韓丕華，袁 權(quán)

1.陜西省腫瘤醫(yī)院乳腺二科(西安 710061);2.陜西省腫瘤醫(yī)院超聲診斷科(西安 710061)

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤發(fā)病之首位，我國(guó)正以每年3%～4%的增幅快速增長(zhǎng)，其增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于世界平均水平，且呈現(xiàn)出明顯年輕化趨勢(shì)，對(duì)女性身心健康乃至生命安全造成嚴(yán)重危害[1]。近年來(lái)，隨著惡性腫瘤綜合治療的全面開展，乳腺癌患者生存時(shí)間得到顯著延長(zhǎng)。新輔助化療(Neadjuvant chemotherapy，NAC)是一種手術(shù)或放療等局部治療方案實(shí)施之前所進(jìn)行的全身性化療方案，在乳腺癌治療中主要用于縮小腫瘤病灶，殺滅早期轉(zhuǎn)移細(xì)胞，以提高保乳意愿患者保乳效果[2]；同時(shí)，該方案也是評(píng)估腫瘤細(xì)胞對(duì)所用藥物敏感性的可靠手段。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分乳腺癌患者在接受NAC過(guò)程中，其病情會(huì)出現(xiàn)惡化，甚至失去手術(shù)指征[3]。近來(lái)，有文獻(xiàn)指出，乳腺癌接受NAC治療后，若獲得病理學(xué)完全緩解(Pathologic complete remission，pCR)效果，則其遠(yuǎn)期診治效果及預(yù)后則會(huì)顯著改善[4-5]。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查結(jié)果雖與NAC乳腺癌患者臨床效果間存在一定相關(guān)性，但檢查相對(duì)比較麻煩，結(jié)果解讀與操作者個(gè)人臨床水平和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。故探究新的敏感指標(biāo)用于評(píng)估乳腺癌NAC患者預(yù)后對(duì)于提高臨床預(yù)測(cè)效率，改善患者預(yù)后具有重要意義。白細(xì)胞介素-22(Interleukin，IL-22)是一種與白細(xì)胞介素-10具有同源性的免疫炎癥性因子，主要由輔助性T 細(xì)胞17(T helper cell 17,Th17)產(chǎn)生，且在多種惡性腫瘤患者體內(nèi)呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)。張黎等[6]研究顯示，乳腺癌患者術(shù)前血清IL-22水平明顯高于術(shù)后及健康女性，且其表達(dá)量與腫瘤組織分級(jí)、病灶直徑和淋巴轉(zhuǎn)移情況等有關(guān)，提示機(jī)體IL-22異常表達(dá)與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。然而，目前臨床缺乏關(guān)于IL-22表達(dá)水平對(duì)NAC后pCR的預(yù)測(cè)研究。本研究通過(guò)回顧性分析309例接受NAC治療的乳腺癌患者臨床資料，探究IL-22水平對(duì)NAC后pCR的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2019年1月本院收治的接受NAC的309例女性乳腺癌患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受NAC之前均經(jīng)粗針穿刺獲得病理學(xué)和免疫組化測(cè)定結(jié)果；②臨床病理類型確定為浸潤(rùn)性癌；③美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第7版TNM分期為Ⅱ和Ⅲ期；④NAC前為接受過(guò)任何形式抗腫瘤治療，且符合NAC指征；⑤美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分≤2分；⑥無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②臨床資料不完整。納入患者年齡29～74歲，平均(51.64±9.22)歲；后期手術(shù)方式：保乳手術(shù)31例和全乳房切除術(shù)278例。

2 治療方法 患者中233例(75.40%)選用TA方案進(jìn)行治療，即75 mg/m2表柔比星(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000496)，第1天，第2天靜滴；175 mg/m2紫杉醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20063169)，第3天靜滴；52例患者選擇TCH方案進(jìn)行治療，即曲妥珠單抗(國(guó)藥準(zhǔn)字J20180073)首沖計(jì)量8 mg/kg，第1天靜滴，隨后化療周期劑量下調(diào)為 6 mg/kg；175 mg/m2紫杉醇，第2天靜滴，曲線下面積(AUC)=4～5卡鉑(國(guó)藥準(zhǔn)字H10920028)，第3天靜滴；24例患者選擇TP方案，即175 mg/m2紫杉醇，第1天靜滴；血藥濃度設(shè)為AUC=4～5卡鉑，第2天靜滴。以上治療每3周重復(fù)1次，術(shù)前均需接受4個(gè)以上治療周期。術(shù)前未完成化療周期者，術(shù)后繼續(xù)。

