王光楠，陳艷，魏永興，金敬一

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第968醫(yī)院 骨二科，遼寧 錦州 121001）

隨著微血管吻合技術(shù)的不斷進(jìn)步，斷指再植的適應(yīng)證也隨之逐漸擴(kuò)大。Pho(1979年)、程國良(1982年)、高偉陽[1-3]采用血管神經(jīng)肌腱移植法再植拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷成功后，對以前被認(rèn)定為斷指再植禁忌證的，即帶有瘀癍的擠軋旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指，除了指體損傷情況嚴(yán)重、神經(jīng)血管毀損無法修復(fù)的，目前我們認(rèn)為也應(yīng)作為適應(yīng)證，均應(yīng)進(jìn)行斷指再植術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月-2019年4月，收治的帶有瘀斑的擠軋旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指24例，男19例，女6例，，年齡16～42歲，平均35.4歲。手指離斷至恢復(fù)通血時(shí)間平均4.5 h。斷指損傷情況：掌指關(guān)節(jié)水平平面離斷6指，指間關(guān)節(jié)（遠(yuǎn)、近側(cè)）水平平面離斷21指，指骨水平平面離斷9指。所有斷指屈側(cè)軟組織均出現(xiàn)青紫色瘀癍或甲下瘀血，所有斷指顯微鏡下探查血管顯示紅線癥。

1.2 手術(shù)方法

清創(chuàng)要嚴(yán)格，徹底清除損毀嚴(yán)重或挫滅和污染的軟組織。對撕脫出的長段肌腱，給予斷端適度清創(chuàng)后，暫予保留(特別強(qiáng)調(diào)要切除肌腱撕脫連帶的肌腹組織)。

斷指再植組織修復(fù)次序：依次進(jìn)行指骨或關(guān)節(jié)的復(fù)位及固定；改良Kessler法縫合指屈、伸肌腱[4]，而后進(jìn)行鏡下分離顯露血管神經(jīng)束，并再次進(jìn)行顯微清創(chuàng)，鏡下修復(fù)指固有神經(jīng)；對于血管神經(jīng)束抽脫缺損時(shí)，向遠(yuǎn)近端分離解剖，剪除捻挫損傷血管，直至正常為止。

血管缺損解決的方法[5-7]：⑴自體小靜脈移植橋接修復(fù)：取自體腕屈側(cè)或足、內(nèi)踝下方皮下小靜脈；⑵同指近側(cè)動(dòng)脈移植：患指對側(cè)近端指固有動(dòng)脈；⑶掌、指固有動(dòng)脈全段移位：相鄰健指指固有動(dòng)脈、掌動(dòng)脈在顯微鏡下解剖、游離、吻合，橋接修復(fù)重建斷指血供。

神經(jīng)缺損修復(fù)：通常采取前臂遠(yuǎn)端屈側(cè)皮下皮神經(jīng)做移植，或取斷指遠(yuǎn)近端指神經(jīng)橋接，以每例斷指接合一側(cè)指神經(jīng)為最低限度。

重建斷指血供后，軟組織缺損分別采?、衿谄ぐ闧8]（手指島狀皮瓣、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、腹部帶蒂皮瓣）、植皮或Ⅱ期植皮修復(fù)等不同手術(shù)方法。

1.3 納入及排除再植術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)

⑴根據(jù)離斷平面骨質(zhì)粉碎情況，骨質(zhì)不能過于粉碎或缺失過多，即不能單純以皮膚及血管條件進(jìn)行過分短縮，影響預(yù)后傷手美觀、功能；⑵離斷指體嚴(yán)重毀損傷及血管神經(jīng)從遠(yuǎn)端長段抽出；⑶術(shù)前預(yù)判評估患者及家屬的承受能力，對心理不能承受再植失敗打擊的謹(jǐn)慎考慮；⑷全身狀態(tài)不能耐受再植手術(shù)及術(shù)后治療。

2 結(jié)果

本組24例36指中33指成活；8指術(shù)后1～3 d出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過及時(shí)處理后，5指成活，3指壞死，成活率91.6%。術(shù)后隨訪2～18個(gè)月，外觀及功能恢復(fù)均較滿意（圖1-6）。

3 討論

3.1 帶有瘀癍的擠軋旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指的損傷特點(diǎn)

