蔡一平

(新世紀(jì)婦女發(fā)展選擇，斐濟(jì)共和國(guó) 蘇瓦 679)

一、婦女與健康國(guó)際框架的進(jìn)展與挑戰(zhàn)

自20世紀(jì)60年代以來(lái)，全球婦女與健康領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)展，這離不開(kāi)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、發(fā)展中國(guó)家在醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)方面的提高，以及全球婦女運(yùn)動(dòng)的推動(dòng)。1990年代以來(lái)，通過(guò)聯(lián)合國(guó)召開(kāi)的一系列有關(guān)人口、環(huán)境、社會(huì)、婦女發(fā)展的會(huì)議，將基于性別和權(quán)利視角的婦女健康促進(jìn)，提升到了一個(gè)全新的水平。進(jìn)入21世紀(jì)，關(guān)于婦女與健康的議題與其他廣泛的社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境議題——例如人權(quán)、性別平等、反對(duì)歧視和暴力、可持續(xù)發(fā)展、環(huán)境和氣候變化、人口遷移、戰(zhàn)爭(zhēng)和災(zāi)害的人道主義救援、經(jīng)濟(jì)公正等緊密聯(lián)系和交織。全生命周期的方法、健康服務(wù)的原則(可及性、可負(fù)擔(dān)性、平等性、公平性、高質(zhì)量、問(wèn)責(zé)制)、全民醫(yī)療保健日益成為婦女健康倡導(dǎo)的重點(diǎn)。婦女健康的關(guān)注重點(diǎn)除了繼續(xù)聚焦在生殖健康方面以外，不同群體——女童和青少年、老年婦女、移民和流動(dòng)人口、少數(shù)民族婦女、受暴力侵害的婦女和女童、不同性取向和性別身份的女性、殘障女性、受艾滋病影響的女性、受自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭(zhēng)影響的女性等，她們的健康議題也日益受到關(guān)注，以回應(yīng)聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中提出的“不讓一個(gè)人掉隊(duì)”。

(一)婦女健康的范式轉(zhuǎn)變和議題擴(kuò)展

很多研究者已經(jīng)詳盡地討論了全球化背景下國(guó)際婦女健康議題的演進(jìn)[1-2]，及其對(duì)中國(guó)的婦女健康政策和實(shí)踐的影響，特別是對(duì)于婦女生育健康和中國(guó)人口政策的影響[3-8]。1994年在開(kāi)羅召開(kāi)的聯(lián)合國(guó)人口與發(fā)展大會(huì)通過(guò)的《行動(dòng)綱領(lǐng)》，以及1995年在北京召開(kāi)的第四次世界婦女大會(huì)通過(guò)的《北京宣言》和《行動(dòng)綱領(lǐng)》標(biāo)志著在生育健康議題上的范式轉(zhuǎn)變——其目標(biāo)從“人口控制”轉(zhuǎn)變到“生殖健康與權(quán)利”；其策略從“計(jì)劃生育”到“提高婦女和女童的地位和促進(jìn)性別平等”。這直接促進(jìn)了中國(guó)政府在1995年秋正式提出計(jì)劃生育工作要實(shí)現(xiàn)工作思路和工作方法的“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”，即從強(qiáng)調(diào)人口目標(biāo)轉(zhuǎn)向以服務(wù)對(duì)象為中心，從僅僅對(duì)避孕節(jié)育的關(guān)注轉(zhuǎn)向與生殖健康和婦女發(fā)展的目標(biāo)相結(jié)合[7]。

在北京世婦會(huì)《行動(dòng)綱領(lǐng)》“C婦女與健康”一節(jié)第89段中，指出“婦女有權(quán)享有能達(dá)到的最高身心健康的標(biāo)準(zhǔn)。享有這一權(quán)利對(duì)婦女的生活和福祉及參加公共和私人生活各領(lǐng)域都至關(guān)重要。健康是指身體、精神和社會(huì)等方面完全健康的狀態(tài)，而不僅僅指沒(méi)有疾病或不虛弱。婦女的健康涉及她們的身心和社會(huì)福祉，除了生理因素之外，還由婦女生活的社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)環(huán)境決定”。北京《行動(dòng)綱領(lǐng)》中有關(guān)健康一節(jié)延續(xù)了此前開(kāi)羅人口與發(fā)展大會(huì)在婦女生殖健康和權(quán)利方面取得的重要成果，同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)了性別歧視、性別不平等、對(duì)婦女和女童的暴力帶來(lái)的健康問(wèn)題，包括精神健康和藥物濫用，提出要用社會(huì)性別視角來(lái)分析和解決健康問(wèn)題。此外，北京《行動(dòng)綱領(lǐng)》的其他重點(diǎn)關(guān)切領(lǐng)域，例如A貧困、B教育和培訓(xùn)、H提高婦女地位的機(jī)制、I婦女的人權(quán)、K婦女與環(huán)境、L女童，都提到了與婦女健康相關(guān)的議題以及應(yīng)在這些領(lǐng)域中采取的行動(dòng)。今天我們重新回顧和理解《北京宣言》和《行動(dòng)綱領(lǐng)》中婦女與健康一節(jié)，認(rèn)識(shí)到：首先，它作為12個(gè)重點(diǎn)關(guān)切領(lǐng)域具有重要意義，同時(shí)，作為一個(gè)跨領(lǐng)域的議題，它對(duì)實(shí)現(xiàn)其他領(lǐng)域的目標(biāo)也具有重要意義；其次，它延續(xù)了自1992年在里約召開(kāi)的環(huán)境與發(fā)展大會(huì)、1993年在維也納召開(kāi)的世界人權(quán)會(huì)議的宗旨，將健康與人權(quán)、可持續(xù)發(fā)展議程緊密結(jié)合；最后，它特別關(guān)注邊緣和弱勢(shì)的婦女和女童的健康問(wèn)題，關(guān)注健康的社會(huì)決定因素(social determinants)。強(qiáng)調(diào)采取社會(huì)性別主流化的戰(zhàn)略解決這些問(wèn)題。

在2020年3月9日聯(lián)合國(guó)婦女地位委員會(huì)第六十四屆會(huì)議上通過(guò)的《關(guān)于第四次婦女問(wèn)題世界會(huì)議二十五周年的政治宣言》中，各國(guó)政府表示要全面、有效、加快執(zhí)行《北京宣言》和《行動(dòng)綱領(lǐng)》，并承諾：“加緊努力，實(shí)現(xiàn)婦女女孩在一生中不受任何歧視地享有能達(dá)到的最高標(biāo)準(zhǔn)身心健康的權(quán)利，促進(jìn)她們公平享有優(yōu)質(zhì)、可負(fù)擔(dān)的全民保健和福利，包括實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋”(1)聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)及社會(huì)理事會(huì)婦女地位委員會(huì)第六十四屆會(huì)議通過(guò)，《關(guān)于第四次婦女問(wèn)題世界會(huì)議二十五周年的政治宣言》，E/CN.6/2020/L.1，2020-03。。

(二)從千年發(fā)展目標(biāo)(MDGs)到可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(SDGs)

無(wú)論是2000年通過(guò)的聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)，還是2015年的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，婦女健康都是其中重要的目標(biāo)和指標(biāo)。將這兩個(gè)政策框架加以對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，后者比前者更加豐富、全面(見(jiàn)表1)。

表1：千年發(fā)展目標(biāo)與可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中的婦女健康相關(guān)目標(biāo)的比較

資料來(lái)源：聯(lián)合國(guó)《千年發(fā)展目標(biāo)》(2000)、《2030可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)》(2015)。

