洪 蕾 羅文杰 張琳玲 李玉蓮

近年來(lái)，隨著國(guó)家二孩政策的開放，行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦數(shù)量日趨增多。腹腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重粘連者在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中會(huì)發(fā)生組織分離難度大、出血多、胎兒娩出時(shí)間延長(zhǎng)等危險(xiǎn)情況[1]。此外，高齡是導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的另一個(gè)重要因素。液體負(fù)荷過(guò)高和血管活性藥物的反復(fù)應(yīng)用均會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生增多。膠體溶液可保持機(jī)體血管內(nèi)液與組織間液的平衡，且不易引起組織水腫和肺水腫[2]。本研究通過(guò)觀察膠體溶液預(yù)擴(kuò)容聯(lián)合不同的血管活性藥物，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響，旨在為臨床工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月—2018年10月間在上海市松江區(qū)婦幼保健院擇期行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組3組，每組60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑有胎兒宮內(nèi)窘迫；②有嚴(yán)重妊娠期合并癥，包括高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能異常、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；③預(yù)測(cè)胎兒體重<2.5 kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批件號(hào)為20170102)，所有產(chǎn)婦均行術(shù)前麻醉評(píng)估并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均于術(shù)前禁食、禁飲8～12 h。 進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。開放右側(cè)上肢靜脈，麻醉前持續(xù)靜脈滴注膠體溶液[6%羥乙基淀粉(130/0.4)]預(yù)擴(kuò)容，以滴速10 mL/(kg·h)擴(kuò)容30 min后，改為10 mL/(kg·h)乳酸鈉林格注射液維持。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3至L4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功待腦脊液回流并回抽無(wú)阻力后，注入0.5%布比卡因重比重液2.0 mL，退出穿刺針。產(chǎn)婦改平臥位，左側(cè)髖部墊高15°，予鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量為3 L/min。3組產(chǎn)婦分別經(jīng)靜脈泵注射血管活性藥物去甲腎上腺素5 μg/(mL·min)、去氧腎上腺素50 μg/(mL·min)、麻黃素8 mg /(mL·min)，持續(xù)時(shí)間均為1 min。調(diào)整麻醉平面為T4至T6后開始手術(shù)。

若術(shù)中產(chǎn)婦發(fā)生低血壓[收縮壓(systolic blood pressure, SBP) <90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或<基礎(chǔ)值的80%]則單次給予升壓藥，即去甲腎上腺素組給予去甲腎上腺素4 μg，去氧腎上腺素組給予去氧腎上腺素40 μg，麻黃素組給予麻黃素6 mg。若術(shù)中產(chǎn)婦心率<55次/min，則給予阿托品0.2～0.3 mg。胎兒娩出剪斷臍帶后，抽取臍動(dòng)脈血1 mL，應(yīng)用手持式血液分析儀(型號(hào)為300-G，美國(guó)雅培公司)即刻行血?dú)夥治?。由兒科醫(yī)師對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分，并根據(jù)新生兒復(fù)蘇指南對(duì)呼吸暫?；蛐穆?100次/min的新生兒行加壓給氧或氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3組產(chǎn)婦的一般資料。分別于麻醉前(T0)、麻醉后1 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、胎兒娩出(T3)、出手術(shù)室(T4)時(shí)記錄3組產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[SBP、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率]；記錄產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)(低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速和惡心嘔吐)發(fā)生情況，以及血管活性藥物和阿托品使用情況。記錄3組新生兒出生后1、5 min的Apgar評(píng)分和出生即刻臍動(dòng)脈血血?dú)庵笜?biāo)[pH值、paO2、paCO2、堿剩余(base excess，BE)]，以及新生兒加壓給氧和氣管插管的情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦一般資料比較 3組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重和孕周的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)去甲腎上腺素30.7±2.6158.8±5.474.5±6.138.5±0.9去氧腎上腺素30.9±3.4159.3±4.573.1±5.738.7±0.7麻黃素31.7±3.1159.0±5.073.2±4.038.7±0.6

