吳 錦，劉 梁，石 萍，王淑玲△

（1. 浙江醫(yī)藥高等專科學(xué)校，浙江 寧波 315000； 2. 沈陽(yáng)藥科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

2017年10月18 日，習(xí)近平總書(shū)記在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)上提出“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的要求，為我國(guó)醫(yī)療保障體系的發(fā)展開(kāi)拓了新的路徑。為人民提供完備的健康保障體系，既是各國(guó)政府的重要職責(zé)，也是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和有序健康發(fā)展的前提。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保是我國(guó)醫(yī)療保障制度的終極目標(biāo)。自1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保改革已歷經(jīng)20 余載，截至2019年末，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已有135436 萬(wàn)人，醫(yī)保覆蓋范圍穩(wěn)定在95%以上，取得了舉世矚目的進(jìn)展，然而也存在籌資渠道窄、報(bào)銷比例低、醫(yī)?；鹛兹‖F(xiàn)象等問(wèn)題[1]。面對(duì)我國(guó)醫(yī)保體系發(fā)展進(jìn)展與阻力并存、成績(jī)與遺憾同在的現(xiàn)狀[2]，在此旨在探索我國(guó)醫(yī)保深入推進(jìn)過(guò)程中的多種發(fā)展路徑。

1 我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀

1.1 基本框架

2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，正式建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了重要進(jìn)展。我國(guó)的醫(yī)療保障體系自1949年起步，歷經(jīng)70 多年的發(fā)展變化，目前已形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充、社會(huì)醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系，其基本框架[3]見(jiàn)圖1。2020年2月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，指出到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

圖1 我國(guó)醫(yī)療保障體系框架

1.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.2.1 參保覆蓋率超95%，參保人數(shù)逐年遞增

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總參保人數(shù)平穩(wěn)遞增，但增幅較小，到2019年基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)在2011年至2019年呈逐年遞增趨勢(shì)，其中由于2016年各省開(kāi)始合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)在2017年顯著增加，新農(nóng)合參保人數(shù)則明顯減少。詳見(jiàn)圖2（數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)）。

圖2 2011年至2019年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)變化趨勢(shì)

1.2.2 衛(wèi)生費(fèi)用投入不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保障力度逐漸加大

全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從2006年的9843.34 億元逐年遞增至2019年的65195.9 億元，增速較明顯，詳見(jiàn)圖3（數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》）。2019年，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，當(dāng)年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用包括政府衛(wèi)生、社會(huì)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生3個(gè)部分，分別支出17428.5 億元、29278.0 億元和18489.5 億元；人均衛(wèi)生總費(fèi)用4656.7 元，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的百分比為6.6%?？梢?jiàn)，我國(guó)醫(yī)療保障力度不斷在加大。

圖3 2006年至2019年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢(shì)

1.2.3 全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用與醫(yī)保基金相關(guān)性分析

將2009年至2019年的醫(yī)?；鹗杖肱c衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果的Sig 值小于0.001，Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.985，說(shuō)明兩者呈顯著正相關(guān)。表明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入在不斷提高，醫(yī)療保障力度也在不斷加大。

1.3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)是從20 世紀(jì)80年代開(kāi)始由一些商業(yè)保險(xiǎn)公司推出，逐漸出現(xiàn)在人們的視野中，其產(chǎn)品的種類和功能也在不斷變化[4]。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》明確表示，可以引入商業(yè)保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用中超出最高支付限額的部分。2004年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)始實(shí)現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。近些年，國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展迅速，就商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康險(xiǎn)部分而言，2019年，人身保險(xiǎn)市場(chǎng)共實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入30995 億元，其中，壽險(xiǎn)保費(fèi)收入22754 億元，同比增長(zhǎng)9.8% ；健康險(xiǎn)保費(fèi)收入7066 億元，同比增長(zhǎng)29.7%；人身意外傷害險(xiǎn)保費(fèi)收入1175 億元，同比增長(zhǎng)9.3%；壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例分別為73.4%，22.8%，3.8%。公眾正逐漸選擇以商業(yè)保險(xiǎn)的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，詳見(jiàn)圖4（數(shù)據(jù)來(lái)源于銀保監(jiān)會(huì)《保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告》）。

圖4 2011年至2019年人身險(xiǎn)原保費(fèi)收入結(jié)構(gòu)

2 存在的問(wèn)題及其原因分析

2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況不理想，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式仍不完善