值得指出的是，在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中，除了目標(biāo)3和5與婦女健康議題直接相關(guān)以外，其他目標(biāo)，例如目標(biāo)1(消除貧困)、目標(biāo)4(包容和公平的優(yōu)質(zhì)教育)、目標(biāo)17(加強(qiáng)執(zhí)行手段，重振全球伙伴關(guān)系)等，也影響著婦女健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。由千年發(fā)展目標(biāo)到可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，不僅僅是目標(biāo)數(shù)量的大大增加，更體現(xiàn)出將發(fā)展的目標(biāo)與人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的努力，以及打破發(fā)展目標(biāo)間的“孤立”(silo)，進(jìn)行政策整合的必要性和緊迫性[9-10]。

(三)婦女健康與健康權(quán)

國(guó)際上婦女健康促進(jìn)離不開(kāi)對(duì)于健康權(quán)作為不可分割的人權(quán)的日益重視。健康權(quán)(right to health)意味著每個(gè)人都有權(quán)享有可達(dá)到的最高身心健康標(biāo)準(zhǔn)，其中包括獲得所有醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生設(shè)施、充足食物、體面住房、健康工作條件和清潔環(huán)境的權(quán)利。它強(qiáng)調(diào)必須以公共和公平的方式為所有人提供醫(yī)療保健，而不能根據(jù)其性別、年齡、種族、宗教信仰、出生地、健康狀況和其他狀況加以歧視。這意味著醫(yī)院、診所、藥品和醫(yī)生的服務(wù)必須遵循以下關(guān)鍵人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，即：

普遍性(universality)：每個(gè)人都必須獲得平等的高質(zhì)量和全面的醫(yī)療保健。

公平性(equity)：必須根據(jù)人們的需求分配和獲得資源和服務(wù)。

問(wèn)責(zé)制(accountability)：醫(yī)療保健系統(tǒng)必須對(duì)服務(wù)對(duì)象負(fù)責(zé)。

透明度(transparency)：醫(yī)療保健系統(tǒng)必須在信息、決策和管理方面公開(kāi)和開(kāi)放。

參與度(participation)：醫(yī)療保健系統(tǒng)必須使公眾有意義地參與所有影響人們醫(yī)療保健權(quán)的決定。

健康權(quán)受到以下核心國(guó)際人權(quán)公約的保護(hù)：《世界人權(quán)宣言》第25條、《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》第12條、《兒童權(quán)利公約》第24條、《消除一切形式種族歧視公約》第5條、《消除對(duì)婦女一切形式歧視公約》第12和14條、《殘疾人權(quán)利公約》第25條(2)例如，《世界人權(quán)宣言》第25條：“人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù)。”《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》第12條：“一、本公約締約各國(guó)承認(rèn)人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)。二、本公約締約各國(guó)為充分實(shí)現(xiàn)這一權(quán)利而采取的步驟應(yīng)包括為達(dá)到下列目標(biāo)所需的步驟：(甲)減低死胎率和嬰兒死亡率，和使兒童得到健康的發(fā)育；(乙)改善環(huán)境衛(wèi)生和工業(yè)衛(wèi)生的各個(gè)方面；(丙)預(yù)防、治療和控制傳染病、風(fēng)土病、職業(yè)病以及其他的疾??；(丁)創(chuàng)造保證人人在患病時(shí)能得到醫(yī)療照顧的條件。”《兒童權(quán)利公約》第24條：“1．締約國(guó)確認(rèn)兒童有權(quán)享有可達(dá)到的最高標(biāo)準(zhǔn)的健康，并享有醫(yī)療和康復(fù)設(shè)施。締約國(guó)應(yīng)努力確保沒(méi)有任何兒童被剝奪獲得這種保健服務(wù)的權(quán)利。2．締約國(guó)應(yīng)致力于充分實(shí)現(xiàn)這權(quán)利，特別是應(yīng)采取適當(dāng)措施，(A)降低嬰幼兒死亡率；(B)確保向所有兒童提供必要的醫(yī)療援助和保健，側(cè)重發(fā)展初級(jí)保??；(C)消除疾病和營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，包括在初級(jí)保健范圍內(nèi)利用現(xiàn)有可得的技術(shù)和提供充足的營(yíng)養(yǎng)食品和清潔飲水，要考慮到環(huán)境污染的危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)；(D)確保母親得到適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前和產(chǎn)后保??；(E)確保向社會(huì)各階層，特別是向父母和兒童介紹有關(guān)兒童保健和營(yíng)養(yǎng)、母乳育嬰優(yōu)點(diǎn)、個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生及防止意外事故的基本知識(shí)，使他們得到這方面的教育并幫助他們應(yīng)用這種基本知識(shí)；(F)開(kāi)展預(yù)防保健、對(duì)父母的指導(dǎo)以及計(jì)劃生育教育和服務(wù)。”《消除對(duì)婦女一切形式歧視公約》第12條：“1.締約各國(guó)應(yīng)采取一切適當(dāng)措施以消除在保健方面對(duì)婦女的歧視，保證她們?cè)谀信降鹊幕A(chǔ)上取得各種保健服務(wù)，包括有關(guān)計(jì)劃生育的保健服務(wù)。2.盡管有本條第1款的規(guī)定，締約各國(guó)應(yīng)保證為婦女提供有關(guān)懷孕、分娩和產(chǎn)后期間的適當(dāng)服務(wù)，于必要時(shí)給予免費(fèi)服務(wù)，并保證在懷孕和哺乳期間得到充分營(yíng)養(yǎng)?！钡?4條：“2.締約各國(guó)應(yīng)采取一切適當(dāng)措施以消除對(duì)農(nóng)村地區(qū)婦女的歧視，保證她們?cè)谀信降鹊幕A(chǔ)上參與農(nóng)村發(fā)展并受其惠益，尤其是保證她們……(b)有權(quán)利用充分的保健設(shè)施，包括計(jì)劃生育方面的知識(shí)、輔導(dǎo)和服務(wù)?！?。此外，還有國(guó)際勞工組織(ILO)關(guān)于職業(yè)安全和衛(wèi)生及工作環(huán)境公約(第155號(hào)公約，1981年通過(guò))、關(guān)于消除勞動(dòng)世界中的暴力和騷擾的公約(第190號(hào)公約，2019年通過(guò))，為保護(hù)婦女的職業(yè)健康設(shè)置了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。

2019年9月23日，在紐約舉行的“聯(lián)合國(guó)全民健康覆蓋問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議(UN High Level Meeting on Universal Health Coverage)”通過(guò)了一項(xiàng)政治宣言，再次堅(jiān)定承諾到2030年實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋。這一宣言回應(yīng)了開(kāi)羅人口與發(fā)展大會(huì)、北京世婦會(huì)以及歷次審查會(huì)議的成果文件中提出的戰(zhàn)略目標(biāo)和措施，并為實(shí)現(xiàn)2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。其承諾確保到2030年普遍獲得性健康和生殖健康保健服務(wù)(包括計(jì)劃生育)、信息和教育，將生殖健康納入國(guó)家戰(zhàn)略和方案；使新生兒、嬰兒和兒童以及所有婦女在懷孕和分娩之前、期間和之后更有機(jī)會(huì)獲得優(yōu)質(zhì)保健服務(wù)；確認(rèn)民眾參與特別是婦女和女童、家庭和社區(qū)的參與，以及所有利益攸關(guān)方的參與，是衛(wèi)生系統(tǒng)治理的核心組成部分之一。宣言還指出，婦女目前占醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)工作者隊(duì)伍的70%，但在擔(dān)當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)和決策角色方面仍然經(jīng)常面臨重大障礙。承諾為婦女提供更好的機(jī)會(huì)和工作環(huán)境，確保她們?cè)谛l(wèi)生部門(mén)的作用和領(lǐng)導(dǎo)力，以期加強(qiáng)所有婦女在工作隊(duì)伍中實(shí)實(shí)在在的代表性、互動(dòng)、參與及權(quán)能，消除婦女遭受的不平等和偏見(jiàn)，包括消除不平等薪酬(3)聯(lián)合國(guó)全民健康覆蓋問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議政治宣言《全民健康覆蓋：共同構(gòu)建一個(gè)更加健康的世界》，A/RES/74/2，2019年9月23日。。

