孟真 呂仁榮 林莉 霍然

血管瘤(HA)和脈管畸形(VM)是臨床常見的脈管性疾病，嬰幼兒血管瘤發(fā)病率可高達(dá)10%[1]，好發(fā)于顏面部。血管瘤和脈管畸形的治療方法較多，包括：血管介入栓塞治療、注射封閉治療、激光治療、藥物治療、手術(shù)切除、冷凍治療、放射性核素治療、銅針療法等[2-7]。目前，常采取的治療方法是在注射封閉的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同年齡、類型、病情、部位等，輔以其他治療方法的綜合性治療方案，療效確切，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，不良反應(yīng)和并發(fā)癥相對(duì)較少[8-10]。隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者治療后出現(xiàn)局部組織凹陷的情況，不同于其他并發(fā)癥，瘤體局部組織的凹陷、萎縮往往是不可逆的，如發(fā)生于顏面、四肢等暴露部位將對(duì)患者的心理產(chǎn)生不利影響。因此，我們擬通過回顧性研究，分析與組織凹陷發(fā)生相關(guān)的各項(xiàng)因素，并探討導(dǎo)致凹陷的可能原因，以期完善治療方法，減少組織凹陷的發(fā)生率，獲得更好的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析曾在我科住院治療的353例血管瘤和脈管畸形患者資料(圖1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查(B超、MR或CTA)診斷為血管瘤或脈管畸形；對(duì)平陽(yáng)霉素、曲安奈德、復(fù)方倍他米松注射液、聚桂醇及該類藥物無(wú)過敏反應(yīng)；在我科接受過至少一次注射封閉治療；患者及(或)家屬了解并同意行相關(guān)治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：未住院治療的血管瘤或脈管畸形患者；僅行手術(shù)切除或僅接受口服普萘洛爾治療的患者；因瘤體破潰住院僅行創(chuàng)面處理，而未在本院接受過注射治療者；不規(guī)則隨訪或失訪者。

圖1 血管瘤和脈管畸形治療后遺留局部組織凹陷Fig. 1 Local tissue atrophy after treatment of hemangioma and vascular malformation

1.2 方法

制定血管瘤、脈管畸形病例統(tǒng)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者基本信息、病史、臨床特征、臨床診斷及組織凹陷相關(guān)的可能影響因素(是否存在組織凹陷，凹陷部位，是否經(jīng)歷過破潰，注射治療藥物，是否口服普萘洛爾，是否接受過激光、冷凍、同位素等治療，是否接受過手術(shù)切除治療)。所有符合樣本納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，登記填寫調(diào)查表，對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月到3年的隨訪，包括門診復(fù)診和電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，先進(jìn)行單因素分析，再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共353例患者，均接受以注射封閉治療為主的綜合性治療(圖2)。其中，血管瘤221例，脈管畸形132例；男性138例，女性215例，男女比例約1∶1.56；平均年齡4.82歲。病損分布部位：頭面頸部206例(58.35%)，軀干部52例(14.73%)，會(huì)陰部2例(0.57%)，四肢69例(19.55%)，24例涉及至少兩個(gè)區(qū)域(6.80%)。21例有過瘤體破潰和壞死。

圖2 治療方法統(tǒng)計(jì)Fig. 2 Distribution of treatments

瘤體局部出現(xiàn)組織凹陷者17例(4.82%)，其中血管瘤11例，脈管畸形6例；男性5例，女性12例；平均年齡5.03歲；組織凹陷分布部位：頭面頸部8例，四肢8例，軀干部1例。5例有過瘤體破潰和壞死。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)可能與局部組織凹陷發(fā)生相關(guān)的因素進(jìn)行分析，如性別、年齡、病變類型、是否接受單純注射治療、有無(wú)同位素治療史和冷凍治療史，以及病灶破潰和壞死等7項(xiàng)因素，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析(表1)。

表1 局部組織凹陷的單因素分析Table 1 Single factor analysis of local tissue atrophy

單因素分析結(jié)果顯示，同位素治療、病灶破潰壞死和僅接受注射治療是影響局部組織凹陷的因素(P<0.05)?；颊叩男詣e、年齡、病變的類型、冷凍治療等因素則與局部組織凹陷的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)。為進(jìn)一步分析局部組織凹陷發(fā)生的相關(guān)因素，排除混雜因素干擾，對(duì)上述影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示同位素治療、破潰壞死和單純注射治療與組織凹陷的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同位素治療和破潰均為組織凹陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單純注射治療是保護(hù)因素(表2)。

