涂雅丹 何青云 龔志翔

中醫(yī)對慢性阻塞性肺病的認(rèn)識，根據(jù)其不同癥狀表現(xiàn)，將其歸為不同的中醫(yī)疾病范疇，如“咳嗽”“喘證”“肺脹”等，認(rèn)為慢性阻塞性肺病的致病因素不離風(fēng)、痰、虛，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。在ICU行機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺病患者經(jīng)一系列西醫(yī)治療后仍脫機(jī)困難，呼吸機(jī)疲勞可能是其原因之一[1]。中醫(yī)非常重視脾臟，其在慢性阻塞性肺病的整個(gè)臨床治療過程中有不可替代的作用。中醫(yī)理論認(rèn)為脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，土能生金，肺所主之氣來源于脾，肺氣不足多與脾胃虛弱有關(guān)，脾運(yùn)的強(qiáng)弱決定肺氣的盛衰，肺病日久累及脾臟。本研究主要是在西藥治療的同時(shí)運(yùn)用培土生金法，以六君子湯加減，與單用西藥病例進(jìn)行對比。擬通過該方的應(yīng)用提高患者脫機(jī)成功率及改善肺功能，縮短ICU住院時(shí)間，提高臨床療效，較好地治療慢性阻塞性肺病脫機(jī)困難患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月—2019年8月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室診治的80例慢性阻塞性肺病脫機(jī)困難患者為研究對象。采用隨機(jī)配對方法分為2組。中西醫(yī)結(jié)合治療組(治療組)40例中，男25例，女15例；年齡(70.56±5.47)歲。對照組40例中，男27例，女13例；年齡(71.25±5.54)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)2013年3月發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國醫(yī)藥科技出版社2002年5月第一版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定肺脾氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、過敏等明確因素引起的咳喘，或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、肺結(jié)核纖維化病變、支氣管擴(kuò)張癥等；合并心、腎、腫瘤、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病等。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采取以下治療：①吸痰，翻身拍背促進(jìn)痰液排出；②有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；③抗感染：予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5 g靜滴，每日2次，如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉過敏者，改用亞胺培南西司他汀1 g 靜滴，每日3次，或鹽酸莫西沙星注射液0.4 g 靜滴，每日1次(腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率計(jì)算用量)，之后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果盡早選用敏感抗生素治療；④解痙平喘：多索茶堿0.3 g 靜滴，每日1次；⑤化痰：鹽酸氨溴索30 mg 靜推，每日3次；⑥氧氣霧化吸入：吸入用布地奈德混懸液1 mg，鹽酸氨溴索15 mg，吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 ml聯(lián)合吸入，每日2次。中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用六君子湯加減:黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，竹瀝半夏9 g，陳皮9 g，紫菀15 g，款冬花9 g，枳殼9 g，桔梗6 g，生甘草6 g，每日1劑，水煎取汁，溫服。加減法: 以痰濁為主要表現(xiàn)者，上方加桑白皮15 g，瓜蔞仁9 g；若兼有痰熱者，上方加柴胡15 g，黃芩15 g；以呼吸困難、兩肺聽診哮鳴音為主要表現(xiàn)者，上方加射干15 g，炙麻黃3 g。上方每日1劑，濃煎，約150 ml，早晚2次分服，10 d為一個(gè)療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)①2組治療前后注意觀察并記錄臨床癥狀、心率、血壓、呼吸頻率、APACHEII評分、血?dú)夥治?、氧合指?shù)、最終脫機(jī)拔管成功例數(shù)、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能的變化。②參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則”癥狀分級量化表，將治療前后主要癥狀嚴(yán)重程度記分[3]。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國醫(yī)藥科技出版社2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。臨床控制：咳、痰、喘、哮鳴音4項(xiàng)中3項(xiàng)達(dá)到臨床控制，另1項(xiàng)達(dá)到顯效。顯效：咳、痰、喘、哮鳴音4項(xiàng)中3項(xiàng)達(dá)到顯效，另1項(xiàng)達(dá)到有效；或2項(xiàng)達(dá)到臨床控制，2項(xiàng)顯效或有效；或1項(xiàng)臨床控制，2項(xiàng)顯效，1項(xiàng)有效。有效：咳、痰、喘、哮鳴音4項(xiàng)中1項(xiàng)達(dá)到臨床控制，另1項(xiàng)達(dá)到顯效，或有效；或2項(xiàng)達(dá)到顯效;或1項(xiàng)顯效，另2項(xiàng)達(dá)到有效；或3～4項(xiàng)好轉(zhuǎn)。無效：咳、痰、喘、哮鳴音4項(xiàng)均無效，或僅1項(xiàng)好轉(zhuǎn)；以及4項(xiàng)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上加重，其余各項(xiàng)亦無好轉(zhuǎn)者[3]。②中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照中國醫(yī)藥科技出版社2002年5月第一版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。臨床控制：臨床癥狀、體征完全消失或者基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征兩者均好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，或者較前加重，證候積分減少<30%[3]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血壓、心率、氧合指數(shù)、APACHEII評分的比較見表1。

2.2 2組患者治療后脫機(jī)拔管成功例數(shù)比較見表2。

2.3 2組患者治療前后疾病療效有效率比較見表3。

2.4 2組患者治療前后證候療效有效率比較見表4。

表1 2組患者治療前后血壓、心率比較 (例，

注：治療組治療后與治療前比較，1)P<0.05；治療后與對照組比較，2)P<0.05

表2 2組患者治療后脫機(jī)拔管成功例數(shù)比較

注：2組比較，1)P<0.05

表3 2組患者治療后疾病療效比較 (例，%)