2.2 3組產(chǎn)婦圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 3組產(chǎn)婦T1至T4時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP與 同組T0時(shí)間點(diǎn)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。去氧腎上腺素組T1至T3時(shí)間點(diǎn)的心率均顯著慢于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，T4時(shí)間點(diǎn)的心率與同組T0時(shí)間點(diǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻黃素組T1、T2時(shí)間點(diǎn)的心率均顯著快于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，T3時(shí)間點(diǎn)的心率顯著慢于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)；T4時(shí)間點(diǎn)的心率與同組T0時(shí)間點(diǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。去甲腎上腺素組T1至T4時(shí)間點(diǎn)的心率與同組T0時(shí)間點(diǎn)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/min)去甲腎上腺素 T0123.6±5.676.8±4.987.5±4.383.8±4.2 T1121.8±6.776.5±5.485.6±6.584.6±5.4 T2122.3±6.876.9±5.985.9±4.884.9±5.8 T3121.8±6.977.4±6.186.3±5.483.1±4.9 T4122.5±6.476.4±5.985.7±6.382.8±5.8去氧腎上腺素 T0123.1±5.177.7±6.386.6±5.382.3±7.7 T1121.6±4.776.8±5.285.7±6.9 76.0±4.1① T2121.9±3.276.9±4.985.4±6.2 75.9±5.6① T3121.5±4.775.7±6.884.8±5.7 77.9±4.7① T4121.1±6.575.8±5.984.7±6.179.3±5.6麻黃素 T0121.6±5.778.3±5.185.4±4.183.2±6.8 T1120.9±5.477.9±5.985.7±3.2 88.6±4.8① T2119.8±6.878.8±4.184.3±3.6 84.1±6.9① T3120.8±5.476.7±6.484.6±3.0 79.4±5.5① T4121.3±5.976.8±5.884.3±3.880.7±6.5

與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較：①P<0.05

2.3 3組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)、血管活性藥物和阿托品使用情況比較 3組產(chǎn)婦的術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速和惡心嘔吐發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組術(shù)中血管活性藥物使用總量分別為(5.13±0.72) μg、(52.00±8.79) μg、(8.50±1.67) mg。3組產(chǎn)婦術(shù)中單次泵注血管活性藥物有效率和追加1次血管活性藥物者的比例，以及術(shù)中阿托品1次用藥、2次用藥患者比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)、血管活性藥物和阿托品使用情況比較 [N=60，n(%)]

2.4 3組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分、出生即刻臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 去甲腎上腺素組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分分別為(9.43±0.69)、(9.78±0.38)分，去氧腎上腺素組分別為(9.24±0.75)、(9.80±0.40)分，麻黃素組分別為(9.30±0.80)、(9.76±0.46)分，3組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。去甲腎上腺素組和去氧腎上腺素組新生兒出生即刻臍動(dòng)脈血pH值均顯著高于麻黃素組(P<0.05)，3組間paO2、paCO2、BE值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表4。

組別pH值paO2(mmHg)paCO2(mmHg)BE值去甲腎上腺素7.32±0.06①19.27±3.1842.77±4.39-3.21±1.14去氧腎上腺素7.33±0.02①19.10±2.6142.68±3.64-3.11±0.96麻黃素7.28±0.0319.39±3.1142.10±5.20-3.18±1.01

與麻黃素組比較：①P<0.05

2.5 3組新生兒加壓給氧和氣管插管情況比較 去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組中加壓給氧的新生兒所占比例分別為1.67%(1/60)、5.00%(3/60)、3.33%(2/60)，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組均無(wú)新生兒需行氣管插管。

2 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉起效快、肌肉松弛效果佳，且對(duì)母嬰影響小，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。低血壓是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的常見并發(fā)癥，如不采取措施，低血壓發(fā)生率可高達(dá)70%～80%[3]。目前，臨床常采用靜脈擴(kuò)容、減慢給藥速度、改變產(chǎn)婦體位、給予血管活性藥物等方法預(yù)防低血壓的發(fā)生，對(duì)于行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)且高齡的產(chǎn)婦，圍術(shù)期的液體管理和藥物應(yīng)用尤為重要。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)和乳酸鈉林格注射液各500 mL，較單純輸注乳酸鈉林格注射液1 000 mL預(yù)防術(shù)中低血壓發(fā)生的效果更好。本研究在行膠體溶液預(yù)擴(kuò)容的前提下，比較了不同機(jī)制的血管活性藥物的作用效果。

