劉健秋，陳學(xué)袖，郭文杰，吳偉熾，劉曉春

（1.廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317；2.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317）

橈骨小頭是肘關(guān)節(jié)的重要構(gòu)成部分，其近側(cè)凹陷部分與肱骨小頭組成了肱橈關(guān)節(jié)，尺側(cè)凹陷的關(guān)節(jié)面和尺骨構(gòu)成了上尺橈關(guān)節(jié)，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以及保證前臂正常旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。橈骨小頭骨折占成人肘部骨折的1/3，是最常見的肘部骨折，且常常合并骨周圍韌帶及軟骨的損傷[1]，因其為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果不能獲得良好的修復(fù)，往往會(huì)影響患者的關(guān)節(jié)功能及日常生活。目前針對MasonⅡ型以上的橈骨小頭骨折，首選手術(shù)治療已成為廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的共識(shí)，其手術(shù)方式目前主要有切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）、橈骨小頭切除術(shù)以及橈骨小頭置換術(shù)[2]。2015年1月-2019年6月，我科共收治12例橈骨小頭骨折患者，所有病例均行切開復(fù)位、可埋頭空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例；年齡12～56歲，平均37.8歲；右側(cè)7例，左側(cè)5例。本組骨折病例按照Mason分型[3]：MasonⅡ型骨折8例，MasonⅢ型骨折4例；開放性骨折2例，閉合性骨折10例，其中合并有全身其他部位骨折2例。本組所有病例均攝有標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及肘關(guān)節(jié)CT+三維重建。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲旋前。取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，自肱骨外上髁，沿指伸肌群后緣向遠(yuǎn)端延長至尺骨上端外緣，經(jīng)肘后肌與尺側(cè)腕伸肌之間鈍性分離，確認(rèn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶損傷情況，做一長約3 cm小切口切開環(huán)狀韌帶和關(guān)節(jié)囊，完整顯露骨折端，徹底清除肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫以及微小的骨折塊，進(jìn)一步明確骨折情況，暴露橈骨小頭頸部與肱骨外髁。復(fù)位橈骨小頭骨折后用克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視下證實(shí)骨折對位對線良好后用可埋頭空心加壓螺釘固定，螺釘可不置于安全區(qū)，但不能穿過對側(cè)皮質(zhì)，螺釘頭埋入軟骨下。對周圍劈裂和中間塌陷的骨折，先撬撥整復(fù)塌陷骨折片后將肱骨外上髁處松質(zhì)骨植入缺損部位，復(fù)位劈裂的骨折片后用可埋頭空心加壓螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢予石膏托外固定，所有病例術(shù)后均予預(yù)防性使用抗生素24 h，無感染出現(xiàn)的開放性骨折使用抗生素不超過48 h，術(shù)后常規(guī)予止痛、消腫、改善循環(huán)等對癥治療。術(shù)后第2天即可幫助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的功能鍛練；術(shù)后第3天選擇性去除石膏托外固定，肘關(guān)節(jié)行漸進(jìn)性被動(dòng)為主、主動(dòng)為輔的屈伸運(yùn)動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后2周完全去除外固定，行主動(dòng)為主的功能鍛煉。術(shù)后4周逐漸行對抗阻力練習(xí)。定期門診隨訪，隨訪時(shí)記錄以下指標(biāo)：前臂的旋前、旋后活動(dòng)度，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，以及雙手握力，采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，并定期行X線檢查了解有無骨折延遲愈合、骨折端再次移位、內(nèi)固定裝置失效、異位骨化以及骨折不愈合等情況。

2 結(jié)果

12例均獲得全程定期隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。12例骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間8～12周，平均11周。本組無一例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，未出現(xiàn)積液、竇道形成等感染并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為100°～145°，平均122.8°；前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為125°～180°，平均152.6°。骨折愈合后患者肘關(guān)節(jié)功能按肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey評(píng)分為：優(yōu)7例，良3例，可2例，優(yōu)良率為83.3%。1例術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)前側(cè)異位骨化，未影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，未見骨溶解情況，術(shù)中及術(shù)后無神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)橈骨小頭壞死以及骨折不愈合情況。

典型病例：患者 男，27歲。因外傷致右肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙1 d入院。入院診斷：右橈骨小頭骨折MasonⅢ型，入院第2天予行切開復(fù)位、可埋頭空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中復(fù)位良好，固定穩(wěn)妥，術(shù)后切口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪12個(gè)月，9周骨折愈合，12個(gè)月右肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey評(píng)分90分（圖 1-4）。

圖1 術(shù)前右肘關(guān)節(jié)三維重建

圖2 術(shù)中以克氏針臨時(shí)固定橈骨小頭游離骨塊

圖3，4 術(shù)后X線正、側(cè)位片

3 討論

3.1 橈骨小頭的解剖學(xué)特點(diǎn)

