劉雄華，馮運壘，朱細嬌，梁成恒，郭偉軍

（陽江博愛醫(yī)院 手足外科，廣東 陽江 529500）

拇指軟組織缺損是手外科常見損傷，拇指功能占手部功能的50%，拇指的組織缺損對手的功能影響很大，必需及時進行修復(fù)[1-3]。常用的修復(fù)方法有第1掌背動脈皮瓣、推進皮瓣、魚際皮瓣、改良示指背皮瓣及游離皮瓣等，均有其優(yōu)缺點。如何有效地修復(fù)拇指的缺損，我們應(yīng)根據(jù)患者的意愿、經(jīng)濟條件、損傷程度，進行綜合評估，體現(xiàn)個性化，最大限度地恢復(fù)拇指的外形、運動和感覺功能，供區(qū)的美學(xué)修復(fù)也是我們一直追求的目標[4]。2018年3月-2019年6月，我院應(yīng)用示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指軟組織缺損9例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例，男6例，女3例；年齡23～56歲，平均36歲。左拇指3例，右拇指6例；致傷原因：機器軋傷5例，電鋸傷2例，熱壓傷1例，重物壓傷1例；末節(jié)8例，近節(jié)1例。創(chuàng)面大?。?.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.5 cm；8例傷后5 h內(nèi)進行手術(shù)，1例經(jīng)過Ⅱ期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，傷口均輕度污染。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，取仰臥位，上肢外展，上臂上止血帶，術(shù)中徹底清創(chuàng)。

根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小、形狀，設(shè)計布樣。以拇長伸肌腱尺側(cè)緣與第2掌骨底橈側(cè)緣相交處為旋轉(zhuǎn)點，向示指近節(jié)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)最高點作直線為血管蒂軸線。然后在示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣，遠端不超過近指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過側(cè)中線，先以第2掌骨尺側(cè)靜脈為標志作S形切口，切開皮膚、皮下組織，先于旋轉(zhuǎn)點處解剖出掌背動脈、靜脈及神經(jīng)在內(nèi)的血管蒂，再于皮瓣遠端切開，結(jié)扎切斷皮瓣近端尺側(cè)指背靜脈，并保留約1.5 cm長度，可預(yù)留作吻合血管用，也可用作填充指腹的飽滿，將皮瓣仔細沿近端分離至旋轉(zhuǎn)點，保留0.5～1.0 cm寬的筋膜蒂，于旋轉(zhuǎn)點至受區(qū)在皮下作鈍性分離出皮下隧道，將皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面。創(chuàng)面內(nèi)徹底結(jié)扎止血，調(diào)整好皮瓣位置，給予縫合皮膚。

示指背供區(qū)根據(jù)缺損的創(chuàng)面，在掌背側(cè)第2、3掌骨背側(cè)之間沿同一手術(shù)切口尺側(cè)設(shè)計皮瓣，以掌骨間中央線為皮瓣的中軸線，旋轉(zhuǎn)點為指蹼近1.5 cm處，皮瓣切取時較原創(chuàng)面大約20%，避免旋轉(zhuǎn)后蒂部受壓，皮瓣遠端設(shè)計一個三角形皮條，切取皮瓣至旋轉(zhuǎn)點后，并以此將接力皮瓣180°旋轉(zhuǎn)至示指背創(chuàng)面，利用手掌背皮膚的松馳性，寬度小于3.5 cm的手背供區(qū)均能直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、換藥等治療；密切觀察皮瓣血運情況，出血過多勤換藥，過緊適當拆除部分縫線；石膏托外固定一周，術(shù)后12～14 d拆線；早期指導(dǎo)其適當行功能康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后通過門診、電話和微信以傳遞圖片及視頻的方式定期隨訪。

2 結(jié)果

本組9例術(shù)后移植皮瓣均成活，1例術(shù)后第2天因皮瓣呈暗紫色、張力高，給予拆線及小切口放血，換藥后皮瓣成活。術(shù)后隨訪3～18個月，患者對功能及外觀均較滿意，皮瓣血運良好，不臃腫，質(zhì)地柔軟，皮膚顏色與受區(qū)相近，感覺好，掌背側(cè)僅留線形瘢痕，未見瘢痕攣縮。末次隨訪時伸屈活動度平均拇指掌指關(guān)節(jié)屈曲約45°，指間關(guān)節(jié)屈曲約65°；示指掌指關(guān)節(jié)約78°，近指間關(guān)節(jié)屈曲約85°，遠指間關(guān)節(jié)屈曲約75°。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定試用標準[5]，結(jié)果優(yōu)6例，良2例，可1例。

典型病例：患者 女，47歲，因右拇指被150℃封口機高溫壓傷，后致末節(jié)指體壞死，Ⅱ期手術(shù)前經(jīng)患者及家屬商量決定手術(shù)方案，手術(shù)切除末節(jié)壞死指體后見指骨外露，軟組織缺損約2.0 cm×2.0 cm，清創(chuàng)后應(yīng)用示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指創(chuàng)面。術(shù)后隨訪9個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形及功能較滿意（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3，4 皮瓣修復(fù)

