陳遠明 ，李燕 ，郭俊 ，劉萍 ，馬莉 ，王奕 ，周花 ，謝東

（1.江西省贛州市婦幼保健院，贛州 341000；2.江西省贛州市中心血站，贛州 341000）

隨著二胎政策的全面實行及醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，妊娠合并卵巢病變的發(fā)生率及檢出率逐漸增高。在妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變早期進行有效診斷并及早進行手術(shù)，對此病的治療和母體及胎兒的生命安全具有重要的意義[1]。 MRI是近年來被認為較B超聲及CT更具準確性和特異性的診斷方法，其具有多系列、多參數(shù)、多方位成像及良好的軟組織分辨率等特征，可較好顯示卵巢正常解剖及異常病變，并能準確顯示卵巢腫塊的定位、腫瘤的大小、形態(tài)及侵及范圍[2]。本文對2014年6月至2018年3月我院診治的56例妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的磁共振影像表現(xiàn)及臨床資料進行分析，進一步探討磁共振在妊娠合并卵巢病變的診斷價值及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年6月-2018年3月來行MR檢查并經(jīng)病理證實的妊娠合并卵巢病變的病例資料56例，年齡19-35歲，平均 22.8歲，孕13-17周26例，孕28周以后30例；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦38例；8例出現(xiàn)下腹痛，其中3例合并少量陰道流血，其余臨床一般無特殊。本次研究以我院或外院產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)妊娠合并卵巢包塊后1-2d內(nèi)行MRI檢查，所有病例B超及MRI資料齊全。其中6例孕中晚期以胎兒畸形行MRI檢查意外發(fā)現(xiàn)合并卵巢病變，同時所有MRI檢查均獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并簽署知情同意書。碘類及釓類靜脈造影劑因可以通過胎盤，且對于胎兒的遠期影響不明確[3]，MRI檢查均以平掃為主。掃描采用GE BORVI335 1.5T超導(dǎo)磁共振及正交體線圈。孕婦采用足先進、仰臥位或側(cè)臥位，在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上，應(yīng)用快速成像技術(shù)T2 SSFSE序列、FIESTA序列、FIRM 序列、DWI序列、SSFSE Thick Slab序列進行橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描。T2 SSFSE掃描參數(shù)：矩陣：288×256，采集次數(shù)：1次，視野 (FOV)：42cm-48cm，層厚：3-5mm，層間距 ：1-2 mm。FIESTA掃描參數(shù)：矩陣160×256，采集2次，層厚3-5mm，間隔1-2mm，F(xiàn)OV:42cm-48cm。FIRM掃描參數(shù):矩陣320×224，F(xiàn)OV:42-48cm，層厚 3-5mm，層間距 1-2mm，采集次數(shù)2次。DWI掃描參數(shù)：矩陣128×128，采集次數(shù) 4，b值為 800，層厚 4mm，層間距 1-2mm;系統(tǒng)自動生成ADC圖。SSFSE Thick Slab掃描參數(shù)：矩陣:288x256，F(xiàn)OV:42-48cm，采集次數(shù)1，層厚3-5mm，層間距1-2mm。觀察病灶大小、形態(tài)、信號、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。

1.2 影像分析 由兩名高年資影像診斷醫(yī)師獨自閱片，觀察病灶數(shù)目、大小、部位、信號及其周圍組織結(jié)構(gòu)。如兩名醫(yī)師診斷意見存在爭議，則經(jīng)討論分析后取得一致性意見。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 本次實驗采用了SPSS 19.0統(tǒng)計軟軟件對采集的數(shù)據(jù)進行分析處理，采用χ2檢驗。以P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、MRI檢查結(jié)果及臨床病理符合率 本組病例共選取56例臨床病理診斷為妊娠合并卵巢腫瘤或腫瘤樣病變的病例經(jīng)超聲、MRI檢查后統(tǒng)計其診斷結(jié)果，結(jié)果超聲診斷36例，誤診14例，漏診6例，臨床病理符合率為64.29%；MRI診斷55例，誤診1例，無漏診病例，臨床病理符合率98.21%。兩組臨床病理符合率結(jié)果相比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MRI診斷的準確率明顯高于超聲。見表1。

