，可早期功能鍛煉。④避免破壞開放傷口周圍血液循環(huán)，有利于開放傷口的愈合。而本研究中采用MIPPO固定結(jié)合龍黃生肌膏治療的20例患者較外固定結(jié)合常規(guī)換藥患者取得了較好的療效，推測(cè)其可能是從生物學(xué)固定角度（BO）的角度和橋接的理論，由于脛骨下端血供不完全豐富，在骨折固定過(guò)程中需要保證斷端的血供，盡量不暴露斷端，依靠接骨板來(lái)復(fù)位和總體對(duì)位、對(duì)線，再利用術(shù)后龍黃生肌膏養(yǎng)血活血化瘀，清熱解毒，去腐生新的治療作用，減輕創(chuàng)面水腫，促進(jìn)骨折皮膚的血液循環(huán)進(jìn)而局部肉芽組織生長(zhǎng)，兩者結(jié)合有利于早日骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，MIPPO固定結(jié)合龍黃生肌膏治療開放性GustiloⅠ型脛骨骨折在軟組織壞死率、創(chuàng)面大小、脛骨骨折Johner-Wruhs評(píng)分上較外固定結(jié)合常規(guī)換藥組取得了較好的臨床療效，值得臨床推廣使用。