我國(guó)醫(yī)?；鹗罩闆r見(jiàn)圖5（數(shù)據(jù)來(lái)源于銀保監(jiān)會(huì)《保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告》）。2005年至2011年醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加、人均籌資水平不斷提升、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入迅速增長(zhǎng)，復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)31.3%。但2011年至2015年，由于醫(yī)保人群覆蓋程度已較高，參保人數(shù)增速放緩及人口老齡化等因素造成的醫(yī)?；I資空間縮減，依靠籌資標(biāo)準(zhǔn)提升單因素拉動(dòng)的醫(yī)?；饠U(kuò)容速度放緩，同期醫(yī)?；鹗杖霃?fù)合增速僅17.5%，遠(yuǎn)低于2005年至2011年的31.3%。根據(jù)全國(guó)醫(yī)療保障快報(bào)，2017年我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?7931.3 億元，支 出14421.8 億元，累計(jì)結(jié)余19385.6 億元；2018年收入21384.4 億元，支出17823.0 億元，累 計(jì)結(jié) 余23440.0 億元；2019年收入23334.9 億元，支出19945.7 億元，累計(jì)結(jié)余26912.1 億元。表明我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余增長(zhǎng)緩慢，存在赤字危險(xiǎn)。

圖5 2009年至2019年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系已基本實(shí)現(xiàn)全民參保，醫(yī)療保障制度仍在進(jìn)一步完善，保障水平也在不斷提升，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在滿足人們的醫(yī)療保障需求、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。然而，我國(guó)廣泛實(shí)行的醫(yī)保支付方式是在醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生后按項(xiàng)目和服務(wù)對(duì)實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)暮蟾顿M(fèi)制，難以控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的狀況。在這種方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕對(duì)的主導(dǎo)地位，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)一直是被動(dòng)的支付方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以選擇提供醫(yī)療服務(wù)的方式，這種強(qiáng)勢(shì)地位加大了對(duì)醫(yī)保的消耗，也凸顯了醫(yī)保支付方式改革的重要性。

2.2 醫(yī)保報(bào)銷水平無(wú)法滿足健康需求

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷為主，而重、特大疾病等門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷受地區(qū)經(jīng)濟(jì)影響較大，全國(guó)存在不均衡性。且我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在廣覆蓋、低保障的特點(diǎn)[5]。一直以來(lái)，參保覆蓋率的提升是我國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展的核心，讓大部分人擁有一定形式的醫(yī)療保障是首要目的。然而在醫(yī)保報(bào)銷深度上還有待提高，從保障上看，醫(yī)保報(bào)銷設(shè)有起付線和封頂線，起付線以下及封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。起付線以上封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人需根據(jù)使用藥品及醫(yī)療材料情況按規(guī)定比例承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用[6]。我國(guó)的醫(yī)保報(bào)銷金額公式如下。

患者支出的總醫(yī)療費(fèi)用需扣除起付線和自付部分費(fèi)用，剩余部分才能按一定比例報(bào)銷。以北京市為例，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇水平見(jiàn)表1（數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市醫(yī)保局）。值得注意的是，依據(jù)北京市醫(yī)保局最新政策，自2020年1月起門診封頂線已由原來(lái)的3000元調(diào)整為4000 元，住院封頂線從原來(lái)的20 萬(wàn)元調(diào)整為25 萬(wàn)元。

在這種報(bào)銷水平下，小病小災(zāi)普通人尚可承受，而面對(duì)大病重癥，不僅中斷了收入，還面臨著大額的醫(yī)療費(fèi)用支出，這無(wú)法滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求。

2.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管制度有待完善

我國(guó)基本醫(yī)療保障體系監(jiān)管面太廣，難以實(shí)現(xiàn)基金全面監(jiān)控。自2012年國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》起，國(guó)家便將目光向基金監(jiān)管部分聚焦，隨后通過(guò)建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開(kāi)展智能監(jiān)控工作，以實(shí)施基金監(jiān)管等策略，至今還伴隨著以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式來(lái)實(shí)現(xiàn)基金的監(jiān)管控制。

表1 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇

自2015年國(guó)家加大“放管服”改革力度后，國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加，醫(yī)保待遇持續(xù)提高，刷卡便利性不斷提升。在便民惠民的同時(shí)也帶來(lái)一些問(wèn)題，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給過(guò)度飽和，嚴(yán)重超出參保人總體醫(yī)療需求，引起行業(yè)內(nèi)惡性競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保監(jiān)管壓力明顯增大。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在面對(duì)虛假醫(yī)療和騙保行為，以及經(jīng)辦業(yè)務(wù)過(guò)程中因人力不足導(dǎo)致的錯(cuò)賠、多賠等問(wèn)題時(shí)，手段較單一，控費(fèi)效果不明顯。異地就醫(yī)管理也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的難題，參保人一旦在外出勞務(wù)、旅游期間發(fā)生就醫(yī)行為，對(duì)參保地的管理方而言，異地就醫(yī)的管理就變得難以執(zhí)行，對(duì)參保人的身份、就醫(yī)行為、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為都無(wú)法有效管理。