婦女的健康權(quán)作為婦女基本人權(quán)的一部分應(yīng)該得到承認(rèn)和保護(hù)，已經(jīng)日益成為國(guó)際共識(shí)。然而，在婦女健康權(quán)所包含的具體內(nèi)容和涵義、健康服務(wù)的內(nèi)容，以及政府應(yīng)該承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任這些問(wèn)題上，仍存在著廣泛爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)在于對(duì)于“身體完整性和自主性(bodily integrity and autonomy)”與“性權(quán)利(sexual rights)”的認(rèn)識(shí)和分歧。對(duì)許多婦女權(quán)利倡導(dǎo)者來(lái)說(shuō)，承認(rèn)婦女對(duì)身體和性的主權(quán)至關(guān)重要，只有這樣?jì)D女才能獲得必要的性與生殖健康服務(wù)，包括計(jì)劃生育和安全合法的人工流產(chǎn)服務(wù)；婦女和女童才能免受歧視和暴力，特別是童婚/早婚、性騷擾、性暴力和婚內(nèi)強(qiáng)奸；才能消除基于性?xún)A向和性別身份(sexual orientation and gender identity)的歧視，使性少數(shù)群體的女性獲得公平的健康服務(wù)。所有這一切，是決定性別平等是否能夠真正實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵所在。盡管包括聯(lián)合國(guó)在內(nèi)的國(guó)際機(jī)構(gòu)、性別平等倡導(dǎo)者和法律學(xué)者在這個(gè)領(lǐng)域中耕耘探索和倡導(dǎo)多年，在不同地區(qū)、不同議題上也不同程度地取得了一些進(jìn)展，但是，由于各國(guó)的政治體制、宗教文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)模式和社會(huì)發(fā)展水平不同，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的倡導(dǎo)空間和策略各異，舊有爭(zhēng)議還遠(yuǎn)未解決，新的挑戰(zhàn)又接踵而至，在這一議題上的爭(zhēng)議在未來(lái)的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)將會(huì)持續(xù)(4)關(guān)于這個(gè)議題的國(guó)際爭(zhēng)論的由來(lái)和進(jìn)展，請(qǐng)參見(jiàn)蔡一平和張丹丹的論文：Body，Sexuality and Reproduction in a Changing Context-Advocacy Notes from DAWN，DAWN，2018。。

(四)進(jìn)展與挑戰(zhàn)并存

在過(guò)去的五年中，國(guó)際上關(guān)于婦女健康的議題，進(jìn)展與挑戰(zhàn)并存。從性別視角和權(quán)利視角看待婦女健康已成共識(shí)。生命周期的方法、多重身份的重疊和交叉(intersectionality)的分析方法等在婦女健康領(lǐng)域的倡導(dǎo)中得到了廣泛采用[11]。除了針對(duì)婦女和女童的暴力作為一個(gè)重要的健康議題外，氣候變化、自然災(zāi)害和武裝沖突中的婦女健康問(wèn)題也日益得到重視。聯(lián)合國(guó)和一些國(guó)際組織編寫(xiě)了相關(guān)的政策指南和操作手冊(cè)，例如世界衛(wèi)生組織編寫(xiě)的《全民健康覆蓋 不讓一個(gè)人掉隊(duì)——平等、性別與人權(quán)國(guó)家支持包》(5)WHO，Country Support Package for Equity，Gender and Human Rights in Leaving No One behind in the path to Universal Health Coverage，Living document，version 2017。，聯(lián)合國(guó)人口基金與其他非政府組織合作，編寫(xiě)了針對(duì)殘障女性和土著婦女的生育健康服務(wù)的手冊(cè)和政策建議等(6)UNFPA，Women and Young Persons with Disabilities： Guidelines for Providing Rights-Based and Gender-Responsive Services to Address Gender-Based Violence and Sexual and Reproductive Health and Rights， 2018； UNFPA，CHIRAPAQ (Centre for Indigenous Cultures of Peru)， Recommendations of the UN Permanent Forum on Indigenous Issues regarding Sexual，Reproductive Health and Rights & Gender-Based Violence： Report on Progress and Challenges， 2018。。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)婦女署2020年發(fā)布的報(bào)告，全球的孕產(chǎn)婦死亡率仍然較高(211/10萬(wàn))，但是在2000—2017年之間下降了38%。全球有1億9千萬(wàn)育齡婦女(15～49歲)在2019年雖有避孕意愿卻沒(méi)有能夠采用任何避孕措施(7)UN Women，Gender Equality-Women’s Rights in Review 25 Years after Beijing，2020年，第4～5頁(yè)。。一些國(guó)家的婦女在爭(zhēng)取墮胎權(quán)方面取得了進(jìn)展，例如愛(ài)爾蘭于2018年經(jīng)過(guò)全民公投，允許女性在孕期12周內(nèi)自由墮胎。經(jīng)過(guò)婦女權(quán)利倡導(dǎo)者的長(zhǎng)期努力，阿根廷也有望在2020年通過(guò)墮胎合法化的法案。而在另外一些國(guó)家，例如波蘭和美國(guó)，婦女的墮胎權(quán)受到進(jìn)一步的限制。在國(guó)際上各種宗教右翼勢(shì)力、民粹主義、排外主義日益活躍的大背景下，一些地區(qū)少數(shù)族裔、移民和難民群體的健康權(quán)利被漠視。美國(guó)在特朗普上臺(tái)之后，停止了對(duì)聯(lián)合國(guó)人口基金的資金支持，擴(kuò)展了“全球遏制令”(Global Gag Rule)政策(8)全球遏制令(Global Gag Rule)是一項(xiàng)美國(guó)政策，禁止將美國(guó)的對(duì)外援助資金分配給那些提供墮胎和墮胎咨詢(xún)服務(wù)或從事相關(guān)游說(shuō)活動(dòng)的非政府組織。這項(xiàng)政策直接影響了依賴(lài)美國(guó)援助的許多發(fā)展中國(guó)家的計(jì)劃生育和公共衛(wèi)生服務(wù)，因此受到婦女權(quán)利活動(dòng)家、計(jì)劃生育倡導(dǎo)者和公共衛(wèi)生界的嚴(yán)厲批評(píng)。，并于2020年3月停止了對(duì)世界衛(wèi)生組織的資金支持。這些政策給全球婦女健康和公共衛(wèi)生帶來(lái)了巨大的負(fù)面影響(9)Francoise Girard，Implications of the Trump Administration for Sexual and Reproductive Rights Globally， Reproductive Health Matters， http：//dx.doi.org/10.1080/09688080.2017.1301028。。

近年來(lái)，關(guān)于婦女健康的政策討論也關(guān)注了新的輔助生殖技術(shù)對(duì)婦女健康帶來(lái)的挑戰(zhàn)(10)Sarojini Nadimpally， Sneha Banerjee， and Deepa Venkatchalam， Commercial Surrogacy： A Contested Terrain in the Realm of Rights and Justice， ARROW Thematic Paper，https：//arrow.org.my/wp- content/uploads/2016/12/Commercial-Surrogacy_Thematic-Paper.pdf。。此外，關(guān)于公共衛(wèi)生和婦女健康服務(wù)的資金投入(11)聯(lián)合國(guó)全民健康覆蓋問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議政治宣言《全民健康覆蓋：共同構(gòu)建一個(gè)更加健康的世界》，2019年9月23日。，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)中的公私伙伴關(guān)系(public-private partnership)(12)Eurodad， the Gender & Development Network and FEMNET， Can Public-private Partnerships Deliver Gender Equality? Briefing paper， March 2019。(13)DAWN， Corporate Accountability， Public Private Partnerships and Women’s Human Rights， https：//dawnnet.org/wp-content/uploads/2019/07/DAWN-PPPs-Africa-Workshop-.pdf，2019。，貿(mào)易協(xié)定中涉及仿制藥品的知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題，也是備受關(guān)注的議題。這些宏觀經(jīng)濟(jì)和貿(mào)易政策、對(duì)外援助的外交政策等，也對(duì)全球婦女健康以及全民健康覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生重要的影響。2020年初發(fā)生的全球新冠疫情大流行，引發(fā)了人們思考公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)下對(duì)性別平等和婦女健康與服務(wù)帶來(lái)的影響。女性衛(wèi)生工作者的貢獻(xiàn)和需求，也受到了格外的關(guān)注(14)World Bank，Gender Dimensions of the COVID-19 Pandemic， Polity Note， April 26， 2020。(15)UNFPA， Impact of the COVID-19 Pandemic on Family Planning and Ending Gender-based Violence， Female Genital Mutilation and Child Marriage， Interim Technical Note， information as of 27 April，2020。。