圖5 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖6 術(shù)后9個月隨訪

3 討論

3.1 皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

張文龍等[6]解剖發(fā)現(xiàn)第1掌背動脈于拇長伸肌腱與第2掌骨基底交叉處由橈動脈發(fā)出，起端外徑平均為（1.42±0.23）mm，終末穿支直徑（0.33±0.07）mm，與示指橈側(cè)指固有動脈于近節(jié)近端背側(cè)支的上行支吻合，感覺神經(jīng)屬于橈神經(jīng)第2掌背側(cè)分支，主要支配示指背側(cè)皮膚的感覺。這是設(shè)計示指背皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

王英華等[7]解剖發(fā)現(xiàn)，第2掌背動脈發(fā)出的穿支（5.6±1.2）條，外徑（0.24±0.12）mm。張文龍等[8]報道第2掌背動脈支于指蹼游離處近側(cè)（1.23±0.24）cm，通過指蹼動脈與掌側(cè)動脈相通，掌背動脈穿支主要在腱聯(lián)合以遠發(fā)出，穿支發(fā)出后分為上、下行支，上行支在伸肌腱淺層平行第2掌背動脈而形成血管鏈。2008年，程開明等[9]報道第2掌背動脈遠1/3段發(fā)出分支6～7支，最粗的1支在指蹼處向掌側(cè)距指蹼游離緣1.5 cm處，腱聯(lián)合以遠發(fā)出分支最穩(wěn)定，且分支管徑較粗。

我們認為只要熟練掌握這些血管的應(yīng)用解剖，就能按實際情況，設(shè)計出臨床所需的皮瓣。

3.2 接力皮瓣優(yōu)缺點

通過臨床實踐，應(yīng)用示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指軟組織缺損可獲得較好的臨床效果，我們體會這種術(shù)式具有以下優(yōu)點：⑴手術(shù)在同一術(shù)野，同一個切口，手術(shù)時間短，療程短，一次完成，不增加其他部位的創(chuàng)傷，便于操作；⑵符合皮瓣就地取材原則，皮瓣血供為非主干血管，對手部血供影響小，皮瓣血管走行較恒定，位置表淺，手術(shù)成功率高；⑶供區(qū)接力皮瓣修復(fù)，不需植皮，避免示指背供區(qū)植皮，對供區(qū)損傷小，能更早進行功能康復(fù)訓(xùn)練，有利于手部功能恢復(fù)；⑷皮瓣的質(zhì)地優(yōu)，手背皮膚松弛，手背直接縫合，僅留線形瘢痕，外形較美觀；⑸皮瓣薄，不臃腫，質(zhì)地皮色與供區(qū)相近；⑹示指背皮瓣帶有獨立的神經(jīng)、血管，不需二次斷蒂，修復(fù)后即可恢復(fù)感覺。

缺點：⑴皮瓣切取面積有限，寬度一般不超過3.5 cm，不能修復(fù)較大面積的創(chuàng)面；⑵第1掌背動脈有變異，Gupta C等[10]報道有9.3%會出現(xiàn)第1掌背動脈缺如，術(shù)前設(shè)計時必須慎重考慮。本組無血管缺如病例，但我們認為，只要術(shù)者熟悉解剖位置并熟練掌握顯微外科技術(shù)，如遇有血管缺如情況可通過血管移植、吻合血管解決；⑶當甲床有缺損時，不能重建甲床，手背遺留瘢痕，不適合對外觀要求較高的患者；⑷部分患者一段時間內(nèi)對移植皮瓣的感覺仍定位于示指背，術(shù)后需要醫(yī)生訓(xùn)練其有意識地轉(zhuǎn)移至拇指處。

3.3 手術(shù)注意事項

本組隨訪資料結(jié)果證實，應(yīng)用示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指軟組織缺損是可行的，臨床效果良好。為了確保手術(shù)成功，并獲得預(yù)期的臨床效果，我們認為必須注意以下幾點：⑴手術(shù)操作輕巧，注意保護血管蒂血管分支，皮下隧道要寬松，防止蒂部受壓扭轉(zhuǎn)；⑵皮瓣蒂寬應(yīng)保留0.5 cm以上，確保皮瓣蒂部有動脈、靜脈及神經(jīng)在內(nèi)。蒂部寬度可根據(jù)術(shù)中情況適當調(diào)整，蒂過寬影響縫合，術(shù)后容易受壓，過窄會影響皮瓣血運。皮瓣遠端保留皮條，如第1掌背動脈血管缺如，可將皮瓣內(nèi)預(yù)留的靜脈與供區(qū)動脈吻合，恢復(fù)皮瓣的血運；⑶皮瓣設(shè)計要比受區(qū)大0.5～1.0 cm，以防止皮瓣收縮、腫脹、瘀血、出血受壓致血管危象，避免過多牽拉造成血管損傷及痙攣；⑷掌背動脈穿支細小，術(shù)中無需將其解剖顯露。