作為肘關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成結(jié)構(gòu)，橈骨小頭既是肱橈關(guān)節(jié)同時(shí)也是上尺橈關(guān)節(jié)的重要組成部分。橈骨小頭近端為圓凹，四周以及表面均覆蓋有一層軟骨，并且纏繞著環(huán)狀韌帶。環(huán)狀韌帶附著在尺骨橈側(cè)切跡前后緣，既可阻擋橈骨小頭的脫位，又可提升肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有學(xué)者的研究表明，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸直旋前狀態(tài)時(shí)，橈骨小頭上承受的應(yīng)力最大，而且橈骨小頭負(fù)擔(dān)了肘關(guān)節(jié)30%的外翻應(yīng)力[5]。結(jié)合橈骨小頭的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，針對橈骨小頭骨折，目前治療的目的首要為恢復(fù)橈骨小頭的解剖完整性，保證前臂的正常旋轉(zhuǎn)功能以及肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.2 橈骨小頭骨折的治療選擇

目前針對MasonⅠ型橈骨小頭骨折采用保守治療異議較少，石膏外固定6周通常可獲得滿意的療效，但需早期行科學(xué)的功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)僵硬，增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]。對于較粉碎的MasonⅢ型以上骨折，因其難以達(dá)到穩(wěn)定固定，常需采用橈骨小頭切除或置換術(shù)。橈骨小頭切除后雖早期效果尚滿意，但因橈骨長度短縮，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)并發(fā)癥較多，預(yù)后較差，如關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、橈骨近端移位、肘外翻、骨性關(guān)節(jié)炎等，目前已不主張[7]。針對此類情況，采用橈骨小頭置換術(shù)可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的生物動(dòng)力學(xué)構(gòu)造，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)后相對橈骨小頭切除術(shù)明顯提升[8]。MasonⅡ型及相對簡單的Ⅲ型骨折通常需采取ORIF以達(dá)到穩(wěn)定的固定，但其內(nèi)固定方式目前選擇較多，主要有克氏針、可埋頭空心加壓螺釘、可吸收螺釘以及微型鋼板[9]，克氏針針體光滑易松動(dòng)，且術(shù)后固定時(shí)間較長不利于及早開展康復(fù)鍛煉；可吸收螺釘強(qiáng)度較低且價(jià)格昂貴；微型鋼板體積較大，術(shù)中暴露范圍廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷大，需置入“安全區(qū)”以避免前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)固定物撞擊尺骨關(guān)節(jié)面引起關(guān)節(jié)的劇烈疼痛及活動(dòng)受限[10-11]；可埋頭空心加壓螺釘價(jià)格低廉，強(qiáng)度合適，且因其埋頭設(shè)計(jì)，在置入時(shí)不需考慮“安全區(qū)”的限制，用于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折優(yōu)勢明顯。本組12例橈骨小頭骨折，均采用切開復(fù)位、可埋頭空心加壓螺釘內(nèi)微創(chuàng)固定，遠(yuǎn)期隨訪所有病例均取得了理想的臨床效果。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

可埋頭空心加壓螺釘治療橈骨小頭骨折具有切口小、損傷小的特點(diǎn)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴在C臂機(jī)直視下可以確定骨折復(fù)位情況，可經(jīng)過切口確定內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性，二者結(jié)合可取得理想的固定效果；⑵術(shù)區(qū)切口瘢痕小，符合患者的審美要求及現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；⑶內(nèi)固定穩(wěn)定，有利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥；⑷螺釘可埋入軟骨面以下，不影響橈骨小頭的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；⑸內(nèi)固定物可以長期留置體內(nèi)，無需取出。

3.4 本術(shù)式的注意事項(xiàng)

盡管如此，可埋頭空心加壓螺釘應(yīng)用于橈骨小頭骨折內(nèi)固定需注意以下事項(xiàng)：⑴本術(shù)式只適合MasonⅡ、Ⅲ型的橈骨小頭骨折，嚴(yán)重粉碎性骨折小切口復(fù)位困難，很難滿意復(fù)位，并不適用此種術(shù)式；⑵如果橈骨小頭骨折伴有周圍韌帶的損傷，術(shù)中必須修復(fù)，必要時(shí)可擴(kuò)大手術(shù)切口以便于更好修復(fù)；⑶整個(gè)手術(shù)過程中需注意隨時(shí)將術(shù)側(cè)前臂保持于旋前位置，需絕對避免損傷橈神經(jīng)深支。

綜上所述，筆者認(rèn)為采用可埋頭空心加壓螺釘微創(chuàng)治療橈骨小頭骨折，具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)理念、生物力學(xué)原理、內(nèi)固定技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，值得臨床推廣。