二、過(guò)去五年中國(guó)促進(jìn)婦女健康取得的成果

在過(guò)去的五年中，中國(guó)認(rèn)真履行對(duì)國(guó)際公約的義務(wù)和對(duì)開(kāi)羅人口與發(fā)展大會(huì)、北京世婦會(huì)行動(dòng)綱領(lǐng)和聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的承諾，將其納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃及中國(guó)婦女發(fā)展綱要，努力實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)目標(biāo)。在促進(jìn)實(shí)現(xiàn)《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》中所提出的婦女健康目標(biāo)方面，取得了積極的成果。

(一)法律政策框架的更新和完善

習(xí)近平總書(shū)記在2016年8月舉行的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上發(fā)表重要講話(huà)，提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”“將健康融入所有政策”“努力全方位、全周期保障人民健康”。在中國(guó)政府提交的第四次世界婦女大會(huì)暨《北京宣言》與《行動(dòng)綱領(lǐng)》通過(guò)二十五周年國(guó)家級(jí)綜合審查報(bào)告中，詳細(xì)敘述了婦女健康議題已經(jīng)納入了國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要及其專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃、《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》《2016—2020年國(guó)家人權(quán)行動(dòng)計(jì)劃》《2016—2030年人口發(fā)展規(guī)劃》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等。這些都是中國(guó)落實(shí)聯(lián)合國(guó)消除對(duì)婦女一切形式歧視公約委員會(huì)對(duì)中國(guó)履約報(bào)告的結(jié)論性建議、實(shí)施聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)、進(jìn)一步落實(shí)開(kāi)羅人口與發(fā)展大會(huì)行動(dòng)綱領(lǐng)及北京《行動(dòng)綱領(lǐng)》的具體行動(dòng)。2017年修訂了《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，并制定了《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》，實(shí)施辦法對(duì)婚前保健、孕產(chǎn)期保健、嬰兒保健、技術(shù)鑒定、監(jiān)督管理、罰則等作出了具體詳盡的規(guī)定，以確保服務(wù)的質(zhì)量，規(guī)范從業(yè)者的行為。2016年的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出了若干關(guān)鍵的健康指標(biāo)和到2030年前要達(dá)成的目標(biāo)，包括孕產(chǎn)婦死亡率在2020年降到18/10萬(wàn)，到2030年降到12/10萬(wàn)。五歲以下兒童死亡率2020年降到千分之九點(diǎn)五，到2030年降到千分之五。這些目標(biāo)均高于聯(lián)合國(guó)《2030可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)》所設(shè)定的指標(biāo)。這一綱要第十章“加強(qiáng)重點(diǎn)人群健康服務(wù)”中的第一節(jié)“提高婦幼健康水平”，內(nèi)容包括“實(shí)施母嬰安全計(jì)劃，倡導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育，繼續(xù)實(shí)施住院分娩補(bǔ)助制度，向孕產(chǎn)婦免費(fèi)提供生育全過(guò)程的基本醫(yī)療保健服務(wù)。加強(qiáng)出生缺陷綜合防治，構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民，涵蓋孕前、孕期、新生兒各階段的出生缺陷防治體系。實(shí)施健康兒童計(jì)劃，加強(qiáng)兒童早期發(fā)展，加強(qiáng)兒科建設(shè)，加大兒童重點(diǎn)疾病防治力度，擴(kuò)大新生兒疾病篩查，繼續(xù)開(kāi)展重點(diǎn)地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善等項(xiàng)目。提高婦女常見(jiàn)病篩查率和早診早治率。實(shí)施婦幼健康和計(jì)劃生育服務(wù)保障工程，提升孕產(chǎn)婦和新生兒危急重癥救治能力”?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，“全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的。立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康”。“使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)，突出解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、低收入人群等重點(diǎn)人群的健康問(wèn)題”。“實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康”。為實(shí)現(xiàn)該規(guī)劃綱要的目標(biāo)，2019年啟動(dòng)了《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》。其包括15項(xiàng)具體行動(dòng)，婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)是其中之一，并制定了具體的結(jié)果性指標(biāo)、個(gè)人和社會(huì)倡導(dǎo)性指標(biāo)、政府工作指標(biāo)(16)參見(jiàn)健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)：《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》，2019年。。在逐步健全法律法規(guī)體系、加強(qiáng)制度保障、將婦幼健康核心指標(biāo)和重點(diǎn)政策措施納入各級(jí)政府目標(biāo)考核、推動(dòng)各項(xiàng)工作落實(shí)的同時(shí)，不斷加強(qiáng)婦幼健康投入保障，2016至2018年，政府投資84.8億元支持全國(guó)561個(gè)婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)，各級(jí)政府加強(qiáng)資金配套，婦幼保健機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到明顯改善。實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立了覆蓋13.5億人的基本醫(yī)療保障制度(17)參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)：《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2019)》，2019年。。

隨著中國(guó)人口形勢(shì)的重大變化，總和生育率自1990年代初就已經(jīng)跌入更替水平以下，人口增長(zhǎng)速度不斷放慢，中國(guó)政府啟動(dòng)了循序漸進(jìn)的生育政策調(diào)整。2013年單獨(dú)兩孩政策和2015年全面兩孩政策先后出臺(tái)，正式終止了已實(shí)施35年的獨(dú)生子女政策。2013年國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)和衛(wèi)生部合并為國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2018年又改為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)。這些機(jī)構(gòu)和政策的調(diào)整為中國(guó)人口和計(jì)劃生育工作以及婦女健康、公共衛(wèi)生工作帶來(lái)新的機(jī)遇和新的任務(wù)，即把生殖健康和計(jì)劃生育服務(wù)納入公共健康服務(wù)之中，在家庭發(fā)展和健康老齡化方面做出加倍努力[7]，并先后出臺(tái)了《關(guān)于切實(shí)做好高齡孕產(chǎn)婦管理服務(wù)和臨床救治的意見(jiàn)》等多項(xiàng)規(guī)范性文件。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定實(shí)施了《母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)》和《健康兒童行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)》。

