邱輝，李冠軍，伍美藝，謝健良，徐亞非

（南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 528244）

手指軟組織缺損傷多為復(fù)雜損傷，皮膚缺損的同時(shí)常伴有骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)損傷甚至缺損，游離皮瓣移植可以在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)對(duì)合并損傷進(jìn)行精準(zhǔn)的修復(fù)，是目前的首選方法[1]。2016年6月-2018年8月，我科收治33例手指軟組織缺損患者，分別行尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣、前臂游離靜脈皮瓣修復(fù)。本文通過對(duì)兩種微型游離皮瓣的比較，探討其各自特點(diǎn)和差別，以期為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男24例，女9例；年齡18～55歲，平均34歲。損傷原因：機(jī)器軋?jiān)覀?8例，熱壓傷3例，削切傷2例。損傷部位：右手23例，左手10例，其中拇指5例，示指11例，中指8例，環(huán)指6例，小指3例。5例伴有指骨骨折或骨缺損，8例伴指動(dòng)脈、神經(jīng)斷裂或缺損，10例伴肌腱斷裂或缺損。皮膚缺損面積：2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.5 cm。25 例行Ⅰ期急診皮瓣修復(fù)術(shù)；3例熱壓傷、5例傷口污染嚴(yán)重患者急診清創(chuàng)后行負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD），傷口穩(wěn)定后Ⅱ期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及創(chuàng)面準(zhǔn)備

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂使用充氣式止血帶。術(shù)區(qū)常規(guī)刷洗、消毒、鋪巾。徹底清創(chuàng)后處理合并傷，指骨骨折予克氏針或小鋼板復(fù)位固定；血管、神經(jīng)、肌腱斷裂予Ⅰ期修復(fù)。于創(chuàng)面游離出可供吻合的動(dòng)脈1條、靜脈1～2條。

1.2.2 皮瓣切取、移植

前臂游離靜脈皮瓣：根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，在同側(cè)前臂屈側(cè)選擇有兩條相對(duì)平行的靜脈部位設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面放大0.3～0.5 cm。切開皮膚四周，游離出兩端靜脈干，在深筋膜淺層掀起皮瓣，注意保護(hù)穿過皮瓣的皮神經(jīng)，有肌腱缺損的可切取掌長(zhǎng)肌腱移植。皮瓣切取后在顯微鏡下清除大部分脂肪，兩條靜脈之間縱向切開，深度達(dá)真皮下血管網(wǎng)全層（“開溝式”改良）。皮瓣改良后順行放置于創(chuàng)面，一條靜脈作為動(dòng)脈通道吻合于受區(qū)動(dòng)脈，如合并血管缺損可將動(dòng)脈通道遠(yuǎn)端與創(chuàng)面遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合，進(jìn)行血管橋接。另一條靜脈作為靜脈通道順靜脈回流方向與受區(qū)靜脈吻合，遠(yuǎn)端結(jié)扎。如合并肌腱缺損可攜帶掌長(zhǎng)肌腱進(jìn)行移植。皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)接合。皮瓣供區(qū)直接縫合。⑴血管缺損時(shí)動(dòng)脈通道遠(yuǎn)端與創(chuàng)面遠(yuǎn)端血管斷端吻合，橋接恢復(fù)指體遠(yuǎn)端血運(yùn)；⑵神經(jīng)缺損時(shí)皮瓣內(nèi)神經(jīng)遠(yuǎn)端與創(chuàng)面遠(yuǎn)端神經(jīng)斷端接合，近端與創(chuàng)面近端神經(jīng)斷端接合；⑶肌腱缺損病例皮瓣需攜帶掌長(zhǎng)肌腱進(jìn)行移植，因肌腱并非游離切取，能從皮瓣中獲得血運(yùn)，所以移植的肌腱愈合好，少有壞死，尤其是長(zhǎng)節(jié)段肌腱移植時(shí)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣：術(shù)前使用超聲多普勒在豌豆骨近端4.0 cm左右探測(cè)出尺動(dòng)脈腕上支并標(biāo)記。以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為皮瓣軸線。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面放大0.3～0.5 cm。沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣前緣，切口深度至深筋膜下，向尺側(cè)游離皮膚，將尺側(cè)腕屈肌腱向橈側(cè)牽拉，探查尺動(dòng)脈腕上支穿出點(diǎn)及走向。適當(dāng)調(diào)整皮瓣，使皮瓣下緣盡量靠近上行支入皮點(diǎn)并使上行支位于皮瓣中心軸。切開皮瓣近端找到1～2條皮下靜脈及皮神經(jīng)。如創(chuàng)面有骨缺損可攜帶尺骨瓣進(jìn)行移植，切開皮瓣后側(cè)直至皮瓣完全游離，在尺動(dòng)脈腕上支靠近主干處切斷血管蒂，皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，腕上支與指動(dòng)脈吻合，皮瓣靜脈與指背靜脈吻合，皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)接合，皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢石膏外固定，保暖，觀察皮瓣血運(yùn)。常規(guī)防感染、防血管痙攣及栓塞、止痛、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)手術(shù)探查。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中記錄缺損面積、皮瓣大小、手術(shù)時(shí)間（消毒時(shí)開始計(jì)算時(shí)間）；術(shù)后觀察記錄皮瓣血運(yùn)、并發(fā)癥；隨訪觀察皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺功能、二次手術(shù)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料以百分率表示；組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種皮瓣的比較

尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣與靜脈皮瓣修復(fù)的軟組織缺損面積分別為（7.5±2.1）cm2和（9.6±1.8）cm2，靜脈皮瓣所修復(fù)的軟組織缺損面積稍大于尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣與靜脈皮瓣的切取面積分別為（8.5±2.1）cm2和（8.3±2.0）cm2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣和靜脈皮瓣的手術(shù)時(shí)間分別為（2.8±0.6）h 和（2.5±0.5）h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。靜脈皮瓣有2例術(shù)后出現(xiàn)水皰，未做特殊處理，5～7 d水皰自行消退。兩組皮瓣均無感染、壞死情況發(fā)生，皮瓣壞死率經(jīng)過χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，無色素沉著，1例由于臃腫影響外觀Ⅱ期行皮瓣整形術(shù)，末次隨訪兩點(diǎn)辨別覺為12～16 mm，平均14 mm。靜脈皮瓣質(zhì)地稍硬，彈性可，有3例皮色略深于周圍皮膚，末次隨訪兩點(diǎn)辨別覺為14～18 mm，平均16 mm。皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺功能、二次手術(shù)率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

典型病例：患者1女，48歲。左示指中節(jié)軟組織缺損并尺側(cè)指固有神經(jīng)及動(dòng)脈缺損，采用前臂游離靜脈皮瓣修復(fù)（圖1-7）。

患者2 男，45歲。右示指中節(jié)背側(cè)軟組織缺損，采用游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)（圖8-13）。

圖1 術(shù)前軟組織缺損

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)及切取

圖3 顯微鏡下

圖4,5 皮瓣術(shù)后即刻

圖6,7 術(shù)后1個(gè)月外觀及功能良好

圖8 術(shù)前軟組織缺損

圖9 皮瓣設(shè)計(jì)及切取

圖10 皮瓣放置于創(chuàng)面

圖11 皮瓣術(shù)后即刻

圖12,13 術(shù)后1個(gè)月外觀及功能良好

3 討論

微型皮瓣的定義：微型皮瓣切取面積通常在1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×5.0 cm 或小于 15.0 cm2，其特點(diǎn)是皮瓣小、血管蒂管徑小、修復(fù)的創(chuàng)面小[2]。

手指皮膚缺損大多是由于機(jī)械沖軋所致，屬于局部高能量損傷。造成皮膚缺損的同時(shí)常伴有骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)的損傷甚至缺損。由于手指解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，即使皮膚缺損較小也很難直接縫合或植皮，往往需要皮瓣修復(fù)[3]。臨床上常采用局部皮瓣、指動(dòng)脈帶蒂島狀皮瓣、帶蒂筋膜皮瓣、足趾復(fù)合組織游離移植等方法，各術(shù)式都有其優(yōu)缺點(diǎn)[4]，基本能滿足創(chuàng)面修復(fù)的需求。隨著患者認(rèn)知和要求的提高，手指軟組織缺損的修復(fù)不僅僅滿足于創(chuàng)面的閉合，而是盡量保留患指長(zhǎng)度、盡可能的美觀、最大限度地恢復(fù)手指功能，同時(shí)要求供區(qū)損傷小[5]。微型游離皮瓣在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)可以對(duì)合并損傷進(jìn)行更好的修復(fù)，因此越來越受到青睞。我們選擇的這兩種微型游離皮瓣均達(dá)到了良好的修復(fù)效果，兩者之間既有一些共性的優(yōu)勢(shì)，也有其個(gè)性的優(yōu)勢(shì)和不足。

