武恒朝，王現(xiàn)強(qiáng)，張旌，孫寒松

紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）是血常規(guī)檢測中的一個(gè)指標(biāo)，該指標(biāo)反映外周血中紅細(xì)胞體積大小的變異性，臨床上常用來進(jìn)行貧血的診斷與鑒別診斷。國內(nèi)外一些研究提示，RDW是心力衰竭、冠心病等多種疾病患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子[1-4]。Gurbuz等[5]研究證實(shí)RDW可以預(yù)測體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ONCAB）患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。但目前為止，國內(nèi)外鮮有RDW與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）患者遠(yuǎn)期死亡之間關(guān)系的報(bào)道。本研究通過對(duì)440例OPCAB患者進(jìn)行長達(dá)平均7.0年的隨訪，探討了RDW與OPCAB患者遠(yuǎn)期死亡之間的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇2009年10月到2012年9月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成人心臟外科由單一術(shù)者施行擇期單純OPCAB的患者648例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)共485例患者納入隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：貧血（男性血紅蛋白低于13 g/dl，女性低于12 g/dl），術(shù)前合并急慢性感染疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，病情危重需行急診手術(shù)，合并甲狀腺疾病及自身免疫性疾病，術(shù)前4個(gè)月內(nèi)有輸血史或獻(xiàn)血史；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)接受過外科手術(shù)，罹患惡性腫瘤，近期接受激素和鐵劑替代治療及數(shù)據(jù)缺失者。

外科手術(shù)：所有患者均由技術(shù)非常熟練的同一術(shù)者完成手術(shù)。正中開胸，常規(guī)獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈做為旁路移植血管，在離斷乳內(nèi)動(dòng)脈前給予肝素化，整個(gè)術(shù)中過程維持活化凝血時(shí)間在300 s以上。先完成遠(yuǎn)端吻合口，最后在側(cè)壁鉗阻斷下完成近端吻合口。完成所有吻合口后給予魚精蛋白中和肝素，中和比例為1：0.75。

資料收集及分組：術(shù)前及術(shù)后早期臨床資料均通過回顧性查閱病歷資料獲得。所有患者在住院時(shí)均抽取靜脈血進(jìn)行血常規(guī)及相關(guān)血生化指標(biāo)檢測，所有檢測項(xiàng)目均由我院檢驗(yàn)科按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪采用電話隨訪或門診隨訪的方式進(jìn)行，主要臨床終點(diǎn)事件為全因死亡，據(jù)此分為死亡組和生存組進(jìn)一步分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分比表示，連續(xù)性變量組間比較采用t檢驗(yàn)，分類變量比較采用卡方檢驗(yàn)，RDW與OPCAB術(shù)后遠(yuǎn)期死亡之間的關(guān)系采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析，RDW預(yù)測遠(yuǎn)期死亡的截?cái)嘀挡捎肦OC曲線來進(jìn)行確定。采用Kaplan-Meier生存分析來比較兩組患者的遠(yuǎn)期生存情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

死亡組患者和生存組患者基線資料比較（表1）：485例隨訪患者中，45例失訪，失訪率為9.3%，最終納入研究的患者為440例。在平均隨訪（7.0±1.1）年期間，死亡40例，死亡率為9.1%（40/440）。死亡組（n=40）患者與生存組（n=400）患者相比，年齡更大[（66.2±9.0）歲 vs.（60.4±8.7）歲，P=0.001]，慢性阻塞性肺病比例更高（12.5% vs.1.5%，P＜0.001），左心室射血分?jǐn)?shù)更低[（53.3±10.9）%vs.（60.4±9.1）%，P＜0.001]，RDW值更高[（13.2±0.8）% vs.（12.8±0.7）%，P=0.001），血肌酐水平更高[（90.2±15.4) μmol/L vs.（80.8±16.1）μmol/L，P=0.000]。

Cox比例危險(xiǎn)回歸模型分析（表2）：采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析結(jié)果顯示，術(shù)前RDW值每升高1%，OPCAB患者術(shù)后遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)在不同的模型中均相應(yīng)顯著增加（HR 值分別為 1.862、1.841和2.019，P分別＜0.001、0.003和0.008）。

ROC曲線和Kaplan-Meier生存曲線分析：ROC曲線分析顯示，預(yù)測遠(yuǎn)期死亡的RDW截?cái)嘀禐?3.4%。RDW值≥13.4%時(shí)預(yù)測OPCAB患者術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期死亡的敏感度為40.0%，特異度為81.5%。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，RDW值≥13.4%的患者（n=90）較RDW值＜13.4%（n=350）的患者遠(yuǎn)期生存率更低（82.2% vs.93.1%，P=0.001），見圖1。