3 免疫組化分析 化療前粗針穿刺法獲得病理標(biāo)本用于免疫組化分析，測(cè)定癌變病灶內(nèi)原癌基因人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(Human epidermal growth factor receptor-2，Her-2)、孕激素受體(Progesterone receptor，PR)、雌激素受體(Estrogen receptor，ER)表達(dá)狀態(tài)，具體操作如下：所有病理組織標(biāo)本經(jīng)中性甲醛溶液固定、石蠟包埋后，進(jìn)行4 μm連續(xù)切片，切片按照常規(guī)免疫組化處理步驟進(jìn)行處理制片。兩位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師高倍顯微鏡下觀察染色結(jié)果，每張鏡片中隨機(jī)選擇5個(gè)區(qū)域，記錄視野中所有腫瘤細(xì)胞數(shù)目和Her-2、PR、ER陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)目，計(jì)算Her-2、PR、ER陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞百分比。Her-2表達(dá)定位于腫瘤細(xì)胞膜上，若細(xì)胞膜內(nèi)觀察到棕黃色顆粒記為陽(yáng)性細(xì)胞，經(jīng)免疫組化分析界定為Her-2()者應(yīng)做熒光原位雜交(Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步確認(rèn)，若FISH測(cè)定基因拷貝結(jié)果>2.2則確定為Her-2陽(yáng)性患者[7]；PR、ER均表達(dá)于腫瘤細(xì)胞核內(nèi)，腫瘤細(xì)胞核內(nèi)若觀察到彌漫性或深淺不一的棕黃色顆粒則記為陽(yáng)性細(xì)胞，PR、ER陽(yáng)性細(xì)胞占比≥1%則定義為陽(yáng)性患者，否則為陰性。免疫組化分析所用Her-2、PR、ER抗體及試劑盒均購(gòu)自于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

4 血清IL-22測(cè)定 NAC治療前，采取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血樣3～5 ml，離心分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清IL-22含量，試劑盒購(gòu)自于上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司。

5 NAC療效評(píng)價(jià) 參照1.1版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Evaluation criteria for efficacy of solid tumors，RECIST)相關(guān)內(nèi)容評(píng)估患者臨床效果：完全緩解(CR)，若探測(cè)到的已知病灶均已完全消失，且保持4周以上；部分緩解，所有已知病灶最大直徑之和相比較化療前減少30%以上，且保持4周以上；病情穩(wěn)定，所有已知病灶最大直徑之和相較于化療前減少低于30%或增加不超過(guò)20%，且保持4周以上；病情進(jìn)展，所有已知病灶最大直徑之和相比較化療前增加20%或出現(xiàn)新的腫瘤病灶[8]。pCR即術(shù)后乳腺組織內(nèi)無(wú)殘留浸潤(rùn)性癌細(xì)胞或僅有原位癌成分殘留，且發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的病灶完全消失。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料間比較行χ2檢驗(yàn)；ROC曲線圖分析法評(píng)估IL-22對(duì)NAC療效的預(yù)測(cè)價(jià)值；Logistic回歸分析法影響pCR的主要因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 NAC療效和血清IL-22水平 納入研究的309例化療患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果達(dá)到pCR者53例，占比17.15%，非pCR者256例，占比82.85%。化療前乳腺癌患者血清IL-22表達(dá)水平與pCR呈顯著負(fù)相關(guān)，pCR者化療前血清IL-22水平為(46.63±12.17)pg/ml，非pCR者化療前血清IL-22水平為(75.59±20.41)pg/ml，pCR者化療血清IL-22水平顯著低于非pCR者(t=11.128，P<0.05)。

以化療前患者血清IL-22表達(dá)水平為指標(biāo)的ROC曲線下面積AUC為0.910(95%CI 0.876～0.944，圖1)，得出化療前患者血清IL-22表達(dá)水平預(yù)測(cè)pCR的約登指數(shù)0.701，靈敏度0.758%，特異度0.943%，IL-22臨界值為64.22 pg/ml，依據(jù)此臨界值將患者分為IL-22高表達(dá)組(>64.22 pg/ml)和IL-22低表達(dá)組(≤64.22 pg/ml)。

2 NAC療效與患者臨床病理狀況相關(guān)性 見(jiàn)表1。單因素結(jié)果分析顯示，NAC后pCR與腫瘤大小、腋窩淋巴轉(zhuǎn)移與否、TNM臨床分期和ER表達(dá)情況無(wú)關(guān)(P>0.05)，但與Her-2、PR和血清IL-12表達(dá)狀態(tài)顯著相關(guān)(P<0.05)。