表2 局部組織凹陷影響因素的Logistic模型統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果Table 2 Logistic statistical analysis of influencing factors of local tissue atrophy

3 討論

近年來(lái)血管瘤和脈管畸形的診斷和治療進(jìn)展較大，但對(duì)疾病自行消退或治療后殘留皮膚質(zhì)地改變的關(guān)注較少[11]。本研究關(guān)注于部分患者治療后局部組織凹陷，分析原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期達(dá)到反饋調(diào)整和優(yōu)化治療方案的目的。目前，治療血管瘤、脈管畸形的方法眾多，各有優(yōu)劣。注射封閉治療創(chuàng)傷小、效果佳、風(fēng)險(xiǎn)低，局部用藥可減少全身的副作用，已在臨床廣泛應(yīng)用。其基本治療機(jī)理是將硬化劑注入到瘤體內(nèi)，引起局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使病變范圍內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮、壞死，促使瘤體逐漸縮小，最終消退。常用的注射治療藥物有平陽(yáng)霉素、曲安奈德、復(fù)方倍他米松注射液、1%聚桂醇、無(wú)水乙醇、尿素、5%魚肝油酸鈉等。

本研究結(jié)果顯示，單純注射治療是組織凹陷發(fā)生的保護(hù)因素，但仍存在注射治療后組織凹陷的病例，分析與所用藥物及注射理念有關(guān)。將平陽(yáng)霉素和曲安奈德治療血管瘤引起的并發(fā)癥進(jìn)行比較，顯示兩者均可引起瘤體局部組織萎縮、凹陷，但平陽(yáng)霉素組的組織凹陷發(fā)生率僅為3.33%(2/60)，曲安奈德組組織凹陷發(fā)生率卻高達(dá)38.33%(23/60)，曲安奈德組組織凹陷率明顯高于平陽(yáng)霉素組[12]。

因此，為有效地規(guī)避糖皮質(zhì)激素局部注射治療后所致的組織凹陷，治療中應(yīng)特別注意糖皮質(zhì)激素的劑量，寧少勿多，以少量多次注射為佳，每次劑量可依據(jù)治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；還可與其他藥物聯(lián)合注射，以盡量減少其用量；注射時(shí)應(yīng)多點(diǎn)、多層次給藥，不宜過淺或過深，過淺易致瘤體皮膚潰爛，過深則可因損傷皮下正常組織而形成瘢痕。治療間隔一般為3～4周，對(duì)于增生緩慢且逐漸消退的病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療間隔，密切隨訪觀察，避免過度治療導(dǎo)致的局部組織纖維化，以及由此產(chǎn)生的萎縮、凹陷[13-15]。

放射性核素治療脈管性疾病的原理是利用放射性核素在衰變過程中產(chǎn)生不同的射線，作用于病變區(qū)細(xì)胞，使細(xì)胞核中的DNA鏈及RNA鏈斷裂，導(dǎo)致核蛋白合成終止，最終使細(xì)胞變性、死亡，再通過周圍組織修復(fù)缺損。同位素治療后有色素脫失、色素沉著、遺留萎縮性瘢痕等不良反應(yīng)[16-18]。本研究顯示，接受過同位素治療患者的組織凹陷的發(fā)生率為28.57%，明顯高于未接受過同位素治療者(3.31%)，同位素治療是組織凹陷的危險(xiǎn)因素(OR值11.868)。因此，我們建議同位素用于治療血管瘤和脈管畸形應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。

本組患者中病灶破潰壞死者出現(xiàn)組織凹陷的有23.8%(5/21)，因此對(duì)于不能自行消退的血管瘤或脈管畸形應(yīng)積極、早期治療，治療期間注意保護(hù)瘤體表面皮膚。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生破潰者應(yīng)積極處理創(chuàng)面，使創(chuàng)面盡快愈合，減輕瘢痕形成及組織缺損、凹陷。

綜上所述，平陽(yáng)霉素、曲安奈德(或復(fù)方倍他米松注射液)和聚桂醇三類藥物聯(lián)合的注射封閉治療用于治療血管瘤和脈管畸形療效滿意，組織凹陷發(fā)生率低，是血管瘤和脈管畸形的推薦治療手段之一，但應(yīng)嚴(yán)格遵守注射原則，控制注射劑量。同位素放射治療是組織凹陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)嚴(yán)格掌握同位素治療的適應(yīng)癥。病灶破潰壞死也是產(chǎn)生組織凹陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)早診斷早治療，積極預(yù)防和處理皮膚破潰。