申守仁，明新武，明新月，董海亮，常彩虹，劉成瑞，明立功

（1.滑縣骨科醫(yī)院 矯形骨科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456000）

脛腓骨骨折相對比較常見，多為高能量損傷所致，其治療原則是牢固固定，減少骨折延遲愈合，在減少軟組織干擾的前提下，使骨折早期愈合，關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)。最常見的并發(fā)癥為骨延遲愈合、感染、皮膚壞死等。我科對脛腓骨骨折采用Ilizarov外固定技術(shù)，在穩(wěn)妥固定骨折的前提下，早期負重，促進骨折快速愈合。本文通過回顧性分析2011年8月-2017年12月我院收治的88例脛腓骨骨折患者的臨床資料，比較該方法與鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的臨床效果，以探討Ilizarov外固定技術(shù)在脛腓骨骨折中應(yīng)用的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組88例，將其分為Ilizarov外固定技術(shù)組（觀察組）和鋼板內(nèi)固定組（對照組）。觀察組44例，男20例，女24例；年齡18～68歲，平均36.9歲。右側(cè)21例，左側(cè)23例。依據(jù)脛腓骨骨干骨折的AO分型，A型11例，B型20例，C型13例。受傷后24 h內(nèi)手術(shù)，平均隨訪時間18.9個月（12～24個月）；對照組44例，男21例，女23例；年齡18～66歲，平均39.2歲。右側(cè)19例，左側(cè)25例。依據(jù)脛腓骨骨干骨折的AO分型，A型12例，B型18例，C型14例。受傷后5～10 d手術(shù)，平均隨訪時間16.5個月（12～24個月）；兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴年齡＞18歲的新鮮脛腓骨骨折；⑵未合并嚴重血管、神經(jīng)損傷；⑶單側(cè)肢體脛腓骨骨干骨折，未合并其他部位骨折；⑷意識清楚，無精神類疾患，能配合完成臨床治療及隨訪觀察；⑸可耐受手術(shù)治療，無重大內(nèi)科疾患及明顯手術(shù)禁忌證。排除標準：⑴合并頭顱外傷，合并嚴重高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病；⑶病理性骨折或嚴重營養(yǎng)不良；⑶涉及脛腓骨遠、近端關(guān)節(jié)面的骨折。

1.3 手術(shù)方法

觀察組：行Ilizarov外固定技術(shù)治療。麻醉成功后，首先患肢于自制牽引架上行股骨髁上及跟骨對抗牽引，而后在皮膚上垂直骨干置入直徑0.8 mm定位針以便術(shù)中確定環(huán)的位置，以骨折端為中心遠近端各放置兩個外固定環(huán)（每一個環(huán)由兩個半環(huán)組成），每一個環(huán)上按照Ilizarov技術(shù)穿針原則穿針[1]，固定2～3枚克氏針和（或）橄欖針，避開重要的血管神經(jīng)，并用螺紋桿連接，而后予拉張器適當拉張克氏針或橄欖針，通過牽引及調(diào)節(jié)螺紋桿的螺母糾正骨折的短縮，側(cè)方及前后移位可用橄欖針阻擋技術(shù)或增加墊片或曲針技術(shù)進行骨折的復(fù)位，將外固定架的各個連接擰緊，同時注意克氏針對皮膚的張力，有壓迫者應(yīng)及時調(diào)整松解。腓骨中上段骨折未做特殊處理，遠端骨折行克氏針內(nèi)固定，最后于C型臂X線機下透視確保骨折對位對線好。

對照組：選擇鋼板行MIPO技術(shù)內(nèi)固定，簡單、螺旋形骨折選擇鋼板的長度為骨折長度的8～10倍，粉碎性骨折為骨折長度的3倍，復(fù)位困難時行骨折端切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，麻醉消退后觀察組行患肢功能訓(xùn)練，次日可行部分負重或完全負重；定期檢查外固定架連接及螺母是否松動，確保骨折端穩(wěn)定；術(shù)后1周根據(jù)復(fù)查X線片可適當對骨折斷端進行再次調(diào)整或加壓；每日行針道護理，對照組則扶拐行部分負重功能訓(xùn)練。

1.5 療效評價

記錄并比較兩組手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間，拆除外固定架后參照Johner-Wruhs脛骨干骨折治療最終效果評價標準[2]評定患肢功能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

文中數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組：骨折均愈合，愈合率為100%，中位愈合時間為（3.1±0.8）個月，針道感染2例，神經(jīng)損傷1例，鋼針斷裂1例，并發(fā)癥共4例。針道感染經(jīng)換藥得到控制，神經(jīng)損傷逐漸恢復(fù)，外固定架拆除后無再骨折發(fā)生；對照組：骨折愈合38例，愈合率為88.6%，中位愈合時間為（6.8±0.3）個月，感染2例，骨延遲愈合5例，皮膚壞死1例，并發(fā)癥共8例。兩組術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標比較