2019年10月，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中央宣傳部、中央政法委、中央網(wǎng)信辦、教育部、科技部、公安部、民政部、財(cái)政部、國(guó)家新聞出版廣電總局等10部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《遏制艾滋病傳播實(shí)施方案(2019—2022年)》。該實(shí)施方案明確提出增強(qiáng)艾滋病防治意識(shí)，避免和減少不安全性行為，最大限度發(fā)現(xiàn)和治療艾滋病感染者，遏制艾滋病性傳播上升勢(shì)頭，推進(jìn)消除母嬰傳播進(jìn)程，將艾滋病疫情持續(xù)控制在低流行水平的總體目標(biāo)以及16個(gè)可量化的工作指標(biāo)，圍繞目標(biāo)實(shí)施“六大工程”，即預(yù)防艾滋病宣傳教育工程、艾滋病綜合干預(yù)工程、艾滋病擴(kuò)大檢測(cè)治療工程、預(yù)防艾滋病社會(huì)綜合治理工程、消除艾滋病母嬰傳播工程、學(xué)生預(yù)防艾滋病教育工程。其中消除艾滋病母嬰傳播工程由衛(wèi)生健康部門(mén)牽頭，加強(qiáng)感染艾滋病育齡婦女的健康管理和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕情并納入專(zhuān)案管理。鼓勵(lì)在婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前優(yōu)生健康檢查中開(kāi)展艾滋病檢測(cè)咨詢(xún)服務(wù)。提升疫情嚴(yán)重地區(qū)綜合服務(wù)水平，以省為單位逐步消除艾滋病母嬰傳播(18)參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等：《遏制艾滋病傳播實(shí)施方案(2019—2022年)》，2019年。。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)聯(lián)合開(kāi)展的消除艾滋病、梅毒和乙肝傳播試點(diǎn)項(xiàng)目于2017年9月正式啟動(dòng)，項(xiàng)目從“工作機(jī)制建立與服務(wù)”“數(shù)據(jù)和信息質(zhì)量管理”“實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與管理”和“人權(quán)、社會(huì)性別平等及社區(qū)參與”等四個(gè)方面，旨在幫助中國(guó)滿(mǎn)足世界衛(wèi)生組織消除母嬰傳播認(rèn)證評(píng)估工具要求，使中國(guó)成為實(shí)現(xiàn)消除三病(艾滋病、梅毒和乙肝)母嬰傳播的國(guó)家(19)見(jiàn)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心網(wǎng)站的報(bào)道：http：//www.chinawch.org.cn/rdxw/tpxw/201809/t20180925_184771.html。。

(二)《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》婦女健康目標(biāo)的實(shí)施

《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》婦女健康提出了8個(gè)主要目標(biāo)和11個(gè)策略措施(20)這8個(gè)主要目標(biāo)是：1.婦女在整個(gè)生命周期享有良好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，婦女的人均預(yù)期壽命延長(zhǎng)。2.孕產(chǎn)婦死亡率控制在20/10萬(wàn)以下。逐步縮小城鄉(xiāng)區(qū)域差距，降低流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡率。3.婦女常見(jiàn)病定期篩查率達(dá)到80%以上。提高宮頸癌和乳腺癌的早診早治率，降低死亡率。4.婦女艾滋病感染率和性病感染率得到控制。5.降低孕產(chǎn)婦中重度貧血患病率。6.提高婦女心理健康知識(shí)和精神疾病預(yù)防知識(shí)知曉率。7.保障婦女享有避孕節(jié)育知情選擇權(quán)，減少非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)率。8.提高婦女經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例。。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2019年12月發(fā)布的2018年《中國(guó)婦女發(fā)展綱(2011—2020年)》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告，孕產(chǎn)婦健康保健的各項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)提高，孕產(chǎn)婦住院分娩率自2012年起一直保持在99%以上的高水平。2018年，住院分娩率為99.9%，與上年持平，高于2010年2.1個(gè)百分點(diǎn)；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為89.9%，比上年略升0.3個(gè)百分點(diǎn)，比2010年提高5.8個(gè)百分點(diǎn)。與2010年相比，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率等指標(biāo)均有不同程度的提高。孕產(chǎn)婦死亡率持續(xù)降低。2018年，孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬(wàn)，比上年降低6.6%，比2010年降低39%，優(yōu)于中高收入國(guó)家的平均水平。同期城市與農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率分別為15.5/10萬(wàn)和19.9/10萬(wàn)，分別比上年降低6.6%和5.7%，比2010年降低47.8%和33.9%。婦女生殖保健服務(wù)不斷加強(qiáng)。國(guó)家實(shí)施免費(fèi)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本項(xiàng)目，普及避孕節(jié)育、優(yōu)生優(yōu)育和生殖健康知識(shí)，提高生殖健康水平。全國(guó)已婚育齡婦女避孕率一直保持在80%以上。截至2018年底，農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌檢查已覆蓋全國(guó)所有貧困縣。婦女常見(jiàn)病篩查率經(jīng)過(guò)幾年低位徘徊后有了明顯上升，由2010年的61.2%上升到2018年的75.5%，提高了14.3個(gè)百分點(diǎn)，比2017年提高8.6個(gè)百分點(diǎn)(圖1)，但距《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》規(guī)定的“達(dá)到80%以上”的目標(biāo)仍有差距(21)參見(jiàn)2018年《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告，http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201912/t20191206_1715998.html。。艾滋病母嬰傳播率從2012年的7.1%下降至2018年的4.5%，處于歷史最低水平。

圖1：2010—2018年婦女常見(jiàn)病篩查率情況(%)

資料來(lái)源：2018年《中國(guó)婦女發(fā)展綱(2011—2020年)》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告。

圖2：監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬(wàn))[12]

資料來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)。

從圖2可以看出，在過(guò)去的20多年中，中國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降。從1990年的88.9/10萬(wàn)，下降到2015年的20.1/10萬(wàn)，從而實(shí)現(xiàn)了“到2015年將孕產(chǎn)婦死亡率比1990年降低四分之三”的千年發(fā)展目標(biāo)。到2018年底，進(jìn)一步降至18.3/10萬(wàn)。值得關(guān)注的是，城鄉(xiāng)之間的孕產(chǎn)婦死亡率差距正在穩(wěn)步減少。1990年，農(nóng)村婦女的孕產(chǎn)婦死亡率(112.5/10萬(wàn))遠(yuǎn)高于城市婦女(45.9/10萬(wàn))。即使在2005年，農(nóng)村地區(qū)也幾乎是城市地區(qū)的2.15倍。從那以后，城鄉(xiāng)和地區(qū)差距一直在穩(wěn)步縮小。在最近五年來(lái)，城鄉(xiāng)間差距略有增加，這主要是由于農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率急劇下降，同時(shí)城市孕產(chǎn)婦死亡率改善步履緩慢所致。

圖3：孕產(chǎn)婦保健情況(%)[12]109

資料來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)。

在孕產(chǎn)保健方面，提供全方位孕期保健服務(wù)，推廣生育全程醫(yī)療保健服務(wù)。全面推行妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理和高危孕產(chǎn)婦專(zhuān)案管理。全國(guó)產(chǎn)前檢查率穩(wěn)步提高，在過(guò)去五年中一直保持在較高的水平，并且城鄉(xiāng)和地區(qū)差距也在逐漸縮小。例如2018年全國(guó)產(chǎn)前檢查率為96.6%，農(nóng)村地區(qū)為95.8%(22)參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)：《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2019)》，2019年。。但是，值得注意的是，如圖3所示，2015年以來(lái)，除了產(chǎn)前檢查率之外，其他幾項(xiàng)指標(biāo)——建卡率、產(chǎn)后訪視率、系統(tǒng)管理率都有小幅度下降。這說(shuō)明有必要繼續(xù)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健的工作。

2015年《黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》明確提出，全面實(shí)施農(nóng)村婦女免費(fèi)“兩癌”篩查?！皟砂焙Y查項(xiàng)目將受益婦女年齡由35～59歲擴(kuò)展到35～64歲。宮頸癌篩查項(xiàng)目地區(qū)由200個(gè)縣(區(qū)、市)擴(kuò)大至1700多個(gè)，由國(guó)家衛(wèi)健委、全國(guó)婦聯(lián)等部門(mén)組織實(shí)施婦女乳腺癌、宮頸癌免費(fèi)篩查和救助項(xiàng)目。截至2018年，累計(jì)為超過(guò)8500萬(wàn)農(nóng)村適齡婦女進(jìn)行了宮頸癌檢查，為2000萬(wàn)農(nóng)村適齡婦女進(jìn)行了乳腺癌檢查。婦女常見(jiàn)病篩查率，如前文所述，在過(guò)去五年中提高了10個(gè)百分點(diǎn)。但離《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》設(shè)定的“達(dá)到80%以上”的目標(biāo)仍有差距。