表1 超聲、MRI對妊娠合并卵巢病變檢查對比（例）

2.2 妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變病理類型 妊娠合并卵巢腫瘤共28例，卵巢囊腺瘤8例；成熟畸胎瘤13例；無性細胞瘤3例，交界性囊腺瘤4例。妊娠合并卵巢腫瘤樣病變共28例，單純卵巢囊腫12例，黃體囊腫10例，巧克力囊腫6例。MRI相對每種病理類型的準確率分別為100%、100%、100%、100%、87.5%、100%、100.00%。 56例妊娠合并卵巢腫瘤或瘤樣病變患者在MRI檢查下，55例檢查結(jié)果與臨床病理相符，1例良性囊腺瘤誤診為交界性囊腺瘤，無漏診病例，綜合診斷準確率為98.21%，與病理診斷結(jié)果相比較，無顯著性差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 MRI與臨床病理對不同病理類型的檢查結(jié)果對比（例）

2.3 妊娠合并卵巢腫瘤及腫瘤樣病變的MRI影像表現(xiàn)

2.3.1 卵巢良性及交界性囊腺瘤 包括8例卵巢囊腺瘤，4例交界性卵巢囊腺瘤。良性囊腺瘤表現(xiàn)為單房或多房囊實性腫塊，以囊性為主，腫塊邊界清晰，大部分漿液性囊腺瘤囊液信號均勻，T1WI低信號、T2WI高信號；黏液性囊腺瘤囊液信號常不均勻，大部分T1WI及T2WI呈高信號。囊壁及分隔薄而均勻光滑，部分囊內(nèi)可見小乳頭狀突起。良性囊腺瘤腫塊實質(zhì)部分很小，DWI序列彌散不受限。交界性囊腺瘤則實質(zhì)成份較多，可出現(xiàn)較明顯的壁結(jié)節(jié)及絮狀異常信號，壁結(jié)節(jié)及分隔局部不規(guī)則。

2.3.2 成熟畸胎瘤及無性細胞瘤 成熟畸胎瘤13例，無性細胞瘤3例。成熟畸胎瘤邊界清晰，單房或多房囊實性腫塊，T1WI序列及T2WI序列信號混雜，部分腫瘤內(nèi)見液－液分層，抑脂序列腫塊內(nèi)脂肪信號減低。無性細胞瘤，囊實性或?qū)嵭裕琓1WI呈等或稍低信號，T2WI呈不均勻性高或等高信號，DWI呈不均勻性高信號，表觀擴散系數(shù)圖（ADC圖）呈低信號。

2.3.3 卵巢囊腫及巧克力囊腫 22例卵巢囊腫表現(xiàn)為囊狀，單發(fā)或多發(fā)均勻性T1WI低信號、T2WI高信號，邊緣清晰，囊壁較薄。6例巧克力囊腫表現(xiàn)為雙或半側(cè)單發(fā)或多發(fā)囊狀異常信號腫塊，大小不等，T1WI序列及T2WI序列均為高信號或以高信號為主，病灶與鄰近組織分界不清。T1WI抑脂序列腫塊內(nèi)高信號不減低。

圖1 -a～c女，36歲，右側(cè)卵巢成熟畸胎瘤。右側(cè)附件混雜信號腫塊，T2WI壓脂序列腫塊內(nèi)高信號不均勻性減低

圖2 -a～c女，32歲，右側(cè)卵巢無性細胞瘤。盆腔右側(cè)等T1等/長T2信號腫塊，DWI：腫塊呈明顯高信號，MRI考慮惡性腫瘤，無性細胞瘤可能；病理結(jié)果提示右側(cè)卵巢無性細胞瘤

圖3 -a～c女，35歲，右側(cè)卵巢交界性漿液性囊腺瘤。下腹部、盆腔類圓形長T1長T2異常信號腫塊，腫塊內(nèi)見較多小結(jié)節(jié)狀及絮狀等T1等T2信號，MRI考慮交界性腫瘤可能性大，病理結(jié)果提示右側(cè)卵巢交界性漿液性囊腺瘤