本組均為手指被卷入高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器皮帶、滾輪中，或被重物壓砸、擠壓后瞬間，患者受驚嚇，本能反應(yīng)猛往回抽手，造成手指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，且在旋轉(zhuǎn)及撕脫兩種暴力的作用下，指靜脈管壁較薄，極易破裂形成瘀癍。而肌腱韌性最強(qiáng)，容易形成肌腹移行部位抽出性斷裂，指神經(jīng)纖維具有一定抗拉力，故抽出較長，且斷端不齊，指動(dòng)脈常會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)膜與肌膜的剝脫，動(dòng)脈血管損傷更為復(fù)雜。此類手術(shù)難度大，再植術(shù)后壞死風(fēng)險(xiǎn)高。但隨著顯微外科技術(shù)及相關(guān)器械的發(fā)展，通過血管、神經(jīng)、肌腱移植或轉(zhuǎn)位等方法[9-11]，將以往認(rèn)定不具備再植條件的斷指再植成活，拓寬了斷指再植的適應(yīng)證。

圖1 壓砸撕脫傷致三指離斷

圖2 術(shù)后隨訪

圖3 示指撕脫性離斷傷

圖4 術(shù)后隨訪

圖5 拇指撕脫性離斷傷

圖6 術(shù)后隨訪

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

良好的血管吻合技術(shù)是確保吻合后血管高通暢率的關(guān)鍵，但以下幾點(diǎn)操作中的細(xì)節(jié)也不容忽視：⑴血管清創(chuàng)后正常的血管邊緣清晰可見，無毛邊，內(nèi)膜光滑，沖洗無絮狀物；⑵吻合后張力適中，過長血管迂曲、成角，易形成渦流，發(fā)生血栓；過短、張力大，吻合口徑變小，易發(fā)生血管痙攣；⑶吻合血管時(shí)，確保血管不扭轉(zhuǎn)，且縫合定點(diǎn)準(zhǔn)確，邊距適中；⑷清除血管外2 mm左右與周圍連接的結(jié)締組織。若血管外膜清除過少，縫合時(shí)易將血管外組織帶入管腔，導(dǎo)致血栓形成，外膜清除過多，易激惹血管嚴(yán)重，可發(fā)生頑固性血管痙攣[12]；⑸由于損傷因素導(dǎo)致斷指損傷嚴(yán)重，所有斷指顯微鏡下探查血管顯示紅線癥，術(shù)后軟組織腫脹和炎性反應(yīng)刺激，也是出現(xiàn)血管危象的主要因素之一，建議術(shù)中通血后立即應(yīng)用罌粟堿注射液，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用“三抗”治療以及抬高傷肢，盡可能避免血管危象情況出現(xiàn)[13]。

3.3 術(shù)后觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象

術(shù)后觀察及處置關(guān)鍵事項(xiàng)：由于特殊性損傷的因素，導(dǎo)致斷指指體腫脹瘀癍、指甲瘀血青紫，使甲床充盈試驗(yàn)觀察指標(biāo)受到影響，此情況在血管通暢供血2 d即可減輕或消失。嚴(yán)密觀察斷指血運(yùn)，主要觀測再植指體的皮膚和甲床顏色有無變化或差異，或測試局部毛細(xì)血管充血反應(yīng)，這種方法已不能準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象。在有阻性充血或局部組織內(nèi)有瘀血情況存在時(shí)，局部皮膚顏色或毛細(xì)血管反應(yīng)有假象發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致主觀誤判，延誤處置，再植失敗。指端側(cè)切出血測試是直觀反映血運(yùn)情況的金標(biāo)準(zhǔn)，即在再植指末節(jié)吻合動(dòng)脈血管的對側(cè)方以尖刀做一切口，可以切口出血顏色及速度判斷瞬時(shí)斷指血供情況[14]。

3.4 功能訓(xùn)練對術(shù)后康復(fù)必不可少

由于人們對手部美學(xué)與功能的認(rèn)知和要求進(jìn)一步提高，斷指再植成活已不是治療終結(jié)目的，趨于正常的功能與美觀的外形已成為最終痊愈的判斷。斷指再植術(shù)后，系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練十分重要，但最大程度地發(fā)揮患者的主觀積極性，是恢復(fù)再植手指良好功能的重要因素。本組采用了田萬成等[15]提出的術(shù)中術(shù)后一體化系列功能康復(fù)措施。具體方法：再植術(shù)后2周傷指開始主動(dòng)輕微屈伸手指訓(xùn)練，待骨與關(guān)節(jié)愈合后拔出固定克氏針，進(jìn)行手指主被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，并輔以康復(fù)支具及理療以減輕局部腫脹及關(guān)節(jié)攣縮[16]，促進(jìn)再植手指的功能恢復(fù)。經(jīng)過上述功能康復(fù)措施后，本組有3例4指出現(xiàn)指屈肌腱粘連，占11.1%，選擇于再植術(shù)后3～5個(gè)月行指屈肌腱松解術(shù)，術(shù)后即開始主動(dòng)屈指功能訓(xùn)練，最終屈指功能恢復(fù)滿意。