饒東

（興寧市人民醫(yī)院 骨傷科，廣東 梅州 514500）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)病率隨著老齡化進(jìn)程加劇而迅速攀升，嚴(yán)重危害老年人身心健康，已成為老年人致殘的頭號(hào)殺手[1]。有研究發(fā)現(xiàn)半月板損傷會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛和退行性變，最終導(dǎo)致KOA的發(fā)生，因此修復(fù)半月板損傷的方法也是臨床治療KOA的重要手段[1]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）中含有大量參與到軟骨自然修復(fù)過(guò)程的生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)骨再生，理論上，激活后的PRP能夠釋放多種生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)以及遷移，對(duì)半月板、成骨、軟骨、血管都有著重要的生物效應(yīng)潛能[2-3]。因此，在傳統(tǒng)的治療手段上聯(lián)合PRP在治療KOA中可能有著更好的治療效果。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)PRP聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉（HA）治療老年晚期KOA的臨床效果，尋找新的治療手段，為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年6月收治的60例晚期老年KOA患者，男30例，女30例；年齡65～81歲，平均（73.3±7.2）歲。病程 8～35個(gè)月，平均（24.3±10.9）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛，輕度行走、活動(dòng)障礙等；⑵膝外側(cè)半月板損傷Ⅱ度以上；⑶保守治療半年以上癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心血管疾病（急性心梗）；⑵糖尿病、血液病等全身性疾病；⑶外傷合并有膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷。所有患者自愿參與本研究，并具有知情權(quán)。根據(jù)治療手段不同分為A、B、C三組，每組20例，三組患者中男女比例、平均年齡及平均病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

A組：采用HA膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射的方法?；颊呷⊙雠P位，伸直患膝，局部消毒后，每次交替取髕骨內(nèi)外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，用一次性注射器經(jīng)皮穿刺入關(guān)節(jié)腔。如關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多時(shí)可先抽出部分積液，注射HA注射液2.0 mL后屈伸活動(dòng)關(guān)節(jié)2～3次，注射完畢后觀察20 min。B組：采用自體PRP膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射的方法。PRP制備方法：嚴(yán)格無(wú)菌條件下取肘前靜脈全血40.0 mL，抗凝保存。采用二次離心法，第一次離心后用吸管吸取全部上清液至液固交界面下3.0 mm。將取出的上清液再次離心10 min，吸取上清液約3/4后棄掉，將剩余5.0 mL上清液搖勻。取1.0 mL行血小板計(jì)數(shù)，剩余4.0 mL注射前加入氯化鈣注射液0.2 mL激活，制備后2 h內(nèi)注射，注射方式同A組，注射PRP樣本4.0 mL。C組：采用PRP聯(lián)合HA膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射的方法。操作方法同上，先注射PRP樣本4.0 mL，再注射HA 2.0 mL。所有患者每周注射1次，5周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程[4-5]。

1.3 指標(biāo)分析

三組治療后MRI示半月板損傷修復(fù)情況：0度：正常；Ⅰ度：半月板損傷，MRI高信號(hào)弱；Ⅱ度：半月板損傷，MRI高信號(hào)強(qiáng)，但未累及關(guān)節(jié)面。Ⅲ度：半月板損傷嚴(yán)重，MRI放射性高信號(hào)影達(dá)到關(guān)節(jié)面；Ⅳ度：半月板損傷嚴(yán)重，并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位，結(jié)構(gòu)的完整性消失或部分消失。

用Lysholm評(píng)分表評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)定內(nèi)容有疼痛、跛行、負(fù)重、關(guān)節(jié)屈曲度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯、絞鎖等8項(xiàng)，正常為100分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

采用疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、簡(jiǎn)明健康測(cè)量表（SF-36）評(píng)估患者關(guān)節(jié)周圍疼痛的改善情況及治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組治療前后KSS評(píng)分、VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分采用方差檢驗(yàn)，兩組間采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療后半月板損傷恢復(fù)情況比較

三組治療后半月板損傷恢復(fù)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.37，P＜0.01），與 A、B 組相比，C 組半月板恢復(fù)正常例數(shù)顯著升高（P＜0.05，表1）。

表1 三組治療后半月板損傷恢復(fù)情況比較（n）

2.2 三組治療后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

三組治療前KSS評(píng)分、VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后均顯著改善，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且C組改善情況均顯著優(yōu)于A、B組（P＜0.01，表2）。

