譚宇順，林明超，姚鏗，趙柏明，何子豪，葉建興

（江門市新會區(qū)中醫(yī)院 骨四科，廣東 江門 529100）

掌骨骨折是臨床常見的手部骨折類型，其發(fā)病率高達(dá)上肢骨折的8.8%。發(fā)病原因多為擠軋或外界暴力[1-2]。術(shù)式選擇對患手功能的恢復(fù)影響較大，如靈活性、穩(wěn)定性等，術(shù)中不僅要求骨折斷端能夠復(fù)位準(zhǔn)確及固定牢固，而且還需利于患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。傳統(tǒng)保守治療或簡單固定，患者難以進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，不僅影響手功能的恢復(fù)，而且還容易引起畸形、骨折愈合延遲等問題[3-4]。目前，臨床多采用克氏針固定與微型鋼板固定兩種手術(shù)方法治療，但克氏針固定不夠穩(wěn)定，且針尾對關(guān)節(jié)周圍皮膚刺激影響患者早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。微型鋼板固定，能夠?qū)⒐钦蹟喽斯潭ɡ喂?，促進(jìn)骨折愈合，利于患者進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練[5-6]。本研究對我院掌骨骨折患者分別進(jìn)行掌骨克氏針交叉式固定與微型鋼板固定手術(shù)治療，結(jié)果顯示微型鋼板固定有助于縮短掌骨骨折手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)主動屈曲功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文以我院2015年4月-2018年4月收治的70例掌骨骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（35例）和觀察組（35例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為掌骨骨折；患者溝通能力良好；患者知情同意并愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者；合并其他嚴(yán)重疾病者。對照組：男23例，女12例；年齡 23～54 歲，平均（33.4±2.5）歲；開放性損傷10例，閉合性損傷25例；掌骨頭骨折5例，掌骨頸骨折8例，掌骨干骨折17例，掌骨基底骨折5例。觀察組：男21例，女14例；年齡24～56歲，平均（34.2±2.8）歲；開放性骨折11例，閉合性骨折24例；掌骨頭骨折4例，掌骨頸骨折9例，掌骨干骨折18例，掌骨基底骨折4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組給予掌骨克氏針固定，觀察組給予微型鋼板固定。

掌骨克氏針固定方法：患者取仰臥位，給予指神經(jīng)阻滯麻醉；嚴(yán)格消毒后鋪巾，將患肢外展，在手提式X線機(jī)透視下采用閉合手法將骨折復(fù)位。掌骨頭骨折和掌骨頸骨折采用經(jīng)皮順行從指骨基底部伸肌腱兩側(cè)分別置入2枚直徑為0.8～1.2 mm的克氏針，掌骨干骨折和指骨基底部骨折采用逆行方法從指骨兩側(cè)的踝部分別置入2枚直徑為0.8～1.2 mm的克氏針；采用交叉方式固定；經(jīng)X線透視固定骨折斷端對位良好后，將針尾剪短并折彎，留于皮外。

微型鋼板固定方法：患者取仰臥位，給予指神經(jīng)阻滯麻醉；嚴(yán)格消毒后鋪巾，將患肢外展，開放性骨折徹底清創(chuàng)后，避開傷口選擇手術(shù)入路；閉合性骨折選擇經(jīng)掌骨背側(cè)作弧形切口，從指伸肌腱的橈側(cè)進(jìn)入，將伸肌腱牽拉至對側(cè)，充分暴露骨折處，將血凝塊及嵌入的軟組織清除，給予解剖復(fù)位，后予臨時(shí)固定，再使用微型鋼板固定。

1.3 觀察指標(biāo)

以兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手指主動屈曲度為觀察指標(biāo)。

并發(fā)癥包括：感染、炎癥、伸肌腱斷裂、骨折延遲愈合等。

手指主動屈曲度評估方法：采用手指總屈曲活動度（totalactiveflexionscale，TAFS）進(jìn)行評估；TAFS＞220°為優(yōu) ，180°＜TAFS＜220°為 良，TAFS＜180°為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（患者年齡、手術(shù)時(shí)間）等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間使用t檢驗(yàn)進(jìn)行對比；計(jì)數(shù)資料（患者性別、并發(fā)癥發(fā)生率等）以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對比；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組骨折愈合時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 愈合時(shí)間（d）觀察組 35 45.7±5.6 69.2±8.3對照組 35 44.8±6.4 83.4±9.7 t值 0.917 9.154 P值 0.093 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組（8.6%）與對照組（31.4%）相比并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.3 兩組手指屈曲度情況比較

術(shù)后12個(gè)月，觀察組（94.3%）主動屈曲度優(yōu)良率明顯高于對照組（71.4%）（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組手指屈曲度情況比較（n，%）

典型病例：患者1男，46歲，因車禍致左手疼痛、腫脹、活動受限4 h入院。查體：左掌腫脹明顯，壓痛，可見散在皮下瘀癍，可捫及骨擦音。X線示：左手第3、4掌骨骨折。入院完善相關(guān)檢查，擇期行左手第3、4掌骨骨折切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，術(shù)后12 d拆線，術(shù)后4個(gè)月骨痂愈合良好，手指活動良好(圖1-3)。

患者2男，29歲，因被硬物撞傷致右手疼痛、腫脹、活動受限2 h入院。查體：右掌皮膚完整，腫脹明顯，壓痛，可見散在皮下瘀癍，可捫及骨擦音。X線示：右手第5掌骨骨折。入院完善相關(guān)檢查，擇期行右手第5掌骨骨折切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，術(shù)后12 d拆線，術(shù)后3個(gè)月見骨痂愈合，手指活動稍受限（圖4-6）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 微型鋼板固定術(shù)后3 d

