黃瑩 卞薇薇

頸部瘢痕攣縮畸形在整復(fù)外科中較為常見[1]。攣縮的瘢痕極大地影響了兒童和青少年患者的身體發(fā)育[2]。根據(jù)莫曉春等[3]對青少年年齡的限定，認為青少年是指年齡在11～24歲的社會群體，11～14歲為少年期，14～18歲為青年初期。青少年是一個從幼稚走向成熟的過渡期，由于認知結(jié)構(gòu)的不完備，生理成熟與心理成熟的不同步，以及對社會和家庭的高度依賴等，使得他們比成年人有更多的焦慮。相關(guān)研究指出，我國青少年出現(xiàn)學(xué)習(xí)、情緒、行為障礙約3 000萬人，其中中小學(xué)生心理障礙患病率為21.6%～32.0%[4]。心理彈性(Psychology Resilience)是指人在遭遇逆境時，有助于個體良好適應(yīng)不利環(huán)境的保護因素[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，處于消極生活條件的兒童，也可以在以后的人生中得到較好的發(fā)展，其心理適應(yīng)水平比常模兒童更高，而導(dǎo)致該結(jié)果的原因是兒童心理機制中存在名為心理彈性的保護力[7-12]。青少年患者心理發(fā)展不僅與自身疾病相關(guān)，更依賴于外在環(huán)境(如社會、文化、同伴、家庭)的影響。我國對心理彈性的研究尚處于基礎(chǔ)階段，缺乏針對不同人群的研究報告[13]。目前發(fā)表的大部分工具的條目開發(fā)多為文獻回顧和專家意見，或是來源于對多個已有測評工具的整合[14]。對患者的質(zhì)性研究是心理彈性量表的重要組成部分，為了適應(yīng)不同患者人群以及了解特殊人群的特點，只有與患者進行深入訪談、直接溝通，才能確保量表的條目在患者報告結(jié)局工具的重點相關(guān)問題上獲得他們的觀點[15-18]。

本研究以kumper心理彈性模型為理論框架，結(jié)合整復(fù)外科臨床工作內(nèi)容為研究方向，以接受頸部瘢痕切除松解植皮術(shù)的青少年患者為調(diào)查對象，通過咨詢整復(fù)外科和心理學(xué)醫(yī)師、護士，了解整形患者的生理、心理、社會等方面的特點，擬定質(zhì)性訪談提綱，與手術(shù)患者圍繞訪談提綱開展質(zhì)性訪談，了解手術(shù)前后患者生理、心理、社會等方面的感受，制定針對頸部嚴重瘢痕青少年患者的心理彈性量表，并進行嚴格的信效度檢測。

1 對象與方法

1.1 研究對象與納入標準

選取我科2019年1月至2019年6月因頸部嚴重瘢痕而接受切除松解植皮術(shù)的青少年患者184例，年齡10～18歲。納入標準：①符合診斷標準；②年齡10～18歲；③意識清楚，語言溝通順利；④患者及其監(jiān)護人知情同意，并自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 結(jié)合理論框架確定量表結(jié)構(gòu)

在生態(tài)理論的基礎(chǔ)上，Kumper等[7]將個體、心理彈性與環(huán)境相結(jié)合，提出了心理彈性框架模型理論。綜合頸部嚴重瘢痕的疾病特性，將Kumper的心理彈性模型加以修改，形成頸部嚴重瘢痕青少年患者心理彈性結(jié)構(gòu)框架模型。

頸部疤痕切除松解植皮術(shù)青少年心理彈性結(jié)構(gòu)框架由以下6個部分構(gòu)成：①目標專注，在困境中堅持目標、制定計劃、集中精力解決問題；②情緒控制，在困境中對情緒波動和悲觀的控制和調(diào)整；③積極認知，對逆境的辯證看法和樂觀態(tài)度；④家庭支持，家庭成員的寬容、尊重和支持性態(tài)度；⑤人際協(xié)助：通過有意義的人際關(guān)系獲取或宣泄情緒；⑥手術(shù)事件：針對瘢痕切除松解植皮手術(shù)，術(shù)前術(shù)后的治療對患者的影響。

1.2.2 成立課題組采用Delphi法進行專家咨詢

本課題組由5名護理專家、1名整復(fù)外科醫(yī)師和1名臨床心理專家組成，請專家從專業(yè)角度對條目效度進行全面評價。每次評審后，依據(jù)專家意見，刪除重復(fù)和無關(guān)聯(lián)的條目，對語意模糊的條目進行澄清修改，增加未包含內(nèi)容的條目。本研究使用Delphi法(專家自身的學(xué)術(shù)造詣、專家對指標的判斷依據(jù)、專家對指標的熟悉程度)對專家委員會的權(quán)威程度進行檢測[19]。本課題咨詢專家的個人權(quán)威系數(shù)均≥0.70，專家群體的權(quán)威系數(shù)為0.81，說明本研究的專家權(quán)威程度較高，研究結(jié)果可信。