注：2組比較，1)P<0.05

表4 2組患者治療后證候療效有效率比較 (例，%)

注：2組比較，1)P<0.05

2.5 不良反應(yīng)對照組治療中出現(xiàn)低血壓1例、低血鉀2例；治療組用藥后，血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能均無明顯變化，未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性阻塞性肺病是一種具有氣流受限性疾病，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，呼吸困難，晚期可有體質(zhì)量下降，可伴有精神抑郁和(或)焦慮，后期出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，嚴(yán)重呼吸衰竭者往往需重癥醫(yī)學(xué)科行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持治療。其病變發(fā)展進(jìn)展較快, 與外來呼吸微粒對肺部的非正常炎癥反應(yīng)有關(guān)。本病流行率相對較高,危害大,治療難度高, 預(yù)期壽命明顯縮短且預(yù)后差, 目前亦是危害公眾健康的主要病種之一[4，5]。并且有一部分患者經(jīng)過西醫(yī)的抗感染、化痰、解痙平喘等治療后，仍然脫機(jī)困難，呼吸肌疲勞可能是其一方面的原因，而延遲脫機(jī)對于患者又易造成呼吸機(jī)依賴，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，造成相關(guān)并發(fā)癥[6]。這也成為重癥醫(yī)學(xué)臨床治療中的一大難題，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及感染率, 最終影響患者的療效, 降低其生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺病病勢綿長，病因病機(jī)復(fù)雜。《金匱要略》中指出該病為素有水飲內(nèi)蓄，因外感觸發(fā)[7]。《醫(yī)碥》曰：“飲食入胃，脾胃運(yùn)行其精美之氣……肺氣受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之義，則氣愈旺……”“脾為生氣之源”“肺為主氣之樞”，可見“肺”與“脾”關(guān)系之密切。因此，對于此類脫機(jī)困難的患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予培土生金的中醫(yī)治療，共奏標(biāo)本兼治之效。本研究主要是在西藥治療的同時(shí)運(yùn)用培土生金法，以六君子湯加減。六君子湯首見于《醫(yī)學(xué)正傳》，該方為健脾益氣經(jīng)典方之一，廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病。本課題之主方即由六君子湯化裁而來。方中黨參益氣健脾，白術(shù)、茯苓亦能健脾利水消痰。竹瀝半夏、陳皮專主理氣祛痰，紫菀、款冬花以潤肺下氣止咳為主，配合竹瀝半夏、陳皮，共奏化痰治標(biāo)之功；枳殼、桔梗、生甘草既能載藥上行至肺，又能降氣化痰止咳，并與單用西藥病例進(jìn)行對比。擬通過該方的應(yīng)用改善慢性阻塞性肺病患者癥狀及肺功能，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，提高臨床療效。

慢性阻塞性肺病患者反復(fù)發(fā)病,病程長,且多為高齡老人，免疫力極差、呼吸肌易疲勞，因此行有創(chuàng)呼吸機(jī)后極易發(fā)生呼吸機(jī)依賴導(dǎo)致脫機(jī)失敗,西醫(yī)對于慢性阻塞性肺病的治療有抗感染、化痰、解痙平喘等針對病因的治療方法，而對于呼吸肌疲勞導(dǎo)致脫機(jī)困難這方面的治療方法有限, 中藥材在這方面也擁有其獨(dú)特的優(yōu)勢?，F(xiàn)代藥理研究表明:白術(shù)中所含的白術(shù)內(nèi)酯I能夠使唾液淀粉酶活性增強(qiáng)，對腸管功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，是其健脾功能的主要成分[8]；黨參其有效成分具有抗菌、抗炎作用，同時(shí)還能提高肺泡表面活性物質(zhì)含量[9]；茯苓多糖和茯苓三萜對急慢性炎癥均有抑制作用[10]；半夏塊莖含揮發(fā)油等多種成分，均有鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)吐作用[11]；陳皮揮發(fā)油可平喘、鎮(zhèn)咳、抗變應(yīng)性炎癥[12]；款冬花酮亦有止咳、祛痰和平喘作用等[13]；紫菀中的萜類化合物有抑菌活性紫菀水煎劑中乙酸乙酯提取物、石油醚及醇提取液鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用[14]；枳殼粗多糖中所分離的精致多糖，有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，對胃腸運(yùn)動(dòng)起到調(diào)節(jié)作用[15]；桔梗皂苷是其止咳和化痰的功效的主要成分，同時(shí)還具有抗炎作用[16]。

本研究中通過中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在常規(guī)使用西藥的同時(shí)加用六君子湯加減，可有效改善患者癥狀，提高拔管成功率，且治療中未見明顯肝腎功能損害，對于慢性阻塞性肺病脫機(jī)困難患者的治療效果更好。目前在ICU中治療慢性阻塞性肺病脫機(jī)困難的中成藥很少，如該方經(jīng)過適當(dāng)?shù)墓に囍瞥娠媱┗蚱瑒?，推廣使用，價(jià)格便宜，可以減輕患者的痛苦，減少ICU的機(jī)械通氣時(shí)間，帶來良好的社會(huì)效益。