目前，只有上海、天津、寧夏等少數(shù)省、市、自治區(qū)設(shè)立了醫(yī)保（社保）監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)，制訂了監(jiān)督檢查行政規(guī)章，配備了一定數(shù)量的監(jiān)督檢查人員[7]。絕大多數(shù)地區(qū)，要么缺乏監(jiān)管機(jī)構(gòu)，要么缺乏足夠的監(jiān)督檢查人員，要么缺乏可依據(jù)的行政規(guī)章，難以實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，主要檢查對(duì)象包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的嚴(yán)查，全國(guó)查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6 萬(wàn)家，參保個(gè)人2.4 萬(wàn)人。可見(jiàn)，我國(guó)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存在較大問(wèn)題。

3 我國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展路徑思考

3.1 改革醫(yī)保支付方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用

要抑制高額的醫(yī)療費(fèi)用，需從改革醫(yī)保支付方式入手?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)通知》提出，要系統(tǒng)推進(jìn)按病種、人頭等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，開(kāi)始了醫(yī)保在支付方式上改革的探索。政府部門應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療服務(wù)分類識(shí)別體系，按疾病病種、人頭、診斷程序、臨床癥狀等因素對(duì)患者進(jìn)行分類，并按不同類別設(shè)定統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地調(diào)節(jié)醫(yī)院和醫(yī)保之間的地位平衡，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度使用[8]。

3.2 推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)

隨著社會(huì)醫(yī)療保障體系改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，醫(yī)保體系報(bào)銷、支出、保障力度與人們?nèi)諠u增長(zhǎng)的生活水平的矛盾越發(fā)擴(kuò)大。縱觀國(guó)際的發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體，大多數(shù)已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，即基本醫(yī)療保障范圍涉及每個(gè)國(guó)民。值得注意的是，醫(yī)療保障體系越是成熟的國(guó)家，其“基本醫(yī)療保障靠政府，高級(jí)醫(yī)療保障靠市場(chǎng)”的意識(shí)越明確[9]。換個(gè)角度來(lái)講，當(dāng)一個(gè)經(jīng)濟(jì)體的基本醫(yī)療保障惠及范圍極大時(shí)，就需要市場(chǎng)引導(dǎo)的商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保險(xiǎn)，以滿足不同個(gè)體對(duì)保險(xiǎn)的需求，達(dá)到最高的惠民度。此外，商業(yè)保險(xiǎn)也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基石。我國(guó)正處于醫(yī)保改革期，這說(shuō)明當(dāng)下的醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在一定問(wèn)題，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)，通過(guò)市場(chǎng)之手調(diào)節(jié)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金短缺、成本費(fèi)用過(guò)高的矛盾，充分探索新形勢(shì)下以商業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型發(fā)展為主的醫(yī)療保障體系改革這一醫(yī)保體系發(fā)展新思路[10]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)，努力提高監(jiān)管能力

在監(jiān)管方面，各級(jí)醫(yī)保監(jiān)管部門要做好長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，介入醫(yī)療方案和診療全過(guò)程，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，理順管理業(yè)務(wù)流程，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審機(jī)制和審核巡查制度，加大對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)的法律和政策文件的宣傳力度，并強(qiáng)化對(duì)欺詐騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為的處罰力度，充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)控制作用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)管和經(jīng)辦相分離，建立健全由政府牽頭，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、公安、檢察、法院等多部門聯(lián)動(dòng)的監(jiān)管體系，并督促商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，提升服務(wù)和管控能力，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)[11]。建立人才專業(yè)化、管理垂直化、手段智能化的稽核監(jiān)管隊(duì)伍，定期進(jìn)行稽核隊(duì)伍專業(yè)培訓(xùn)，確保稽核人員掌握信息化、智能化的稽核監(jiān)管手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司緊密合作，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供與保險(xiǎn)資金補(bǔ)償?shù)挠袡C(jī)結(jié)合，吸收商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保方案的制訂，以共同為客戶提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)的協(xié)同合作關(guān)系替代二者角力以追求各自利益最大化的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)共同抵制過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療等行為，以使醫(yī)療保險(xiǎn)提供方與服務(wù)方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享，參保人員與醫(yī)療服務(wù)提供者和諧相處。