1.2.3 項目分析

通過現(xiàn)場調(diào)查的方法，對184例有效問卷進行統(tǒng)計分析，應(yīng)用條目分析、條目間相關(guān)系數(shù)、條目與維度間相關(guān)系數(shù)、內(nèi)部一致性系數(shù)、因子分析等因素，從量表的信度、效度對量表條目進行再次篩選。

1.2.4 資料的錄入與分析

1.2.4.1 數(shù)據(jù)錄入

對所有量表數(shù)據(jù)進行編碼，采用雙人錄入法，采用SPSS 20.0軟件輸入數(shù)據(jù)，對于反向題采用重新計分的方式錄入數(shù)據(jù)。

1.2.4.2 數(shù)據(jù)分析

運用條目分析法(Item analysis)保留或刪除量表條目，在正式試驗中，克朗巴赫α系(Cronbach’s α)、條目-總量表相關(guān)系數(shù)和量表各條目決斷值(Critical ratio，CR)用作檢驗條目質(zhì)量的標準[16]。運用探索性因子分析(Exploratory factory analysis，EFA)驗證量表的結(jié)構(gòu)效度[17]，反應(yīng)量表與所依據(jù)的理論或框架的結(jié)合程度[18]。刪除量表中多余的條目，發(fā)掘量表中潛在觀念、維度的關(guān)系[19]。

2 結(jié)果

2.1 條目池的構(gòu)建情況

最初確定量表共包含6個維度，第一個維度包含10個條目，第二個維度包含12個條目，第三個維度包含7個條目，第四個維度包含13個條目，第五個維度包含12個條目，第六個維度包含10個條目，最初的量表共64個條目。

2.2 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

專家的意見集中程度代表專家對咨詢內(nèi)容意見的一致性，通常使用條目負荷程度均數(shù)和專家同意保留該條目的贊同率來表示。贊同率低于80%的條目需刪除。專家意見協(xié)調(diào)程度反應(yīng)了專家對每一個條目的符合程度是否存在分歧，用變異系數(shù)對分歧的程度進行反應(yīng)，變異系數(shù)>25%的條目需進行刪除。

綜合兩次Delphi專家咨詢法的結(jié)果，建議刪除專家爭議較多的17個條目。使得初始量表共包含47個條目。經(jīng)過兩輪專家的審核和評價，認為量表整體條目與形式合理，能很好反應(yīng)頸部瘢痕并接受切除松解植皮術(shù)的青少年患者的心理彈性的真實情況，可應(yīng)用于調(diào)查研究。

2.3 可操作性

確保量表調(diào)查的可操作性，在發(fā)放量表前展開預(yù)調(diào)查。量表的一致性系數(shù)Cronbach's α值為0.81，量表完成的平均時間為17 min，量表自主填寫操作性強。

2.4 項目分析情況

2.4.1 內(nèi)容效度

本調(diào)查量表各個內(nèi)容效度指數(shù)(Index of content validity，CVI)均在0.81～1.00之間。量表實際測得內(nèi)容與所設(shè)計測量內(nèi)容的相關(guān)程度良好[20]。本調(diào)查量表整體的內(nèi)容效度S-CVI/Ave(Scale-level content validity index/Ave)為0.913，表明量表具有良好的內(nèi)容效度[21]。

2.4.2 項目分析

有5個條目的CR值未達到顯著水平，表示這些條目的鑒別水平差，不具有針對不同能力的家庭照護者的區(qū)分度，予以刪除。其余條目的決斷值均達到顯著，因此保留42個條目。

2.4.3 條目-總分相關(guān)系數(shù)

對于相關(guān)系數(shù)<0.30或無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的9個條目進行刪除，其余33個條目與總分間的相關(guān)系數(shù)在0.301～0.757之間，并且都具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.4 第一次探索性因子分析及結(jié)果

項目分析后，對量表剩余的33個條目進行因子分析，并根據(jù)分析結(jié)果篩選量表條目。按照Kaiser準則的相關(guān)標準，因素分析條目數(shù)不應(yīng)超過30個，條目共同性應(yīng)>0.40。條目共同性越高，表示該條目與其他條目的共同特征越多，該題項的重要性就愈大[22]。

2.4.4.1 提取因子

采用主成分分析法抽取初始因子，以特征值>1為標準，共抽取7個公因子(維度)，累計貢獻率為61.775%。其中，第一因子條目1～5，第二因子條目6～11，第三因子條目12～15，第四因子條目16～21，第五因子條目22～27，第六因子條目28～31，第七因子條目32～33。

2.4.4.2 轉(zhuǎn)軸后因素負荷矩陣

轉(zhuǎn)軸后的各因子在所屬因素中的負荷量在0.413～0.791之間。第七因子(條目32、33)包含平均共同性>0.40的少于三個條目，這個因子包含的題項數(shù)太少，不適宜單獨構(gòu)成一個層面，無法測出所代表的層面的特質(zhì)，內(nèi)容效度嚴謹性欠缺，因此將其刪除，刪除后本量表剩余31個條目[23](表1)。

