葉小賓，陳鎮(zhèn)國(guó)，謝運(yùn)煌，羅元章

（泉州濱海醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362342）

本地區(qū)石材砸傷致足踝部皮膚軟組織缺損的病例臨床多見(jiàn)，因肌腱及骨外露創(chuàng)面修復(fù)具有一定困難，常需應(yīng)用皮瓣修復(fù)。2017年4月-2018年10月，我科采用踝前穿支血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損5例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，年齡35～52歲，右足3例，左足2例。致傷原因均為石材砸傷，傷后肌腱外露，開(kāi)放性骨折。清創(chuàng)后骨折復(fù)位內(nèi)固定，肌腱Ⅰ期修復(fù)，后足背創(chuàng)面面積3.0 cm×4.0 cm～6.0 cm×8.0 cm。3例清創(chuàng)后創(chuàng)面較清潔急診行皮瓣修復(fù)術(shù)，2例清創(chuàng)后予負(fù)壓封閉引流術(shù)保護(hù)創(chuàng)面[1]，亞急診行皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣切取大小4.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前采用多普勒探測(cè)儀于內(nèi)外踝尖連線中點(diǎn)附近探查踝前脛前動(dòng)脈穿支點(diǎn)并標(biāo)記，預(yù)定為皮瓣蒂部。以腓骨小頭前緣至外踝尖連線為皮瓣軸線，在脛骨嵴與腓骨后緣之間設(shè)計(jì)皮瓣。清創(chuàng)后按受區(qū)大小、位置設(shè)計(jì)皮瓣，保證腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈在皮瓣長(zhǎng)軸上，皮瓣設(shè)計(jì)較創(chuàng)面放大約15%。皮瓣切取平面在深筋膜淺層，注意保護(hù)小腿深筋膜，皮瓣蒂寬大約1.5 cm，保留脛前動(dòng)脈踝前穿支、腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈及筋膜組織于蒂部，保證以踝前穿支及腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端為蒂，并將腓淺神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)。皮瓣切取完成后，松止血帶，徹底止血，觀察皮瓣血運(yùn)，見(jiàn)皮瓣顏色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)試驗(yàn)正常、遠(yuǎn)端滲血良好，將皮瓣帶蒂經(jīng)明道逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)取小腿全厚皮片游離植皮。

1.3 術(shù)后處理

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)中皮瓣切取

圖3 術(shù)后即刻

圖4 術(shù)后2個(gè)月外觀

術(shù)后石膏托制動(dòng)，患肢抬高，臥床休息，止痛，觀察血運(yùn)，常規(guī)行預(yù)防感染、預(yù)防血管痙攣和預(yù)防血栓形成治療，根據(jù)骨折與肌腱損傷的程度確定石膏制動(dòng)時(shí)間及功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

全部皮瓣Ⅰ期成活。5例術(shù)后隨訪2～10個(gè)月，皮瓣成活良好，無(wú)需二次修薄，色澤、質(zhì)地、外觀與周圍正常皮膚相近，無(wú)磨損或破潰?；颊叽┬凶哒?，皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)。供區(qū)植皮成活良好，無(wú)破潰或明顯瘢痕增生。

典型病例：患者 男，37歲，以石材砸傷致右足疼痛、出血1 h入院。急診在腰麻下行右足清創(chuàng)+第1跖骨骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定+足長(zhǎng)伸肌腱修復(fù)術(shù)。清創(chuàng)后見(jiàn)創(chuàng)面大小約4.0 cm×5.0 cm，肌腱及骨質(zhì)外露，Ⅰ期行踝前穿支血管蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后皮瓣及皮片全部成活。術(shù)后未行皮瓣修整術(shù)。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者行走正常，皮瓣外形、色澤與周圍正常皮膚相近，瘢痕不明顯（圖1-4）。

3 討論

3.1 踝前穿支血管蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓淺神經(jīng)在小腿中下1/3處潛出，其伴行血管下降過(guò)程中逐漸變細(xì)形成密集血管網(wǎng)，并在踝前與脛前動(dòng)脈穿支相吻合，與腓動(dòng)脈終末前穿支的分支在皮下組織中相互吻合形成縱橫貫通的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)[2]。柴益民等[3]和莊蕾等[4]在臨床上應(yīng)用帶蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面獲得了滿意的臨床效果。皮神經(jīng)的周圍及其內(nèi)部存在著豐富的血管網(wǎng)，為神經(jīng)血管鏈皮瓣提供充分的供血及回流[5]。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

術(shù)者對(duì)皮瓣設(shè)計(jì)做出改良，踝前穿支蒂可加強(qiáng)腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供，又可通過(guò)穿支靜脈及蒂淺表交通完成靜脈回流，避免以往皮瓣移植遇到的靜脈回流障礙引起術(shù)后腫脹、瘀血、壞死等問(wèn)題。將腓淺神經(jīng)攜帶于皮瓣內(nèi)，可利用腓淺神經(jīng)周圍及其內(nèi)部營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，增加皮瓣的供血及回流。皮膚旋轉(zhuǎn)點(diǎn)鄰近創(chuàng)面，有效縮短皮瓣轉(zhuǎn)移后無(wú)效蒂長(zhǎng)度；小腿下段皮下脂肪較薄，質(zhì)地與足背皮膚相近，術(shù)后皮瓣外形及色澤與周圍正常皮膚相近。手術(shù)不破壞踝前伸肌支持帶，不影響踝關(guān)節(jié)功能。本術(shù)式不足之處為需損傷腓淺神經(jīng)，但部分病例由于足踝部外傷，腓淺神經(jīng)遠(yuǎn)端大部分已斷裂或缺損，故不會(huì)增加新的創(chuàng)傷。綜上所述，本術(shù)式是修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的較佳選擇，但需犧牲一條皮神經(jīng)，對(duì)小腿的美觀有一定影響，供區(qū)有可能發(fā)生痛性神經(jīng)瘤等不足之處。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)較清創(chuàng)后創(chuàng)面擴(kuò)大10%～15%，術(shù)后抬高患肢，避免皮瓣腫脹引起張力過(guò)大，影響皮瓣供血或回流；⑵術(shù)中切取皮瓣，需將腓淺神經(jīng)及脛前動(dòng)脈踝前穿支包含在蒂部。保留約2.0 cm寬的筋膜蒂，若筋膜蒂太寬則影響旋轉(zhuǎn)效果，容易卡壓，太窄容易損傷營(yíng)養(yǎng)血管，影響動(dòng)脈供血[6]；⑶注意保護(hù)皮瓣供區(qū)深筋膜，防止供區(qū)植皮壞死；⑷皮瓣蒂部需經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，防止蒂部卡壓發(fā)生血管危象[7]。