典型病例：患者 男，16歲，車禍傷致右脛腓骨骨折，給予閉合復(fù)位Ilizarov外固定架固定術(shù)，手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1-9。

3 討論

圖1，2 術(shù)前X線片示右脛腓骨骨折

圖3,4 術(shù)后X線片示骨折對位對線好

圖5,6 術(shù)后3個月X線片示愈合良好

圖7,8 術(shù)中牽引固定外觀

圖9 術(shù)后患肢固定外觀

脛腓骨骨折多為高能量損傷，軟組織損傷往往較重，如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚及軟組織感染[3]。這就需要待軟組織條件好轉(zhuǎn)后才可行手術(shù)治療，但同時也大大增加了墜積性肺炎及深靜脈血栓形成的風(fēng)險，而內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥也較多，如成角畸形、不愈合、感染、踝關(guān)節(jié)功能受限等[4]。如何降低并發(fā)癥、提高治療效果，是骨科醫(yī)師面臨的首要問題。近年來，隨著骨科專業(yè)的精準化，手術(shù)方法、理論的不斷進步，脛腓骨骨折的治療效果得到了進一步的提高。

Ilizarov技術(shù)是多平面細克氏針貫穿肢體，再連接環(huán)的外固定器，并用3～4個螺絲桿組裝成的四維（三維空間加時間）立體結(jié)構(gòu)的外固定器[5]，固定牢固，既能消除剪力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，發(fā)揮其單純牽張應(yīng)力或加壓作用，又能發(fā)揮在負重行走時的周期性軸向微動特點，動力性軸向應(yīng)力有利于骨愈合和骨重建，促進骨折的愈合[6]。

中軸固定的優(yōu)越性遠超偏心固定，而鋼板固定屬于偏心固定，創(chuàng)傷骨科中唯一中軸固定的內(nèi)置物是髓內(nèi)釘，但其橫截面小于長骨直徑是其不足，Ilizarov外固定架也是中軸固定，但其橫截面直徑大于骨干直徑，理論上更勝一籌，正因為如此，Ilizarov外固定架術(shù)后可立即部分或完全負重，其他任何內(nèi)外固定無此絕佳的力學(xué)性能，全針通過牽張后剛?cè)岵匀峥藙?，也可以糾正側(cè)方、成角、旋轉(zhuǎn)移位，可全方位調(diào)節(jié)，為閉合復(fù)位提供可能，能最大限度地保護周圍軟組織，保留骨折愈合所需的生物細胞環(huán)境和生物力學(xué)微環(huán)境，后期也可以動態(tài)持續(xù)加壓，從而促進骨折愈合。

Ilizarov技術(shù)主要優(yōu)點：⑴閉合穿細鋼針，創(chuàng)傷小，對骨折端血供干擾小；傳統(tǒng)的鋼板螺釘在進行鋼針固定的過程中容易發(fā)生軟組織損傷，因為鋼板螺釘在治療中仍因術(shù)后縫合張力較大，易出現(xiàn)傷口難以愈合的情況，從而引起鋼板外露、感染、骨髓炎，治療難度更加復(fù)雜；⑵全環(huán)多平面交叉穿針加壓外固定，固定牢固可靠，應(yīng)力分布均勻，克氏針的彎曲剛度遠低于骨的壓縮剛度，應(yīng)力遮擋率低，固定剛度可調(diào)節(jié)，屬生物彈性外固定；⑶術(shù)中透視下可調(diào)整骨折對位對線及維持肢體長度，術(shù)后復(fù)查位置欠佳仍可重新矯正；⑷可超早期（術(shù)后當日或1～2 d）扶雙拐逐漸負重活動，骨折斷端的微動和軸向加壓產(chǎn)生的應(yīng)力刺激能夠促進骨痂形成，從而降低延遲愈合和不愈合的發(fā)生率[7]，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；⑸該治療只需Ⅰ期手術(shù)即可完成固定，避免Ⅱ期手術(shù)切取內(nèi)固定物，骨折愈合可在門診取出。

同時我們也注意到橄欖針置針處張力大，易產(chǎn)生骨質(zhì)溶解，導(dǎo)致外固定架穩(wěn)定性丟失，從而減少外固定架的矯正能力，可將克氏針在骨折復(fù)位及外固定架放置滿意后置入，來代替橄欖針與環(huán)固定。我們認為待骨折愈合后，要解除鋼針張力，甚至可以去除部分鋼針，通過應(yīng)力刺激，促使骨折得到塑形，正常負重?zé)o不適感時再去除外固定架，可減少甚至避免二次骨折的發(fā)生[8]。

任何一種技術(shù)都不是完美的，Ilizarov技術(shù)有其固有缺點，比如操作相對復(fù)雜、針道感染、神經(jīng)牽拉傷、鋼針斷裂等并發(fā)癥[9-10]。另外，外固定架較為臃腫，術(shù)后對日常生活有一定影響；金屬部件太多，對X線檢查效果可能有一定影響。