傅志海，曲軼濤，江巍，徐文娟，陳再治，蘇東玲

（廈門市第三醫(yī)院麻醉科，廈門 361100）

近年來，我國(guó)人口老年化使髖部骨折成為創(chuàng)傷骨科的常見疾病。2017年版中國(guó)麻醉學(xué)指南指出髖部骨折首選的麻醉方法是椎管內(nèi)麻醉，神經(jīng)阻滯比較適用在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面[1]。以往研究也證實(shí)髂筋膜阻滯在髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)勢(shì)[2-4]。但單純的神經(jīng)阻滯用來滿足髖部骨折手術(shù)的麻醉相關(guān)報(bào)道較少，本研究旨在了解超聲引導(dǎo)下山坡征髂筋膜阻滯復(fù)合骶叢阻滯用于老年患者人工股骨頭置換術(shù)的麻醉效果，從而為存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或穿刺困難等情況下，單純實(shí)施神經(jīng)阻滯用于臨床麻醉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集廈門市第三醫(yī)院2019年1月-12月60例擇期擬行人工股骨頭置換術(shù)患者，ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，年齡60-75歲。本臨床研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。本臨床研究的剔除標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴局部麻醉藥過敏及穿刺部位感染者；⑵下肢神經(jīng)功能異常者；⑶重度高血壓及控制不良者；⑷糖尿病病史5年及以上者；⑸凝血功能異常者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：腰麻組(S組)和超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯組(U組)。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前禁食6h、禁飲4h，加壓面罩吸氧（3L/min），乳酸林格氏液300ml/h靜脈滴注，使用歐美達(dá)Advance麻醉系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2），局部麻醉藥為鹽酸羅哌卡因 （瑞典AstraZeneca AB公司，批號(hào)：NBBF）。兩組患者均在麻醉操作前舒芬太尼0.1μg/㎏iv，以減少擺放體位及麻醉操作疼痛。

1.3 操作方法 S組患者取患側(cè)臥位，標(biāo)定L3-4，行腰麻(局部麻醉藥劑量：0.5%鹽酸羅哌卡因1.5ml)。U組患者取平臥位，美國(guó)通用電氣公司的超聲儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)：LOGIQe)定位，線陣探頭（頻率6-13 MHz），先在探頭涂上耦合劑，再無菌薄膜包裹，探頭放在腹股溝韌帶的上方，探頭的方向接近垂直于腹股溝韌帶，掃描并固定髂前上棘、旋髂深動(dòng)脈及髂筋膜的超聲圖像，使用貝朗外周神經(jīng)叢刺激針（德國(guó)貝朗醫(yī)療器械公司，批號(hào)：18H06H8B01）在接近旋髂深動(dòng)脈的位置突破髂筋膜注射0.4%鹽酸羅哌卡因35 ml，見圖1。山坡征髂筋膜阻滯完成后再改健側(cè)臥位，切換到凸陣探頭（頻率3-5 MHz）定位，超聲探頭放在髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的連線內(nèi)1/2，掃描到髂骨的連續(xù)高回聲圖像，探頭向內(nèi)下滑動(dòng)，當(dāng)連續(xù)的髂骨高回聲圖像中斷而骶骨出現(xiàn)時(shí)，即為骶骨與髂骨之間的骶叢神經(jīng)圖像。穿刺針位置見圖2，注入0.4%鹽酸羅哌卡因15ml。兩組患者采用棉簽測(cè)試手術(shù)區(qū)域感覺缺失后，使用右美托咪定術(shù)中鎮(zhèn)靜。需要剔除出研究的情況如下：穿刺困難或切皮時(shí)疼痛需要改變麻醉方式。所有患者手術(shù)結(jié)束后在麻醉恢復(fù)室使用靜脈電子自控鎮(zhèn)痛。 舒芬太尼濃度：1μg/ml，背景輸注：2ml/h，單次按壓的劑量2ml（鎖定時(shí)間10min），囑患者及家屬在視覺模擬評(píng)分＞4時(shí)進(jìn)行按壓。

圖1 髂筋膜，旋髂深動(dòng)脈，髂前上棘，虛箭頭：穿刺針

圖2 髂骨，骶骨，虛箭頭：穿刺針

1.4 觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)收集 ⑴記錄兩組患者術(shù)中右美托咪定的總使用量。⑵監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉前后血壓波動(dòng)，血壓低于基礎(chǔ)值的20%，靜脈注射間羥胺0.05-0.1mg，記錄使用間羥胺的病例數(shù)。⑶記錄VAS分?jǐn)?shù)及患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）次數(shù)：術(shù)后6、12、18、24h時(shí)間點(diǎn)上，由患者使用視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，記錄各時(shí)間點(diǎn)的VAS分?jǐn)?shù)，根據(jù)PCIA次數(shù)統(tǒng)計(jì)舒芬太尼總使用量。⑷記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度：評(píng)價(jià)及記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（滿意、一般、不滿意）。⑸記錄兩組患者發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留的病例數(shù)。所有穿刺均都由一名主治麻醉醫(yī)師完成，另一沒參與穿刺過程的麻醉醫(yī)師觀察和記錄數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS 13.0）進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，患者性別、年齡、體重、身高及右美托咪定用量應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，VAS評(píng)分采用組間單因素方差分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q)]表示，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者均在各自的麻醉方法下完成手術(shù)兩組患者的性別、年齡、體重、身高及右美托咪定用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者性別、年齡、體重、身高及右美托咪定用量的比較（n=30）