圖3 術(shù)后4個(gè)月

圖4 術(shù)前X線片

圖5 克氏針交叉固定術(shù)后3 d

圖6 術(shù)后3個(gè)月

3 討論

掌骨骨折通常伴有相鄰肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊等損傷，如果治療時(shí)固定不牢易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、粘連等，進(jìn)而影響手部功能的恢復(fù)[7-8]。臨床對掌骨骨折的治療原則為解剖復(fù)位、牢穩(wěn)固定，能夠進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。⑴克氏針是臨床治療掌骨骨折應(yīng)用較早的一種內(nèi)固定方法，尤其適用于非粉碎性掌骨的各個(gè)骨折部位，其能較好地固定骨折斷端，操作簡單，對組織損傷小，但無加壓作用，不能控制旋轉(zhuǎn)，且不利于患者術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，延誤了手指功能的恢復(fù)[9-10]。另外，掌骨上多附著有肌腱，且骨折為不穩(wěn)定性，使用克氏針固定有可能造成旋轉(zhuǎn)、松脫等，使骨折發(fā)生再次移位而出現(xiàn)畸形愈合[11-12]；⑵微型鋼板則是近年臨床上主要干預(yù)患者的術(shù)式[13]，它采用的是板釘系統(tǒng)，相對傳統(tǒng)的克氏針固定而言，具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性，且可對骨折斷端施壓，促進(jìn)骨折的快速愈合等特點(diǎn)[14-15]，適用于掌、指骨干等部位的橫行或斜行骨折，復(fù)位相對更加準(zhǔn)確，固定也更加牢靠，且有利于手指進(jìn)行早期活動，進(jìn)而幫助手部功能的盡快恢復(fù)。所使用的微型鋼板材料主要為鈦合金，不易被腐蝕，相容性較好，排異反應(yīng)低；且鋼板輕巧，厚度僅1.0 mm左右，占用空間小，具有不同的型號，如T型、L型等，可針對患者骨折類型靈活選擇[16-17]；生物力學(xué)方面，其更能對抗扭轉(zhuǎn)、彎曲，硬度也優(yōu)于克氏針等其他內(nèi)固定材料，更有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行手部功能訓(xùn)練。手術(shù)實(shí)施過程中，微型鋼板固定多選擇掌骨骨折背側(cè)切口入路，過程較為簡單，且醫(yī)師能夠在直視狀態(tài)下進(jìn)行固定，并對其存在的肌腱損傷及時(shí)進(jìn)行治療；⑶需要注意，在此類手術(shù)過程中，醫(yī)師應(yīng)注意靈活根據(jù)掌指骨的解剖結(jié)構(gòu)，將鋼板橫臂及縱臂進(jìn)行適當(dāng)塑形，從而增加板骨接觸面積。并提前計(jì)劃好鉆孔的位置和方向，避免反復(fù)鉆孔等操作，影響內(nèi)固定強(qiáng)度；且鉆孔時(shí)需維持組織鉗或持骨鉗對骨折端復(fù)位的有效固定，還必須警惕強(qiáng)行置入螺釘導(dǎo)致的孔道壁微骨折，甚至孔道周圍骨質(zhì)劈裂的風(fēng)險(xiǎn)；所有內(nèi)固定操作時(shí)，應(yīng)盡量做到一次成功。

本研究對我院掌骨骨折患者分別進(jìn)行了交叉式克氏針內(nèi)固定與微型鋼板固定，結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組，提示微型鋼板固定較克氏針固定可促進(jìn)骨折愈合，這可能是因?yàn)槲⑿弯摪迥軌蚋€(wěn)定地將骨折斷端固定，并對其具有一定的施壓作用，促進(jìn)了骨折部位的穩(wěn)定接觸，從而有利于骨折的愈合。張睿等[1]報(bào)道，微型鋼板有助于促進(jìn)骨折的愈合，與本研究報(bào)道結(jié)果趨勢相似，但數(shù)據(jù)存在一定差異，推測可能與病例選擇、醫(yī)生手術(shù)熟練程度不同等有關(guān)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示微型鋼板可減少并發(fā)癥的發(fā)生，原因可能與微型鋼板較強(qiáng)的固定作用及其對骨折斷端的加壓功能，能防止骨折的再次脫位，且組織相容性好，無明顯排異反應(yīng)有關(guān)。觀察組手部功能恢復(fù)明顯好于對照組，提示微型鋼板治療方法可明顯促進(jìn)患手功能的恢復(fù)，這又與微型鋼板能將骨折的斷端牢穩(wěn)固定，使患者能夠早期進(jìn)行功能訓(xùn)練關(guān)系密切。而克氏針固定相對不夠穩(wěn)定，患者進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間較晚，延誤了手功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。

綜上所述，本研究通過對掌骨骨折克氏針固定與微型鋼板固定治療方案進(jìn)行對比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微型鋼板固定更有助于縮短掌骨骨折手術(shù)時(shí)間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者主動屈曲功能的恢復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。然而，本研究由于病例數(shù)量較少，研究人力資源等限制，難免存在一定的不足。研究小組將結(jié)合最新的文獻(xiàn)報(bào)道、會議交流等，持續(xù)關(guān)注相關(guān)研究，并展開進(jìn)一步深入的研究及探討，為掌骨骨折的治療提供更多可靠依據(jù)。