3 討論

本研究對56例妊娠合并卵巢病變中患者相關(guān)的影像資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示妊娠合并卵巢腫瘤及腫瘤樣病變發(fā)病年齡較年輕，以20-30歲為多見，病理類型中以卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤及生殖細胞腫瘤等類型為主，絕大多數(shù)為良性病變，以卵巢囊腫最為常見，其次為卵巢成熟畸胎瘤；惡性卵巢腫瘤較少，以無性細胞瘤為主，其次為交界性卵巢囊腺瘤。本組研究僅見3例無性細胞瘤，交界性腫瘤4例。這與國內(nèi)外相關(guān)文獻數(shù)據(jù)相類似[4]。妊娠期出現(xiàn)卵巢囊腫絕大多數(shù)是濾泡囊腫或黃體囊腫，90%功能性囊腫在孕3個月左右消退[5]，這是由于隨著孕周的增加，血清中hCG濃度的下降，囊腫受到激素的刺激減少所致，本組病例中20例3-4個月后復(fù)查顯示囊腫消失或明顯縮小。

卵巢成熟畸胎瘤又稱為“皮樣囊腫”，由分化好的外胚層、中胚層及內(nèi)胚層組織成份構(gòu)成。MR可利用特殊處理技術(shù)充分顯示病變形態(tài)與組織學(xué)特征，利用化學(xué)位移同、反相位成像及脂肪抑制序列排除病變中脂肪成份，對出血性卵巢囊腫、巧克力囊腫及囊性畸胎瘤等的鑒別有重要意義[7-9]。妊娠合并卵巢惡性腫瘤多以低度惡性及交界性腫瘤為主，好發(fā)于偏年輕的妊娠期婦女，根據(jù)卵巢癌FIGO分期標準，絕大多數(shù)為Ⅰ期。卵巢惡性腫瘤與非妊娠期卵巢惡性腫瘤MR表現(xiàn)類似，典型征象為囊實混合性或?qū)嵭?，形態(tài)不一，信號不均勻，其內(nèi)常有乳頭結(jié)節(jié)，腫瘤實性成份多，同時實性部分DWI呈高信號，ADC圖信號明顯減低。本組病例中3例無性細胞瘤均為單純型無性細胞瘤，實質(zhì)成份為主，僅見裂隙狀及小片狀囊變，但腫塊體積均較小，最大徑直徑3-6cm，同時腫塊內(nèi)T1WI及T2WI纖維血管成亦不明顯，考慮可能腫塊發(fā)現(xiàn)時間較早及腫塊內(nèi)纖維血管相對不成熟有關(guān)。交界性卵巢腫瘤中腫塊雖以囊性成分為主，但腫塊內(nèi)均發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀及絮狀異常信號，結(jié)節(jié)狀直徑往往大于5mm。妊娠與卵巢腫瘤在孕期相互影響比較大，其主要在于妊娠期激素水平、母體解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂出血、感染等并發(fā)癥的風險性隨之增加[6]，尤其是腫瘤體積巨大時，本組病例資料中有3例臨床以孕晚期出現(xiàn)腹痛并少量陰道流血而就診，MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫塊體積均巨大，直徑均大于10cm，腫塊邊緣見條索狀異常信號相連，考慮腫瘤合并蒂扭轉(zhuǎn)，術(shù)后均得到病理證實。

在妊娠期的影像檢查方法中，超聲是最安全的，價格也實惠。但是，超聲易受孕婦腸道氣體，孕中期后子宮增大及檢查者經(jīng)驗不足等因素影響，對孕期合并卵巢病變的觀察不夠全面，往往只注重觀察胎兒大小、羊水及胎盤情況，而一般對附件的檢查而遺漏[10]。本組研究還發(fā)現(xiàn)在孕晚期中其中超聲未見檢出6例，其漏診原因可能是由于孕婦處于孕晚期，病灶體積較小，子宮過大，腫塊因此受到擠壓，位置容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移挪位的情況，因此導(dǎo)致超聲檢查過程中胎兒和子宮成為障礙，不容易觀察到。磁共振檢查沒有放射線及電離輻射，對妊娠期的胎兒是安全的。美國食品藥品管理局（FDA)，英國國家放射防護委員會等權(quán)威機構(gòu)都允許對孕婦及胎兒進行MRI檢查，盡管如此，F(xiàn)DA目前仍主張孕3個月內(nèi)不做MRI檢查。

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤及腫瘤樣病變，患者一般無癥狀，術(shù)前診斷較為困難，易于漏診。MRI具有多方位成像、無輻射、不受胎兒體位影響，軟組織分辨率高及影像視野大，能夠較清顯示盆腔結(jié)構(gòu)、病變邊緣及其比鄰關(guān)系等特點，并利用其豐富的成像序列對病灶的來源及性質(zhì)進行初步辨別，在妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變中鑒別良惡性具有一定價值。