2.2 S組6例（20%）患者使用間羥胺 U組1例（3.3%）患者使用間羥胺，U組使用間羥胺例數(shù)少于S組（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后6、12、18、24h的VAS分?jǐn)?shù)及舒芬太尼用量 U組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS分?jǐn)?shù)及舒芬太尼總使用量小于 S 組（P＜0.05），見表 2、3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分的比較（分，±s）

與S組相比較aP＜0.05

2.5±0.2 1.7±0.5時(shí)間 6h 12h 18h 24h S組U組4.6±0.6 0±0a 4.3±0.7 0±0a 3.4±0.4 1.5±0.4a

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段舒芬太尼用量的比較[μg，M(Q)]

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度 U組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于 S 組（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組患者發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留的病例數(shù) U組患者發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留的病例數(shù)低于S組（P＜0.05），見表 5。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較（例）

表5 兩組患者發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留的病例數(shù)比較（例）

3 討論

麻醉及骨科指南均指出，在沒有手術(shù)禁忌的前提下，老年患者髖部骨折通常需要48h內(nèi)完成手術(shù)治療，可減少褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥，從而改善生活質(zhì)量[1，5]。老年患者髖部骨折通常選擇椎管內(nèi)麻醉方法，但是部分患者存在韌帶鈣化等穿刺困難因素，以及術(shù)前、術(shù)后使用抗凝藥物等椎管內(nèi)麻醉禁忌可能限制其臨床應(yīng)用[6]。超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用日趨成熟，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)阻滯成為此類患者除了椎管內(nèi)麻醉和全麻之外的第三種麻醉選擇[7]。本研究中超聲引導(dǎo)山坡征髂筋膜阻滯是以髂前上棘為山坡標(biāo)志，同時(shí)結(jié)合髂筋膜和旋髂深動(dòng)脈等超聲標(biāo)示[8，9]，這是超聲引導(dǎo)山坡征髂筋膜阻滯操作的應(yīng)用基礎(chǔ)。骶叢神經(jīng)阻滯則是以髂骨和骶骨為超聲標(biāo)示。因考慮到臨床研究的可行性和對(duì)比研究的一致性，故本研究?jī)H以老年患者人工股骨頭置換手術(shù)作為研究對(duì)象。

本研究?jī)山M所有患者均在各自的麻醉方法下完成手術(shù)，這說明超聲引導(dǎo)下山坡征髂筋膜阻滯和骶叢阻滯用于人工股骨頭置換術(shù)是安全、可行的。人工股骨頭置換手術(shù)切口位于大腿外側(cè)及臀部，主要涉及股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上、臀下神經(jīng)，山坡征髂筋膜和骶叢聯(lián)合阻滯可以完成上述神經(jīng)的阻滯。山坡征髂筋膜阻滯使用0.4%鹽酸羅哌卡因35ml主要依據(jù)張文清等[10]研究結(jié)果，其測(cè)定0.3%羅哌卡因的半數(shù)有效容量為25.37 ml。Vermeylen等[11]研究采用CT掃描證實(shí)40ml局麻藥能夠完成對(duì)髂筋膜間隙三合一神經(jīng)阻滯，故本研究采用0.4%鹽酸羅哌卡因35ml能夠滿足髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯的需求?？紤]到鹽酸羅哌卡因的使用總量，骶叢阻滯使用0.4%鹽酸羅哌卡因15ml。

本研究發(fā)現(xiàn)U組患者術(shù)后6、12、18、24h各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和舒芬太尼用量小于S組，可能的原因是山坡征髂筋膜阻滯能夠完善對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯相關(guān)。人工股骨頭置換術(shù)后鎮(zhèn)痛可能主要依據(jù)對(duì)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯，已有部分研究[12-15]認(rèn)為山坡征髂筋膜阻滯對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯優(yōu)于傳統(tǒng)的髂筋膜阻滯，兩者對(duì)股神經(jīng)阻滯效果相當(dāng)。有研究認(rèn)為山坡征髂筋膜阻滯可能阻滯部分腰神經(jīng)叢，減小股四頭肌的肌力[16，17]。與神經(jīng)阻滯相比，腰麻起效很快，但維持時(shí)間較短，容易引發(fā)劇烈的術(shù)后疼痛，需要大劑量的舒芬太尼用于鎮(zhèn)痛，而大量的阿片類鎮(zhèn)痛藥容易出現(xiàn)惡心嘔吐，致使S組的鎮(zhèn)痛滿意度降低。U組患者使用間羥胺次數(shù)少于S組，這說明腰麻對(duì)患者交感神經(jīng)節(jié)前纖維的阻滯，導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其老年患者對(duì)腰麻敏感，更加不易控制其阻滯的平面。而神經(jīng)阻滯則不存在上述情況，故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。

綜上所述，山坡征髂筋膜阻滯復(fù)合骶叢阻滯能夠?yàn)槔夏昊颊呷斯す晒穷^置換術(shù)提供較好的其它麻醉選擇，血流動(dòng)力學(xué)影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，是一種值得推薦的臨床麻醉方式。