(三)積極參與婦女健康議題的全球合作

中國(guó)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域國(guó)際合作的倡導(dǎo)者、推動(dòng)者和踐行者，始終致力于實(shí)現(xiàn)《國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)行動(dòng)綱領(lǐng)》、世界婦女大會(huì)《北京行動(dòng)綱領(lǐng)》，全面落實(shí)聯(lián)合國(guó)《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》，特別是健康領(lǐng)域可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，積極開(kāi)展對(duì)外醫(yī)療援助和全球應(yīng)急處置，認(rèn)真履行健康領(lǐng)域國(guó)際公約，勇于承擔(dān)國(guó)際人道主義責(zé)任。例如，2014—2015年中國(guó)積極響應(yīng)國(guó)際衛(wèi)生應(yīng)急行動(dòng)，在援助非洲抗擊埃博拉疫情中作出了重要貢獻(xiàn)。中國(guó)在愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、疾病預(yù)防控制、全民健康覆蓋、婦幼健康服務(wù)等方面取得了顯著成效，為世界提供了經(jīng)驗(yàn)。

2016年，在北京簽署發(fā)布了《中國(guó)—世界衛(wèi)生組織國(guó)家合作戰(zhàn)略(2016—2020)》，確定衛(wèi)生政策、規(guī)劃、技術(shù)、人力資源等領(lǐng)域的合作。2017年，簽署《關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領(lǐng)域合作的諒解備忘錄》《關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領(lǐng)域合作的執(zhí)行計(jì)劃》，共同致力于與“一帶一路”沿線國(guó)家在衛(wèi)生應(yīng)急、傳染病防治、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的合作[13]。

1994年國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)首次確認(rèn)了南南合作對(duì)推動(dòng)《開(kāi)羅行動(dòng)綱領(lǐng)》實(shí)施的重要作用，為人口與發(fā)展領(lǐng)域的南南合作奠定了基礎(chǔ)。中國(guó)是人口、計(jì)劃生育和生殖健康領(lǐng)域南南合作的積極倡導(dǎo)者和參與者。南南合作通過(guò)總結(jié)和推廣有關(guān)人口、性與生殖健康、生殖權(quán)利的最佳實(shí)踐，提升伙伴國(guó)家的工作思路和活動(dòng)水平。例如，近年來(lái)建立了中非人口與發(fā)展論壇，以交流和傳播發(fā)展中國(guó)家在人口與生殖健康領(lǐng)域的成功經(jīng)驗(yàn)。2019年6月，第三屆中非人口與發(fā)展論壇在加納首都阿克拉舉行。2006年11月，中國(guó)與人口與發(fā)展南南合作伙伴組織簽署了關(guān)于為發(fā)展中國(guó)家在人口與發(fā)展領(lǐng)域提供培訓(xùn)、支持發(fā)展中國(guó)家生殖健康服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、向發(fā)展中國(guó)家捐贈(zèng)生殖健康和計(jì)劃生育產(chǎn)品的諒解備忘錄。自2006年以來(lái)，中國(guó)政府向其他發(fā)展中國(guó)家提供了價(jià)值超過(guò)200萬(wàn)美元的生殖健康產(chǎn)品和醫(yī)療器具；向一些人口與發(fā)展南南合作伙伴組織成員國(guó)捐贈(zèng)了價(jià)值超過(guò)100萬(wàn)美元的避孕藥具和價(jià)值60萬(wàn)美元的生殖健康醫(yī)療器具。2010—2019年，中國(guó)政府已培訓(xùn)了1300多名來(lái)自發(fā)展中國(guó)家的政府高級(jí)官員、項(xiàng)目管理者和醫(yī)療服務(wù)人員，成為人口與發(fā)展南南合作伙伴組織中最大的培訓(xùn)提供者[7]37。

在北京《行動(dòng)綱領(lǐng)》中，也強(qiáng)調(diào)以國(guó)際合作促進(jìn)性別平等和婦女發(fā)展。中國(guó)積極落實(shí)援助發(fā)展中國(guó)家婦女的承諾。在2015年中國(guó)與聯(lián)合國(guó)婦女署共同舉辦的全球婦女峰會(huì)上，習(xí)近平主席提出了促進(jìn)性別平等和婦女全面發(fā)展的四點(diǎn)中國(guó)主張。其中承諾中國(guó)將于2015—2020年為發(fā)展中國(guó)家培訓(xùn)十三萬(wàn)婦女骨干，實(shí)施100個(gè)“快樂(lè)校園工程”和100個(gè)“婦幼健康工程”。截至2019年已完成了60%以上，2020年將全部完成(23)中國(guó)政府代表在“北京+25審查”亞太部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議大會(huì)上的發(fā)言，見(jiàn)https：//www.unescap.org/sites/default/files/China%20%28B%2B25%29%20Item%202_0.pdf。。

隨著中國(guó)深入?yún)⑴c全球治理和國(guó)際合作，在性別平等和婦女健康領(lǐng)域的參與和合作，特別是在南南合作框架下的平等、多贏、互惠的國(guó)際合作，將更加擴(kuò)展和深入。除了政府主導(dǎo)之外，期待其他機(jī)構(gòu)，如工商業(yè)、學(xué)術(shù)界、民間組織也扮演重要角色。

三、面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)

近五年來(lái)，中國(guó)在婦女與健康領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，也面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在中國(guó)提交給聯(lián)合國(guó)的“北京+25”國(guó)家報(bào)告中，“大力提高婦幼健康服務(wù)能力，持續(xù)提升婦女健康水平”被列為未來(lái)工作的五個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域之一。將圍繞落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，啟動(dòng)一批影響婦幼健康事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)問(wèn)題研究項(xiàng)目，整合優(yōu)化婦幼健康服務(wù)資源，創(chuàng)新婦幼衛(wèi)生服務(wù)供給模式，加強(qiáng)婦幼健康服務(wù)體系建設(shè)，擴(kuò)增助產(chǎn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源，加快孕產(chǎn)婦和新生兒危急重癥救治能力建設(shè)，提高婦幼健康服務(wù)質(zhì)量。以落實(shí)健康扶貧工程為抓手，推進(jìn)婦幼健康事業(yè)均衡發(fā)展，逐步擴(kuò)大農(nóng)村婦女“兩癌”檢查覆蓋面，確保2020年農(nóng)村婦女“兩癌”檢查工作覆蓋到全國(guó)所有貧困縣。提高“兩癌”早診早治率，對(duì)符合條件的低?；颊哌M(jìn)行醫(yī)療救助。加強(qiáng)老年常見(jiàn)病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，提高老年婦女健康水平。在落實(shí)全面兩孩政策中加強(qiáng)對(duì)高齡產(chǎn)婦的醫(yī)療服務(wù)，健全完善孕前、孕期、新生兒各階段出生缺陷防治等服務(wù)制度。

面對(duì)人口流動(dòng)、人口老齡化、環(huán)境污染和氣候變化的復(fù)雜狀況，婦女群體面臨更多新的健康問(wèn)題。如何采取多元的策略維護(hù)她們的健康權(quán)利，相關(guān)法律政策和規(guī)劃尚未有充分體現(xiàn)。

第一，有效應(yīng)對(duì)生殖健康和婦幼保健的新挑戰(zhàn)。生殖健康和婦幼保健一直是婦女健康議題的重點(diǎn)，在這一方面政府投入的資源多，取得了豐碩成果。中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的變化、人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合并和調(diào)整、人口計(jì)劃生育政策的變化和二孩政策的推出，對(duì)生殖健康和婦幼保健提出了新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，這需要及時(shí)有效的回應(yīng)。在低生育率狀態(tài)下，實(shí)際上比以往任何時(shí)候都更需要提供計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)和高質(zhì)量的生殖健康服務(wù)，以滿(mǎn)足人們多樣化的需求[7]36。