兩種皮瓣的共性優(yōu)勢(shì)：⑴皮瓣薄、質(zhì)量好：修復(fù)手指的皮瓣如過于臃腫不但會(huì)影響外觀，也會(huì)影響患指功能，Ⅱ期行皮瓣修薄整形會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣和前臂游離靜脈皮瓣都是相對(duì)較薄的皮瓣且皮瓣質(zhì)地良好。前臂游離靜脈皮瓣切取后在顯微鏡下清除大部分脂肪，可制成超薄皮瓣；⑵損傷?。簝煞N皮瓣均不犧牲主干血管，供區(qū)無明顯功能障礙，且供區(qū)大多能直接閉合；⑶重建感覺功能：手部皮瓣的感覺功能重建意義非常重大，尤其是指腹部位。良好的感覺可以使患者對(duì)接觸的物體有更好的感知，保護(hù)患指遠(yuǎn)離冷熱傷害，同時(shí)抓、捏、握等動(dòng)作能力明顯提高。尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣內(nèi)的感覺神經(jīng)為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支，分布比較恒定。前臂中段屈側(cè)有大量的前臂皮神經(jīng)分布，一般較大靜脈周圍都有皮神經(jīng)伴隨，因此前臂游離靜脈皮瓣大部分能找到可供接合的皮神經(jīng)；⑷經(jīng)濟(jì)、便利：供受區(qū)在同一肢體，麻醉、消毒可一次完成。與鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣相比無需長(zhǎng)時(shí)間固定關(guān)節(jié)和二次斷蒂手術(shù)，可以明顯縮短病程、提高就醫(yī)體驗(yàn)。

個(gè)性優(yōu)勢(shì)：修復(fù)皮膚缺損合并骨缺損的創(chuàng)面，傳統(tǒng)方法是自體髂骨游離移植+皮瓣修復(fù)，而尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣可制成帶尺骨復(fù)合皮瓣，一個(gè)切口同時(shí)完成皮瓣及骨的切取，因骨瓣帶有血運(yùn)，骨折愈合快、愈合率高，尺骨與指骨解剖結(jié)構(gòu)較相似，修復(fù)效果好，因此各方面都優(yōu)于傳統(tǒng)方法[6]；尺動(dòng)脈腕上支皮瓣還可利用其上行支和下行支設(shè)計(jì)成雙葉皮瓣同期修復(fù)兩處缺損[7]。前臂游離靜脈皮瓣可攜帶掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)合并肌腱缺損的創(chuàng)面，同樣因肌腱帶有血運(yùn)，術(shù)后移植肌腱壞死率低；前臂游離靜脈皮瓣還可以進(jìn)行血管橋接，恢復(fù)指體遠(yuǎn)端血運(yùn)，對(duì)修復(fù)合并血管缺損的創(chuàng)面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[8]。

各自不足：尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣血管蒂較短，血管管徑細(xì)小，對(duì)血管吻合技術(shù)要求相對(duì)較高，有時(shí)因穿支過于細(xì)小不得不犧牲部分尺動(dòng)脈主干，增加損傷；此外，供區(qū)位于前臂遠(yuǎn)端，皮瓣切取面積有限，切取過大時(shí)供區(qū)無法閉合。前臂游離靜脈皮瓣經(jīng)“開溝”改良后皮瓣生存率及皮瓣質(zhì)量明顯改善[9]，但畢竟為非生理性皮瓣，術(shù)后部分皮瓣難以避免出現(xiàn)腫脹、水皰，且切取過大時(shí)皮瓣邊緣易出現(xiàn)部分壞死，皮瓣存活中后期仍會(huì)出現(xiàn)皮瓣質(zhì)地偏硬、色素沉著問題。

綜上所述，本文選擇的兩種微型游離皮瓣都是修復(fù)手指軟組織缺損的理想皮瓣。若軟組織缺損合并骨缺損或鄰近部位有兩處缺損需兩個(gè)皮瓣游離移植時(shí)首選尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣；若有合并肌腱、血管缺損時(shí)優(yōu)先考慮前臂游離靜脈皮瓣?？傊鶕?jù)創(chuàng)面具體情況、術(shù)者對(duì)各皮瓣的擅長(zhǎng)程度等多方面因素，選擇合適的皮瓣才能達(dá)到最優(yōu)效果。