麻黃素和去氧腎上腺素是產(chǎn)科手術(shù)麻醉常用的兩種升壓藥，近年來(lái)有學(xué)者將去甲腎上腺素用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生。麻黃素作用于β受體，在升高血壓的同時(shí)會(huì)啟動(dòng)β腎上腺素能受體介導(dǎo)的胎兒代謝效應(yīng)[6]。由于麻黃素的胎盤轉(zhuǎn)移率高，可直接導(dǎo)致胎兒心率增快，引起臍動(dòng)脈血pH值降低和BE負(fù)值增大，甚至可導(dǎo)致胎兒發(fā)生酸中毒[7-8]。去氧腎上腺素是α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于α1受體，可直接引起血管收縮，增加外周血管阻力，有效對(duì)抗因交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，使動(dòng)脈收縮壓和舒張壓升高；此外，去氧腎上腺素可以增加胎盤的血流灌注，避免胎兒發(fā)生酸血癥[9-10]。近年來(lái)，去氧腎上腺素已逐漸取代麻黃素，成為剖宮產(chǎn)術(shù)中糾正低血壓常用的血管活性藥物[11]。去甲腎上腺素是強(qiáng)效的α受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有微弱的β受體激動(dòng)作用，去甲腎上腺素作用于α受體，具有收縮血管、增加外周血管阻力、增加灌注壓和升高血壓的作用；而其作用于β受體，能提高心肌收縮力，加快心率和增加心排出量，確保重要臟器的血液灌注[12]。

本研究結(jié)果顯示，3組間產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明適量的膠體溶液預(yù)擴(kuò)容聯(lián)合小劑量血管活性藥物可很好地預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生。去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組單次泵注血管活性藥后的有效率分別為96.67%、95.00%、91.67%，低血壓未糾正的10例患者中，7例由術(shù)中粘連分離難度增大所致，3例為孕晚期不能或較少平臥導(dǎo)致，經(jīng)單次追加血管活性藥物后，血壓均恢復(fù)正常；去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組術(shù)中血管活性藥物使用總量分別為(5.13±0.72) μg、(52.00±8.79) μg、(8.50±1.67) mg。

本研究結(jié)果顯示，去氧腎上腺素組T1至T3時(shí)間點(diǎn)的心率均顯著慢于同組T0時(shí)間點(diǎn)，表明去氧腎上腺素更適用于產(chǎn)前心率較快的產(chǎn)婦，其在穩(wěn)定血壓的同時(shí)可減慢心率，減少心肌氧耗量。麻黃素組有5例產(chǎn)婦出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速，考慮由麻黃素的β受體激動(dòng)效應(yīng)所致，過(guò)快的心率可間接引起胎兒代謝加快，導(dǎo)致新生兒發(fā)生潛在的酸中毒。對(duì)于心率較慢，尤其是基礎(chǔ)心率<60次/min的產(chǎn)婦，去氧腎上腺素可進(jìn)一步減慢其心率。本研究結(jié)果顯示，去氧腎上腺素組有3例產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，去甲腎上腺組僅1例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，給予阿托品后改善；麻黃素組無(wú)1例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。

臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲆阎饾u成為評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿平衡狀況客觀、可靠的依據(jù)[13]。新生兒出生即刻臍動(dòng)脈血pH值約7.25，此后逐漸增加，24 h后可達(dá)成人水平。一般認(rèn)為，臍動(dòng)脈血pH值<7.25為酸中毒前期，pH值<7.20可診斷為酸中毒，且以pH值<7.20作為判斷新生兒呼吸窘迫的依據(jù)。在窒息狀態(tài)下，新生兒的臍動(dòng)脈血pH值越低，提示酸中毒程度越嚴(yán)重，酸堿失衡甚至失代償會(huì)造成心肌損害，最終導(dǎo)致全身臟器缺血。本研究結(jié)果顯示，3組新生兒臍動(dòng)脈血pH值均>7.25，去甲腎上腺素組和去氧腎上腺組新生兒臍動(dòng)脈血pH值均顯著高于麻黃素組；表明去甲腎上腺素和去氧腎上腺素均具有提高新生兒臍動(dòng)脈血pH值的作用。

綜上所述，在膠體溶液預(yù)擴(kuò)容的前提下，3種血管活性藥物預(yù)輸注均能有效減少蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生。與麻黃素相比，去甲腎上腺素和去氧腎上腺素對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血pH值影響更小。根據(jù)產(chǎn)婦的心率，有選擇地使用血管活性藥物，可在穩(wěn)定血壓的同時(shí)減少心率的變化，使行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦在圍術(shù)期的生命體征更趨穩(wěn)定，更符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)提倡的舒適麻醉、精準(zhǔn)管理的理念。