3 討論

當(dāng)今我國(guó)老齡化問題嚴(yán)重，60歲以上的人口已超過(guò)1億，其中KOA患者數(shù)千萬(wàn)，作為一種慢性疾病，臨床上醫(yī)療支出高達(dá)百億美元，已成為棘手的醫(yī)療問題，探索創(chuàng)新治療方式來(lái)提升治療效果已成為臨床診治中的重中之重。老年KOA屬于原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)病原因多為遺傳和體質(zhì)虛弱。此外，半月板在膝關(guān)節(jié)中扮演重要的角色，其損傷常引起膝關(guān)節(jié)疼痛和退行性變，加快KOA的發(fā)生[6]。主要癥狀是行走不便、伸屈不利、關(guān)節(jié)疼痛、下蹲困難或因突然活動(dòng)刺激常伴有腿軟的現(xiàn)象。嚴(yán)重者甚至可有肌肉萎縮，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。

表2 三組治療后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（±s）

表2 三組治療后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（±s）

注：**與治療前相比，P＜0.01

組別 例數(shù) KSS評(píng)分 VAS評(píng)分 SF-36評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 20 57.8±3.7 68.5±4.8** 7.12±0.56 4.71±0.32** 35.13±5.88 55.42±5.76**B 組 20 57.4±3.3 82.5±5.1** 6.95±0.48 3.01±0.28** 36.02±6.78 67.75±6.89**C 組 20 58.1±3.9 95.2±2.5** 7.15±0.58 1.89±0.23** 35.54±5.92 79.56±2.00**t1值 0.25 22.06 0.17 32.00 0.22 17.71 P1值（C組/A組） 0.8043 ＜0.0001 0.8687 ＜0.0001 0.8272 ＜0.0001 t2值 0.61 10.00 1.19 13.82 0.24 7.36 P2值（C組/B組） 0.5437 ＜0.0001 0.2422 ＜0.0001 0.8128 ＜0.0001

目前，臨床上尚無(wú)治療KOA的特效方法。HA作為滑液中最主要的成分，可支持關(guān)節(jié)內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)供給，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能、保護(hù)關(guān)節(jié)的作用，但老年患者療效不佳，同時(shí)HA也無(wú)法使受損軟骨再生[4]。近年來(lái)，促進(jìn)軟骨修復(fù)被認(rèn)為是治療KOA的一個(gè)有效手段。生長(zhǎng)因子被廣泛研究用來(lái)治療KOA和軟骨的修復(fù)，而PRP激活后可釋放大量的生長(zhǎng)因子，參與軟骨自然修復(fù)，促進(jìn)骨再生[7-8]。本研究選取60例晚期老年KOA患者，表明HA聯(lián)合PRP治療后患者半月板損傷顯著改善，僅有2例仍然出現(xiàn)損傷現(xiàn)象。PRP中的各種生長(zhǎng)因子及其他的細(xì)胞因子作用于損傷的半月板，能夠促進(jìn)軟骨化生及毛細(xì)血管形成，提高局部血液供應(yīng)；刺激邊緣滑膜及表面的細(xì)胞增生、各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而促進(jìn)損傷的半月板最大程度修復(fù)，甚至完全愈合[9]。曹畏[10]選取60例膝外側(cè)半月板損傷患者，通過(guò)不同給藥點(diǎn)位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔PRP注射治療，治療效果顯著。

治療一個(gè)療程后，采用HA聯(lián)合PRP治療的患者膝關(guān)節(jié)功能大大改善，明顯優(yōu)于其他治療手段，且疼痛也得到緩解，生存質(zhì)量顯著提高。張海森等[11]招募30例KOA患者接受PRP治療后，患者體內(nèi) IL-17水平顯著降低，說(shuō)明PRP可降低炎性反應(yīng)改善疼痛癥狀及關(guān)節(jié)功能。徐宏威[12]還將PRP應(yīng)用于創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者的踝關(guān)節(jié)牽張術(shù)治療中，結(jié)果表明PRP可提高手術(shù)的治療效果，能延緩踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或置換術(shù)的時(shí)間[13]。由此可見，HA聯(lián)合PRP可有效恢復(fù)半月板損傷，提高關(guān)節(jié)功能，降低疼痛感，為患者提供高質(zhì)量的治療效果。