表1 頸部瘢痕接受切除松解植皮術(shù)的青少年患者心理彈性量表及各條目共同性Table 1 Psychological resilience scale for adolescents undergoing neck scar resection and skin grafting and the commonality of each item

2.4.5 第二次探索性因子分析及結(jié)果

2.4.5.1 提取因子

共提取6個公因子，累計貢獻率為77.941%。各題項在所屬因子下荷載均>0.4，說明保留的31個條目分別歸屬于6個公因子(表2)。

表2 轉(zhuǎn)軸后的因素負荷矩陣Table 2 Factor load matrix after shaft rotation

2.4.5.2 轉(zhuǎn)軸后因素負荷矩陣

最終，第一個因子包含了1～5共5個條目，與目標專注維度完全一致；第二個因子包括6～11共6個條目，與情緒控制維度完全一致；第三個因子包含12～15共4個條目，與積極認知維度完全一致；第4個因子包含了16～21共6個條目，與家庭支持維度完全一致；第5個因子包含22～27共6個條目，與人際協(xié)助維度完全一致；第6個因子包含28～31共5個條目，與手術(shù)事件維度完全一致。

通過因子分析，量表維度設(shè)計和內(nèi)容安排與“Kumper心理彈性”理論框架構(gòu)想基本一致。

2.4.5.3 各維度間及與量表總分的相關(guān)性分析

維度相關(guān)性是驗證維度條目單一性、有效性的指標，量表各維度間相關(guān)系數(shù)為0.402～0.691，維度間相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，各維度與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.701～0.832，各維度與總分間相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

表3 各維度間及各維度與量表總分的相關(guān)性Table 3 Correlation between dimensions and correlation between dimensions and the total score

**:P<0.01

2.4.6 信度分析

該量表折半信度為0.601～0.837，總Cronbach’s α系數(shù)為0.872，顯示量表具有較好的信度。各維度的Cronbach’s α系數(shù)均滿足要求，表明該量表的內(nèi)部一致性良好。

3 討論

3.1 量表全面反映了頸部瘢痕接受切除松解植皮術(shù)的青少年患者的心理彈性

目前對于頸部瘢痕后接受切除松解植皮術(shù)的青少年患者的心理彈性評估缺乏統(tǒng)一測量工具，本研究基于Kumper心理彈性結(jié)構(gòu)，結(jié)合此類患者的心理特性，確定量表包含6個維度：目標專注、情緒控制、積極認知、家庭支持、人際協(xié)助和手術(shù)事件。

本量表針此類患者具有疾病針對性，如：為探求患者對術(shù)后康復(fù)知識的了解程度，特納入有關(guān)飲食、強制性臥位相關(guān)的條目；為探求家長對患者的照顧態(tài)度和支持能力，特納入對患者的尊重、幫助、支持等相關(guān)條目；為探求患者在生活中對事件的看法，特納入生活態(tài)度、處事方式、與人相處等相關(guān)條目。

由上可知，該量表綜合、系統(tǒng)、針對性地反映了頸部瘢痕后接受切除松解植皮術(shù)的青少年患者的心理彈性的構(gòu)成內(nèi)容。

3.2 研究方法科學(xué)、專家咨詢可靠

本研究采用了Delphi專家咨詢法、項目分析中區(qū)分度法、探索性因素分析法篩選量表條目，以確定量表最終的維度和內(nèi)容；以信度分析法驗證量表整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。本研究兩次專家群體的權(quán)威系數(shù)為0.81，說明本研究的專家權(quán)威程度較高，且非常了解本研究領(lǐng)域，意見大部分來源于理論和臨床工作經(jīng)驗，具有較高的權(quán)威性。

3.3 量表信度、效度良好

3.3.1 內(nèi)容效度分析

本調(diào)查量表I-CVI均在0.81～1.00之間，且S-CVI/Ave為0.913，表明量表內(nèi)容全面，條目代表性好。采用主成分分析法抽取初始因子。共抽取6個公因子，累計貢獻率為77.941%。提取公因子后轉(zhuǎn)軸，各因子在所屬因素中的負荷量為 0.402～0.691。量表的測評結(jié)果與原量表理論結(jié)構(gòu)吻合。量表的總Cronbach's α系數(shù)為0.872，6個維度都具有良好的內(nèi)在信度。

4 結(jié)論

本研究按照量表的編制原則，初步完成針對頸部嚴重瘢痕后接受切除松解植皮術(shù)的青少年患者的心理彈性的評估量表，包含目標專注、情緒控制、積極認知、家庭支持、人際協(xié)助和手術(shù)事件6個維度，從知識、技能、患者的自我情緒及健康、社會支持、手術(shù)知識等方面評價患者的心理彈性，共31個條目。量表條目內(nèi)在相關(guān)性好；信度和效度結(jié)果顯示，量表內(nèi)容全面，條目代表性好，與參照理論框架吻合，量表內(nèi)容可靠穩(wěn)定，達到量表編制要求。