朱亞南,劉志梅,楊靜,李金鸝,李美娜,孟芬,張欣紅

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，根治性膀胱全切術(shù)、尿流改道術(shù)能夠有效治療浸潤性膀胱癌。但術(shù)后患者尿流改道，改變了正常排尿方式且需終身佩戴造口袋，患者因擔(dān)心自護能力不足及自我形象、自我生理功能和社會活動功能受損等問題，而存在焦慮情緒，產(chǎn)生強烈的自卑感，影響其身心健康[1]。傷殘接受度是個體對自身傷殘狀態(tài)的接受程度，是患者對自身評價及對他人評價的接受程度，對個體的身心健康有著重要影響[2]。常規(guī)的術(shù)前干預(yù)以心理護理、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)講解作為護理重點，缺乏對造口維護相關(guān)內(nèi)容的介紹。術(shù)前支持干預(yù)是通過結(jié)合傳統(tǒng)術(shù)后造口相關(guān)教育及院外延續(xù)護理服務(wù)等相關(guān)內(nèi)容，將部分造口相關(guān)知識進行術(shù)前教育，同時由醫(yī)護人員、造口師、患者及家庭等多個支持系統(tǒng)共同合作，幫助患者改善圍術(shù)期心理問題的護理計劃。本研究在常規(guī)術(shù)前干預(yù)基礎(chǔ)上，制訂術(shù)前支持干預(yù)方案，對我院泌尿外科行尿流改道腹壁造口患者實施術(shù)前支持干預(yù)，并探討其效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2019年5月在青島市市立醫(yī)院泌尿外科行膀胱全切術(shù)并行尿流改道腹壁造口術(shù)的膀胱癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；小學(xué)以上文化程度；有獨立讀寫能力；意識清楚；生活能自理；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、認(rèn)知障礙；伴腫瘤復(fù)發(fā)或有其他嚴(yán)重軀體疾?。粩M行原位全膀胱術(shù)。入選患者92例，男70例，女22例；年齡31～88(61.28±12.17)歲。對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進行編號，將單號患者納入干預(yù)組，雙號納入對照組，兩組各46例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例(%)

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組按尿流改道腹壁造口術(shù)圍術(shù)期護理常規(guī)進行護理干預(yù)，包括心理護理、造口相關(guān)知識指導(dǎo)及術(shù)前準(zhǔn)備。干預(yù)組在圍術(shù)期常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施術(shù)前支持干預(yù)。具體如下。

1.2.1.1以造口專科護士為主導(dǎo)的護理干預(yù) 護士長選派1名造口?？谱o士(通過造口?？谱o士資格認(rèn)證)對腹壁造口患者進行個案管理。由?？谱o士對患者腹部脂肪情況、側(cè)臥方式、坐位習(xí)慣及穿衣特點等進行全身評估及生活信息的采集，根據(jù)評估結(jié)果與醫(yī)生進行術(shù)前討論，選擇合適的造口袋，根據(jù)術(shù)后可能出現(xiàn)的造口護理問題制定手術(shù)方案。方案初步制定后，再由醫(yī)生與造口?？谱o士同患者及家屬，共同商討手術(shù)方案及造口部位，并共同解答患者相關(guān)疑問。?？谱o士與患者進行溝通交流，以敘事護理方式引導(dǎo)患者抒發(fā)情感，使其充分訴說內(nèi)心的痛苦和需求、表達自己的感情，幫助患者建立積極的心理防御，建立樂觀面對、尋求支持等積極應(yīng)對策略；與患者家屬進行溝通，告知家屬注意患者的情緒變化，多給予患者關(guān)懷，使患者感受到家庭的溫暖。

1.2.1.2造口護理技能指導(dǎo) 術(shù)前準(zhǔn)備后，由造口?？谱o士進行造口護理技能指導(dǎo)，內(nèi)容包括1學(xué)時經(jīng)驗傳授及1學(xué)時技能操作。采取個體指導(dǎo)、家屬參與的方式，由相近特征的出院造口者進行面對面經(jīng)驗傳授，或觀看造口患者游泳、旅游、聚會等生活短片；由造口患者或造口專科護士現(xiàn)場通過模型演示造口底盤及造口袋的更換方法，模型演示后由患者及家屬動手操作，指導(dǎo)患者及家屬現(xiàn)場完成造口底盤及造口袋更換，并講解各造口附件的使用方法及功效、造口常見問題的維護，如并發(fā)癥觀察、調(diào)節(jié)造口袋引流方向、造口側(cè)漏、引流袋與造口袋脫離等日常維護方法。

1.2.2評價方法 ①焦慮。采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[3]評估，該量表包括20個條目，采用Likert 4級評分法，1～4分依次表示沒有或很少時間有、有時有、大部分時間有、絕大部分或全部時間都有，評分>50分存在焦慮情緒，評分越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.799。分別于干預(yù)前及術(shù)后第2天(干預(yù)后)評估兩組焦慮水平。②傷殘接受度。采用陳妮[4]修訂的中文版?zhèn)麣埥邮芏攘勘?Acceptance of Disabiliy Scale,AODS)，該量表包括4個維度(價值范圍的擴大、對身體形態(tài)的從屬性、對傷殘影響的包容、從對比價值到固有價值的轉(zhuǎn)變)共32個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，“很不同意”計1分，“不同意”計2分，“同意”計3分，“很同意”計4分，總分32～128分，32～64分為低接受度水平，65～96分為中接受度水平，97～128分為高接受度水平。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。于術(shù)后第2天評估兩組傷殘接受度。研究者在2個病區(qū)各培訓(xùn)1名調(diào)查員，由各調(diào)查員對患者實施問卷調(diào)查，現(xiàn)場將電子問卷鏈接發(fā)送給患者，由調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向其介紹調(diào)查目的和意義，獲得知情同意填寫并當(dāng)場提交。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用率或百分比表示，行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后焦慮評分比較 見表2。