表1 死亡組患者和生存組患者基線資料比較[例(%)]

表2 Cox比例危險(xiǎn)回歸模型分析

圖1 RDW值≥13.4%的患者和RDW值＜13.4%的患者Kaplan-Meier生存曲線比較

3 討論

本研究結(jié)果提示，非貧血患者入院時(shí)的RDW可以很好地預(yù)測OPCAB后遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)。RDW在臨床上常用來進(jìn)行貧血的鑒別診斷，然而有很多研究發(fā)現(xiàn)RDW有可能作為一種新型預(yù)測因子來預(yù)測心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Felker等[1]研究發(fā)現(xiàn)，RDW可以作為一種獨(dú)立的預(yù)測因子來預(yù)測慢性心力衰竭患者并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。Tonelli等[2]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于既往發(fā)生過心肌梗死但不存在心功能不全的患者而言，隨著RDW水平的增高，出現(xiàn)死亡和不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。近年來，Gurbuz等[5]研究提示對(duì)于ONCAB患者，如果入院時(shí)RDW值＞13.95%，則術(shù)后遠(yuǎn)期主要心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。其機(jī)制目前仍不清楚，有研究提示可能和患者所處的異常代謝狀態(tài)有關(guān)系，比如炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激狀態(tài)、營養(yǎng)不良狀態(tài)（比如鐵劑缺乏、B族維生素缺乏等）。

本研究在充分閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將可能對(duì)結(jié)局事件造成影響的混雜因素排除在外，盡可能地保證結(jié)果的穩(wěn)定性。其中排除了貧血患者，貧血患者本身RDW值就會(huì)很高，排除了肝腎功能異常患者，排除了存在炎癥狀態(tài)的患者，比如術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過正常等，排除了甲狀腺功能異常的患者。將這些可能的影響因素排除在外，更好地體現(xiàn)了RDW與OPCAB后遠(yuǎn)期死亡事件發(fā)生之間的相關(guān)性，能更好體現(xiàn)RDW作為一種新型預(yù)測因子的預(yù)測價(jià)值。

RDW預(yù)測經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后[6-7]和ONCAB[8-11]后遠(yuǎn)期死亡事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)已有文獻(xiàn)進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，但是關(guān)于RDW與OPCAB后遠(yuǎn)期死亡事件發(fā)生之間的相關(guān)性鮮有報(bào)道。OPCAB作為外科治療冠心病的一種安全有效的手段，目前在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，并可提供滿意的近期和遠(yuǎn)期療效[12-16]。與ONCAB技術(shù)不同，OPCAB避免了體外循環(huán)可能帶來的全身炎癥反應(yīng)，但是對(duì)外科醫(yī)生及整個(gè)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)要求更高，如果靶血管遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈吻合不夠精確，會(huì)嚴(yán)重影響到靶血管的吻合口質(zhì)量，影響手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效。本研究中，入選的患者均為施行OPCAB的患者，避免了術(shù)中使用體外循環(huán)引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)對(duì)結(jié)果的影響，且所有手術(shù)均由同一位技術(shù)非常熟練、經(jīng)驗(yàn)非常豐富的外科醫(yī)生完成，這樣可以保證吻合口的質(zhì)量，進(jìn)而保證橋血管的通暢，可以保證很好的早期療效，這在本團(tuán)隊(duì)早期的研究中已有相關(guān)報(bào)道[17]。所以本研究盡最大可能地排除了OPCAB術(shù)后遠(yuǎn)期死亡事件發(fā)生與術(shù)中橋血管吻合質(zhì)量差的相關(guān)因素。這樣也就能更真實(shí)地體現(xiàn)出RDW的預(yù)測價(jià)值。

本研究的不足之處在于：首先，該研究為一項(xiàng)回顧性的觀察類研究，難以排除所有殘余混雜因素可能對(duì)結(jié)果的干擾；其次，本研究為單中心研究，所涉及的樣本量相對(duì)偏小，這樣可能不能代表整體，但其中排除了貧血患者，消除了因非外科技術(shù)因素可能導(dǎo)致的對(duì)結(jié)果的影響，采用了復(fù)雜且正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，能最大可能保證結(jié)果的準(zhǔn)確性；再次，本研究的平均隨訪時(shí)間為（7.0±1.1）年，相對(duì)而言隨訪時(shí)間偏短，而且失訪率為9.3%，相對(duì)偏高，有可能對(duì)結(jié)果造成一定影響。

綜上所述，RDW是OPCAB患者遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)RDW值≥13.4%時(shí)，患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但其中確切機(jī)制仍有待于更深入細(xì)致的研究。