圖1 化療前乳腺癌血清IL-22水平預(yù)測(cè)pCR的ROC曲線

3 影響乳腺癌pCR的多變量回歸分析 見(jiàn)表2。將粗穿刺組織Her-2、PR表達(dá)和血清IL-22表達(dá)水平納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示化療前血清IL-22低水平表達(dá)是pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。

表1 NAC療效與患者臨床病理狀況相關(guān)性[例(%)]

續(xù) 表

組 別n Her-2表達(dá)陽(yáng)性陰性 PR表達(dá)陽(yáng)性陰性 ER表達(dá)陽(yáng)性陰性 血清IL-22表達(dá)高表達(dá)低表達(dá)pCR5325(24.04)28(13.46)27(12.98)26(25.74)37(6.37)16(19.28)22(11.40)31(26.72)非pCR25679(75.95)177(86.54)181(87.02)75(84.26)189(83.63)67(80.72)171(88.60)85(73.26)χ2值—5.2317.7920.36111.975P值—0.0220.0050.5480.001

表2 影響乳腺癌pCR的多變量回歸分析

討 論

乳腺癌是指乳腺上皮組織發(fā)生異質(zhì)性病變的惡性腫瘤，其早期通常并無(wú)典型臨床癥狀體征，后期可向肝、肺、腦等器官組織轉(zhuǎn)移，破壞器官組織正常生理功能，若醫(yī)治不及時(shí)則會(huì)危及患者生命安全。目前，臨床主要采用內(nèi)分泌治療、化療、手術(shù)、放療和靶向治療等綜合治療方案治療乳腺癌，NAC屬于多種惡性腫瘤綜合治療方案的重要部分。術(shù)前NAC治療有助于后續(xù)腫瘤病灶的完全切除，延長(zhǎng)患者生存周期[8]。本研究納入的309例經(jīng)NAC治療的乳腺癌患者術(shù)后達(dá)到pCR者占比17.15%，略高于劉杰娜等[9]報(bào)道的15.7%，可能原因在于納入患者自身免疫狀況及NAC敏感性不同等所致。而NAC后療效預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于癌癥病變的個(gè)性化治療的指導(dǎo)和預(yù)后預(yù)測(cè)等均具有重要意義[9-10]。

炎性細(xì)胞因子IL-22在多種感染性疾病、惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。近年來(lái)，大量研究證實(shí)，IL-22異常表達(dá)與胰腺癌、肺癌、乳腺癌等病變發(fā)生有關(guān)[11-13]。Kim等[14]研究指出，IL-22可通過(guò)增強(qiáng)MAP3K8磷酸化作用，活化下游ERK1/2、ATAT3等信號(hào)通路，促進(jìn)乳腺癌的發(fā)展；Rui等[15]研究證實(shí)，IL-22與HOXB-AS5協(xié)同促進(jìn)MDA-MB-231細(xì)胞的生長(zhǎng)、遷移和侵襲，激活PI3K-AKT-mTOR通路。這些結(jié)果均提示，IL-22-HOXB-AS5-PI3K/AKT功能軸可能作為乳腺癌診斷、靶向治療策略評(píng)估和預(yù)后判斷的潛在分子生物標(biāo)志物。王曉天等[16]在腎透明細(xì)胞癌患者預(yù)后分析中發(fā)現(xiàn)，腎透明細(xì)胞癌血清IL-22水平普遍偏高，且高水平IL-22表達(dá)患者無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率明顯低于低水平表達(dá)患者。本研究納入患者中經(jīng)NAC后達(dá)到pCR患者化療前血清IL-22水平明顯低于非pCR者。提示，乳腺癌患者血清IL-22表達(dá)水平可作為患者預(yù)后判斷的生化指標(biāo)。以乳腺癌患者血清IL-22水平為指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示血清IL-22水平對(duì)預(yù)測(cè)NAC后pCR具有較好診斷效能；Logistic回歸分析顯示，化療前血清IL-22低水平表達(dá)是pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Guillon等[17]在非小細(xì)胞肺癌研究發(fā)現(xiàn)，IL-22在患者血清和癌病組織內(nèi)均呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，IL-22高表達(dá)能刺激IL-10和TGF-β1合成分泌，保護(hù)癌變細(xì)胞逃避NK細(xì)胞的毒性作用，從而增加腫瘤細(xì)胞的化療耐藥性。這可能也是血清IL-22低水平表達(dá)是pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的可能機(jī)制之一。

綜上所述，血清IL-22表達(dá)狀態(tài)與NAC效果具有一定相關(guān)性，機(jī)體低水平IL-22表達(dá)有助于對(duì)NAC后pCR的預(yù)測(cè)。