陸廣旭，李通，黃茂州，楊澤宇，李園鑫，王文良，賈嵐嵐

（天津市武警特色醫(yī)學中心 訓練運動醫(yī)學科，天津 300162）

在手外傷領(lǐng)域中，指屈肌腱損傷較為常見，目前治療的趨勢是多股核心縫合，隨后早期功能訓練[1]。為確保早期活動后無二次斷裂，修復肌腱的抗拉伸強度至關(guān)重要[2-4]。常用的多股縫合方法可以歸納為以下幾類：2 鏈修復：Kessler[5]和 Tsuge 縫合法[6]；4鏈修復：4鏈十字[7]和 4鏈 Kessler[5]縫合法（圖1，2）；6 鏈修復：唐氏[8]、Savage[9]和 Lim-Tsai 縫合法[10]；8鏈修復：8鏈Kessler縫合法[11]。目前使用最多的是4鏈和6鏈修復技術(shù)[12]。

雖然修復肌腱的抗拉伸強度與縫線的股數(shù)成正比[13-15]，6鏈修復的抗拉伸強度明顯大于4鏈修復，但因其操作復雜延長手術(shù)時間，在實際工作中并沒有被廣泛運用[16]。本研究對4鏈十字與4鏈Kessler縫合法修復指屈肌腱進行比較分析，評估兩者對術(shù)后肌腱功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2019年6月我科收治的指屈肌腱斷裂患者68例107指，其中男43例，女25例；年齡16～68歲，平均39.5歲。所有病例均為新鮮損傷，急診入院。將68例隨機分為對照組34例和觀察組34例，兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組基本資料比較（±s,n）

表1 兩組基本資料比較（±s,n）

組別 n 年齡（歲） 性別 受傷手指分布男 女 示指 中指 環(huán)指 小指對照組 34 31±17.1 21 13 21 17 8 5觀察組 34 28±15.6 22 12 22 21 6 7 P值 0.45 0.78 0.85

具有以下情況應排除在外：⑴手指屈肌腱Ⅴ區(qū)、Ⅵ、Ⅶ區(qū)損傷；⑵中途變更治療方案或退出治療；⑶并發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷；⑷并發(fā)同側(cè)手或前臂骨折；⑸嚴重皮膚缺損、擠壓傷；⑹合并有嚴重認知障礙；⑺失去隨訪。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在傷后4～8 h內(nèi)進行手術(shù)，成人手術(shù)在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，兒童及焦慮躁動者選擇全身麻醉。所有手術(shù)均由同一人完成，縫合線為“強生”3/0或4/0無創(chuàng)線?？p合過程中均按照以下原則進行[17]：⑴術(shù)中避免過度損傷肌腱；⑵縫合線盡量靠近掌側(cè)；⑶最小化肌腱縫合間隙；⑷控制縫合端體積，避免過大；⑸盡量保留A2滑車，適當松解其余滑車，如影響手術(shù)可部分切斷A2滑車。

圖1 4鏈十字縫合法示意圖

圖2 4鏈Kessler縫合法示意圖

1.3 康復訓練

術(shù)后按照EAM康復指南行早期主動功能訓練[18-19]。前臂遠端到指尖的短石膏將腕關(guān)節(jié)固定于屈曲20°位，指間關(guān)節(jié)完全伸直，掌指關(guān)節(jié)屈曲80°位，以減輕修復后肌腱的張力，叮囑患者抬高患肢減輕水腫，術(shù)后肌腱水腫會增加肌腱卡壓的風險，如果腫脹明顯，則推遲到術(shù)后第5天進行康復訓練。

手術(shù)24 h后開始輕微的被動訓練，從手指被動屈曲開始，按照掌指關(guān)節(jié)-遠端指間關(guān)節(jié)-近端指間關(guān)節(jié)-復合屈曲的順序進行，隨后伸直至石膏約束位置。這些訓練完成后，逐步進行主動屈曲訓練，屈曲程度最初達到可以握住另一只手，以后每周減少1個手指寬度。在第1周結(jié)束時，患者需要完成被動屈曲、伸直手指各關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)主動屈曲30°；2周后去除縫線，對瘢痕處進行按摩；5周后根據(jù)情況去除石膏，如果出現(xiàn)肌腱卡壓6周后拆除石膏；此后加強訓練12周恢復手指正常功能。在康復訓練同時予以推拿、理療、靜脈輸入止疼消腫的對癥治療。術(shù)后2.5～6周內(nèi)行早期的主動功能訓練時，避免完全主動屈曲，避免在開始主動屈指練習前進行完全被動伸展和屈曲手指[20]。