2.2兩組干預(yù)后傷殘接受度評分比較 見表3。

表2 兩組干預(yù)前后焦慮評分比較 分，

表3 兩組干預(yù)后傷殘接受度評分比較 分，

3 討論

3.1術(shù)前支持干預(yù)可改善患者焦慮程度 手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性的治療方式，存在一定的手術(shù)風(fēng)險，患者術(shù)前均存在不同程度的緊張、恐懼、焦慮等負性情緒，對手術(shù)的順利進行及術(shù)后康復(fù)帶來負面影響。焦慮、自卑等負性情緒會阻礙患者傷殘接受度的提高，同時，負性情緒會使患者沉浸在應(yīng)激事件的不良影響中，使患者不能客觀、準(zhǔn)確地對已發(fā)生事件進行評估和做出正確的處理，影響患者社會回歸[5-6]。術(shù)前對患者進行心理干預(yù)，能有效緩解圍術(shù)期患者焦慮情緒[7]。本研究術(shù)前醫(yī)護人員對兩組患者提供了詳細手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的術(shù)前教育，以消除患者對手術(shù)陌生感，改善患者焦慮情緒。研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組焦慮評分均>50分，表明患者術(shù)前仍存在一定程度的焦慮，可能與患者對手術(shù)效果的擔(dān)心有關(guān)。干預(yù)組干預(yù)后焦慮評分顯著低于對照組(P<0.01)，說明術(shù)前支持干預(yù)能有效降低患者術(shù)后焦慮程度。通過訪談部分患者及造口?？谱o士得知，對照組患者對身體形態(tài)改變及造口維護存在擔(dān)憂，而干預(yù)組通過術(shù)前支持干預(yù)使患者對術(shù)后身體形象改變及造口維護有一定的認(rèn)知并能接納現(xiàn)實，消除了術(shù)后身體陌生感，從而降低了術(shù)后焦慮程度，有利于緩解術(shù)后患者負性情緒。

3.2術(shù)前支持干預(yù)能有效提高患者傷殘接受度 傷殘接受度體現(xiàn)了個體對自己身體狀態(tài)的認(rèn)知，同時體現(xiàn)了傷殘適應(yīng)及價值轉(zhuǎn)變的過程。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組傷殘接受度均處于中度接受水平，均高于永久性結(jié)腸造口患者[8]，可能與尿流改道腹壁造口相比腸造口異味性低、內(nèi)容物容易接受及處理方式更簡潔干凈有關(guān)。干預(yù)組傷殘接受度總分及對傷殘影響的包容、對身體形態(tài)的從屬性維度得分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明干預(yù)組患者對傷殘接受度好于對照組，傷殘對患者造成的實際影響相對較低，同時不會對傷殘帶來的軀體功能和外表方面的問題過分關(guān)注。術(shù)前支持干預(yù)通過形象、直觀的術(shù)前實戰(zhàn)訓(xùn)練，使患者對造口形態(tài)及自身形象改變有了主觀想象，消除了患者術(shù)后對自身形象的陌生感及抵觸感，增加了對自我傷殘影響的包容；同時，造口護士通過對患者生活習(xí)慣的評估，并結(jié)合患者意見，與醫(yī)生共同制定手術(shù)方案，使患者對手術(shù)過程及術(shù)后結(jié)局有了詳細了解，也使患者更容易接受身體的改變，增進自我的接納；另外，同伴教育的經(jīng)驗分享也使患者正確認(rèn)識到造口對正常生活和社會活動造成諸多限制的錯誤認(rèn)知等，鼓勵患者建立積極的自我評價，從而更加積極地面對造口術(shù)后自我形象的改變，增進自我接納。本研究結(jié)果顯示，兩組對價值范圍的擴大(盡管有傷殘的限制仍能認(rèn)識到其他價值的存在)、從對比價值到固有價值轉(zhuǎn)變(與健全人比較，個體超越傷殘并強調(diào)自身的價值和能力)無差異，可能與干預(yù)在住院期間，患者還未回歸正常社會，并未開始進行自身價值的思考[9]有關(guān)。

4 小結(jié)

圍術(shù)期患者心理問題較突出，術(shù)前支持護理使患者更能接受自身疾病導(dǎo)致的形象及生活方式的改變，緩解焦慮程度，改善患者的傷殘接受度水平，使患者更加客觀地進行自我評價及面對他人評價，更加積極樂觀地面對生活。未來的研究應(yīng)彌補本研究樣本量較小、研究時間短等不足，將該干預(yù)內(nèi)容進行多中心、大樣本研究，同時觀察隨著造口護理時間的延長，患者相關(guān)心理狀態(tài)的變化。