第二，婦女的心理健康問(wèn)題亟待關(guān)注。2016年的中國(guó)健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)要加大心理健康問(wèn)題基礎(chǔ)性研究，這大大促進(jìn)了心理健康事業(yè)在中國(guó)的開(kāi)展。《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》提出：“提高婦女精神衛(wèi)生服務(wù)水平。建立覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善的精神衛(wèi)生防治和康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。針對(duì)婦女生理和心理特點(diǎn)，開(kāi)展咨詢(xún)和服務(wù)。加強(qiáng)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)人員精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。開(kāi)展婦女產(chǎn)后抑郁癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)?！钡牵趯?duì)于婦女發(fā)展綱要的監(jiān)測(cè)評(píng)估中，缺乏有效的指標(biāo)和數(shù)據(jù)。媒體中時(shí)有曝光親密關(guān)系中對(duì)女性的精神控制、家庭暴力中的精神暴力等問(wèn)題。農(nóng)村留守婦女由于生產(chǎn)與生活的壓力、人際關(guān)系、個(gè)人健康狀況、孤獨(dú)與不安全感等因素，心理健康問(wèn)題更加突出，需要來(lái)自政府、社區(qū)、社會(huì)組織及家庭的支持。農(nóng)村婦女的自殺死亡率自2000年以來(lái)有了大幅度下降，但仍然高于城市男性和女性(24)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)科技和文化產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計(jì)司：《中國(guó)社會(huì)中的女人和男人——事實(shí)和數(shù)據(jù)(2019)》，2020年，表6-12居民病傷死亡原因中自殺死亡率(1/10萬(wàn))，第115頁(yè)。。

第三，需要加大力度保障婦女的職業(yè)健康與安全。國(guó)際勞工組織(ILO)通過(guò)了40多個(gè)職業(yè)安全與健康方面的國(guó)際勞工標(biāo)準(zhǔn)。其中涉及職業(yè)安全與健康基本原則的有《職業(yè)安全與健康公約(155號(hào))》(1981年)和該公約的建議書(shū)(2002年)、《職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)公約(161號(hào))》(1985年)、《促進(jìn)職業(yè)安全與健康框架公約(187號(hào))》(2006年)、《消除勞動(dòng)世界的暴力和騷擾的公約(190號(hào))》(2019年)。1988年，國(guó)務(wù)院頒布了《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》。2012年4月28日發(fā)布了《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》，進(jìn)一步完善了對(duì)女職工勞動(dòng)保護(hù)的內(nèi)容，一是調(diào)整了女職工禁忌從事的勞動(dòng)范圍；二是規(guī)范了產(chǎn)假假期和產(chǎn)假待遇；三是調(diào)整了監(jiān)督管理體制。然而，對(duì)此規(guī)定的實(shí)施卻并不樂(lè)觀。如圖4所示，執(zhí)行這一特別規(guī)定的企業(yè)自2015年來(lái)有所下降。圖5中顯示工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)及性別構(gòu)成中，近五年來(lái)女性的比例一直在40%以下徘徊，甚至不如2014年。

圖4：執(zhí)行了《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》的企業(yè)比重[12]74

資料來(lái)源：全國(guó)總工會(huì)。

圖5：工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)及性別構(gòu)成[12]70

資料來(lái)源：人力資源和社會(huì)保障部。

此外，很多婦女從事非標(biāo)準(zhǔn)就業(yè)或在家依賴(lài)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)經(jīng)濟(jì)就業(yè)。雖然女性在家工作可以避免暴露于工作場(chǎng)所的有害因素，但在非正規(guī)的工作環(huán)境里工作會(huì)缺乏職業(yè)安全與健康監(jiān)管(25)國(guó)際勞工組織：《安全和健康是未來(lái)工作的核心》，2019年。。這種勞動(dòng)形式也使婦女的時(shí)間和精力在有酬勞動(dòng)和無(wú)酬照料勞動(dòng)之間分割切換，更加重了她們身心的疲憊，影響著她們的身心健康。

2020年初新冠疫情的全球大流行，將女性醫(yī)務(wù)工作者的健康和職業(yè)安全問(wèn)題展現(xiàn)在世人面前。在衛(wèi)生保健部門(mén)以及家庭護(hù)理人員中，婦女所占比例較高，這使她們更容易受到傳染病的影響。由于職業(yè)性別隔離和分層，一些婦女從事著高風(fēng)險(xiǎn)的工作，例如醫(yī)療垃圾的清運(yùn)，卻無(wú)法獲得必要的防護(hù)用品，增加了她們職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)(26)World Bank Group， Gender dimensions of COVID-19 pandemic， Policy Note， April 26，2020.。據(jù)報(bào)道，截至2020年4月中旬，中國(guó)在支援湖北抗擊疫情的42600名醫(yī)務(wù)工作者中，女性占了三分之二。值得欣慰的是，這些醫(yī)務(wù)工作者中沒(méi)有發(fā)生職業(yè)暴露的感染，但是卻有過(guò)度勞累而在返程后殉職的女醫(yī)生。值得反思的是，媒體報(bào)道中反映出對(duì)女性醫(yī)務(wù)工作者的刻板印象，如“懷孕九個(gè)月的護(hù)士堅(jiān)守崗位”“一名護(hù)士流產(chǎn)十天后返回醫(yī)院的工作崗位”“女醫(yī)生和護(hù)士在出發(fā)支援武漢之前剃光頭”等等。這些報(bào)道在贊揚(yáng)女性醫(yī)務(wù)工作者的貢獻(xiàn)時(shí)，卻沒(méi)有承認(rèn)她們的特殊需求——得不到生理期的衛(wèi)生用品，防護(hù)服的尺寸不適合女性的身材等。此外，在疫情導(dǎo)致醫(yī)療資源短缺的情況下，如何高質(zhì)量地提供婦女所需的健康服務(wù)——從計(jì)劃生育、婦幼保健、家庭暴力的預(yù)防和干預(yù)，到心理支持——是擺在政府決策部門(mén)、很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)工作者面前的重要課題。

第四，關(guān)注環(huán)境和氣候變化對(duì)婦女健康的影響。空氣、水、土壤的環(huán)境污染問(wèn)題及其對(duì)人類(lèi)健康的潛在有害影響日益受到重視。在建設(shè)健康中國(guó)和建設(shè)生態(tài)文明的進(jìn)程中，婦女和環(huán)境健康都是題中應(yīng)有之義。2018年環(huán)境保護(hù)部印發(fā)了《國(guó)家環(huán)境保護(hù)環(huán)境與健康工作辦法(試行)》，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)的管理、監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)防控。在中國(guó)的實(shí)踐中，把扶貧和婦女健康有機(jī)結(jié)合起來(lái)，但是有關(guān)環(huán)境與婦女健康的研究和干預(yù)仍然有待深入。在全球，由于環(huán)境破壞和氣候變化而引發(fā)的各種疾病，特別是傳染病，是全球公共衛(wèi)生的巨大威脅。例如“寨卡”病毒對(duì)婦女生殖健康和兒童健康帶來(lái)的威脅。氣候變化引發(fā)的貧困和自然災(zāi)害導(dǎo)致女性的發(fā)病率、死亡率比男性高，而災(zāi)害發(fā)生時(shí)的逃生率低于男性。災(zāi)后恢復(fù)重建過(guò)程中，女性面臨著水和食物的短缺、暴力和拐賣(mài)等威脅。災(zāi)害往往也破壞了國(guó)家提供衛(wèi)生服務(wù)的能力。國(guó)家需要制定相關(guān)政策，保證這些地區(qū)的人民在醫(yī)療衛(wèi)生、飲食用水等方面達(dá)到健康標(biāo)準(zhǔn)。保證婦女參與到各種相關(guān)政策的制定過(guò)程，完善醫(yī)療保障和社會(huì)保障，避免健康服務(wù)中對(duì)婦女的歧視，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)和精神健康服務(wù)，等等[14]。