1.4 評估方法

術(shù)后第6周及第12周對患者總主動活動度（TAM）和功能獨立性評分（FIM）進行測定。TAM評定標準[21]：活動范圍正常為優(yōu)；患側(cè)TAM＞健側(cè)的75%為良；患側(cè)TAM≥健側(cè)的50%為可；患側(cè)TAM＜健側(cè)的50%為差。FIM評分客觀反映了患者日常生活及活動能力，根據(jù)手功能的特點，選擇進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿褲子、自理能力共6項評定標準，最高分為42分，最低分為6分[22-23]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后TAM比較

術(shù)后6周：對照組TAM評分優(yōu)22指，良18指，可11指，差0指，優(yōu)良率為78%；觀察組 TAM評分優(yōu)35指，良15指，可6指，差0指，優(yōu)良率為89.3%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組（P=0.03）；術(shù)后12周對照組TAM評分優(yōu)34指，良10指，可7指，差0指，優(yōu)良率為86.3%；觀察組 TAM評分優(yōu)45指，良6指，可5指，差0指，優(yōu)良率為91.1%，觀察組與對照組優(yōu)良率無顯著性差異（P=0.12，表2）。

表2 兩組術(shù)后TAM評分比較（指）

2.2 兩組術(shù)后FIM比較

術(shù)后6周：觀察組FIM評分為（28.9±5.3）分，對照組FIM評分為（24.1±4.7）分，兩組FIM評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0002）；術(shù)后12周觀察組FIM評分（26.5±4.1）分，對照組FIM評分為（34.3±5.2）分，兩組FIM評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03，表 3）。

表3 兩組術(shù)后FIM評分比較（±s）

表3 兩組術(shù)后FIM評分比較（±s）

組別 n 術(shù)后第6周 術(shù)后第12周觀察組 34 28.9±5.3 26.5±4.1對照組 34 24.1±4.7 34.3±5.2 t值 3.95 1.94 P值 0.0002 0.03

3 討論

傳統(tǒng)手指屈肌腱損傷修復術(shù)后為避免屈肌腱再次斷裂，通常使用石膏或夾板將腕關(guān)節(jié)固定于屈曲位，6周后去除固定裝置再進行功能康復訓練。長時間的固定易導致肌腱粘連，患者手指屈伸功能很難恢復到理想狀態(tài)。隨著近幾十年對肌腱損傷修復的研究，越來越多的人認為術(shù)后早期活動可以減少肌腱粘連的發(fā)生，增加肌腱愈合強度[16，24]，進而促進手指功能恢復。多股核心縫合，早期功能訓練已成為屈肌腱斷裂治療的共識。

Urbaniak等[25]描述了肌腱在主動運動過程中所受的力，并得出結(jié)論，有輕微阻力的主動屈曲可導致高達10 N的張力，在中等阻力下可增加至17 N，在用力握拳時，最多可產(chǎn)生70 N的張力。Savage[9]認為，指屈肌腱修復后承受的理想強度為73.5～95.0N。2鏈核心修復技術(shù)不是理想的，因為它們的抗拉伸強度要小得多；8鏈修復技術(shù)雖然抗拉伸強度大，但其使得修復區(qū)體積龐大，肌腱在腱鞘內(nèi)活動容易卡壓。Barrie等[15]認為4鏈修復具有足夠的初始極限抗拉強度66～70 N，可承受早期主動運動產(chǎn)生的張力。

Zlem[26]和Barrie等[15]的動物實驗表明，修復肌腱的抗拉伸強度取決于核心縫線的數(shù)量、縫合的形狀和縫合線材料的類型，相對于4鏈Kessler縫合，4鏈十字縫合可提供更強大的抗拉伸強度，且抗2 mm、3 mm、4 mm間隙阻力明顯優(yōu)于4鏈Kessler縫合，肌腱斷端間隙的形成被認為是肌腱粘連形成的主要因素[27]。目前尚無臨床研究，與4鏈縫合法在術(shù)后肌腱功能恢復方面進行比較。

本研究為回顧性研究，比較了使用4鏈十字與4鏈Kessler縫合法對術(shù)后指屈肌腱功能恢復的影響，采用TAM和FIM做為評定肌腱功能的指標。術(shù)后6周、12周隨訪結(jié)果顯示，觀察組的TAM和FIM評分明顯優(yōu)于對照組。使用4鏈十字縫合更為牢固，患指功能可以恢復到更理想的水平。

我們的研究尚存在一些局限性，隨訪時間較短只進行到了術(shù)后12周，同時在隨訪的過程中我們發(fā)現(xiàn)吸煙患者的肌腱恢復情況明顯差于不吸煙的患者，分析可能與尼古丁收縮血管、影響肌腱血液循環(huán)有關(guān)。今后的研究可以進一步延長隨訪時間和控制吸煙群在觀察組和對照組的比例，進一步對比研究兩種縫合方式對術(shù)后功能恢復的影響。

綜上，手指屈肌腱損傷后，采用4鏈十字縫合優(yōu)于4鏈Kessler縫合，患者手指功能可以恢復到更加理想的水平。