第五，伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，慢性非傳染性疾病日益成為婦女健康的重要威脅。不管是在城市還是農(nóng)村，心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病都是2018年占據(jù)居民前十位疾病死因構(gòu)成的前四位(27)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)科技統(tǒng)計(jì)司：《中國(guó)社會(huì)中的女人和男人——事實(shí)和數(shù)據(jù)(2019)》，表6-7“2018年居民前十位疾病死因構(gòu)成”，第111頁(yè)。，其經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)也日益沉重。如何倡導(dǎo)科學(xué)合理健康的膳食結(jié)構(gòu)和生活方式，促進(jìn)婦女的健康，是實(shí)現(xiàn)婦女健康目標(biāo)的一個(gè)重要組成部分。

第六，需要用社會(huì)性別視角進(jìn)行健康政策的整合，并加強(qiáng)政策和執(zhí)行中的社會(huì)性別視角。實(shí)現(xiàn)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》等政策和規(guī)劃提出的婦女健康目標(biāo)，不僅僅涉及提供高質(zhì)量全覆蓋的醫(yī)療服務(wù)，也涉及教育、預(yù)防、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、問(wèn)責(zé)等一系列相應(yīng)的機(jī)制和政策，并且涉及更廣泛的社會(huì)因素和社會(huì)政策的改變，例如社會(huì)保障、社會(huì)福利政策的相應(yīng)調(diào)整，如生育保險(xiǎn)、全民醫(yī)療保險(xiǎn)、托兒服務(wù)、平等分擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)和照料工作等。中國(guó)需要努力整合協(xié)調(diào)這些相關(guān)政策，并且在政策制定和執(zhí)行中保證納入社會(huì)性別視角。

第七，婦女健康的指標(biāo)體系有待完善。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)發(fā)展目標(biāo)中所使用的性別平等指數(shù)或者測(cè)量婦女健康的指標(biāo)，各有其適用性和局限性，尚不能完全滿(mǎn)足全面適當(dāng)?shù)卦u(píng)估監(jiān)測(cè)婦女健康的進(jìn)步和差距。在《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》的婦女健康指標(biāo)中，主要偏重于生殖健康和孕產(chǎn)婦健康的指標(biāo)，而對(duì)其他健康議題，不同女性人群的健康狀況和需求難以體現(xiàn)。因此，學(xué)者鄭真真提出，在以發(fā)展和賦權(quán)為框架分析女性健康問(wèn)題的基礎(chǔ)上，考慮到女性全生命周期不同時(shí)期的健康風(fēng)險(xiǎn)和性別不平等問(wèn)題，根據(jù)中國(guó)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，推薦制定相應(yīng)的以結(jié)果測(cè)量為主的三套供評(píng)估和監(jiān)測(cè)的婦女健康指標(biāo)。除了應(yīng)用國(guó)家和省市級(jí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)構(gòu)建宏觀指標(biāo)外，還要充分利用抽樣調(diào)查資料在個(gè)體層面對(duì)婦女健康進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，并與宏觀指標(biāo)相結(jié)合，分析內(nèi)部差異和變化及其影響因素和影響機(jī)制也很重要。作者因此提出3組宏觀指標(biāo)評(píng)價(jià)性別平等和婦女健康，即：(1)嬰兒和5歲以下兒童死亡率(分性別)；(2)未滿(mǎn)足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務(wù)需求(分年齡組)；(3)孕產(chǎn)婦死亡率。此外，還有2個(gè)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)：分性別預(yù)期壽命/健康預(yù)期壽命和出生性別比；以及2個(gè)過(guò)程監(jiān)測(cè)指標(biāo)：常見(jiàn)病篩查率和社會(huì)保障的覆蓋(醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn))[15]。至于婦女心理健康、職業(yè)健康、環(huán)境健康等指標(biāo)如何設(shè)定，數(shù)據(jù)如何收集，還有待我們進(jìn)一步探討。

四、結(jié)論與建議

在過(guò)去五年中，中國(guó)將對(duì)《北京行動(dòng)綱領(lǐng)》、人發(fā)大會(huì)《開(kāi)羅行動(dòng)綱領(lǐng)》《消除對(duì)婦女一切形式歧視公約》、聯(lián)合國(guó)《2030可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)》中對(duì)性別平等、婦女發(fā)展和婦女健康的承諾，落實(shí)在執(zhí)行貫徹《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋等實(shí)際工作中，在促進(jìn)婦女健康方面取得了令人矚目的成績(jī)，特別體現(xiàn)在完善婦幼保健、全民健康覆蓋、縮小城鄉(xiāng)差別上。在國(guó)際上，在人口和計(jì)劃生育、婦女健康領(lǐng)域加強(qiáng)了南南合作。但是在新的形勢(shì)下，如前文所述，婦女健康領(lǐng)域也面臨著新的困難和挑戰(zhàn)。為此，可以在以下方面著重努力：

第一，在制定和執(zhí)行國(guó)家政策的過(guò)程中，納入性別視角，保證婦女的參與，將性別平等、公平公正的原則置于國(guó)家衛(wèi)生與發(fā)展政策和戰(zhàn)略前沿。要考慮到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中處于弱勢(shì)的一些社會(huì)群體的需求和他們的健康所面臨的多重威脅，那些難以獲得健康服務(wù)的脆弱人群，包括生活在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的人口、移民和年輕人，也能夠獲得高質(zhì)量的性健康和生殖健康服務(wù)。避孕藥具，應(yīng)從已婚育齡夫婦擴(kuò)大到全體人口，而不論其年齡或婚姻狀況如何。有感染艾滋病毒和其他性傳播感染風(fēng)險(xiǎn)的弱勢(shì)人群應(yīng)獲得包括男用和女用避孕套在內(nèi)的預(yù)防服務(wù)。

第二，采用生命周期方法，將包括計(jì)劃生育、孕產(chǎn)婦保健、艾滋病毒/艾滋病和其他性傳播感染的檢測(cè)和治療以及暴力受害者在內(nèi)的服務(wù)加以整合。例如，預(yù)防艾滋病毒和性傳播感染應(yīng)納入性健康和生殖健康服務(wù)。這就要求提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員綜合服務(wù)的能力。在新的二孩政策下，努力提供高質(zhì)量的生殖健康服務(wù)。

第三，關(guān)注婦女性心理健康、環(huán)境健康、職業(yè)健康。建立適合的發(fā)展目標(biāo)、指標(biāo)、監(jiān)測(cè)機(jī)制和數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)。

第四，進(jìn)一步完善婦女健康的評(píng)估指標(biāo)體系。

第五，國(guó)家應(yīng)保證婦女健康的公共投資，增加社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)福利的覆蓋率。

第六，需要更多的跨部門(mén)協(xié)作來(lái)建立問(wèn)責(zé)機(jī)制。認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，優(yōu)化監(jiān)督機(jī)制，完善監(jiān)督制度。因此，必須建立長(zhǎng)期機(jī)制，加強(qiáng)生殖健康服務(wù)監(jiān)督，提高收集和使用按年齡和分性別收集與利用數(shù)據(jù)的能力，并評(píng)估服務(wù)質(zhì)量。

第七，繼續(xù)加強(qiáng)公共衛(wèi)生的全球合作，特別是在南南合作框架下的婦女健康領(lǐng)域的合作。

第八，充分利用婦聯(lián)組織和其他民間社會(huì)的力量和貢獻(xiàn)。一些婦女民間組織，如乳腺癌患者病友組織、失獨(dú)家庭聯(lián)誼組織、服務(wù)于流動(dòng)人口的組織、農(nóng)村婦女發(fā)展組織、中國(guó)青年健康網(wǎng)絡(luò)，以及一些心理咨詢(xún)和社工服務(wù)組織，都針對(duì)不同人群的需求開(kāi)展了豐富多樣的活動(dòng)，為提高不同年齡、不同群體的婦女的身心健康作出了不可或缺的貢獻(xiàn)。它們應(yīng)該得到更多資金和政策支持。

第九，提高性別平等的社會(huì)意識(shí)，鼓勵(lì)男性分擔(dān)無(wú)償照料工作，在避孕和計(jì)劃生育方面承擔(dān)同等責(zé)任。