周 鑫 馮一帆 賀國宇 石 穎

作者單位:030001 太原市，山西醫(yī)科大學（周鑫、馮一帆、賀國宇）；山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲診斷科（石穎）

骨搬移技術(shù)起源于19世紀，主要用于治療嚴重的開放性骨折、骨感染及先天性的肢體短縮及攣縮畸形等［1］。隨著肌骨超聲的迅速發(fā)展并廣泛應用于臨床，國內(nèi)外有研究［2-3］將彩色多普勒超聲應用于骨折愈合骨痂生成及血管形成的監(jiān)測中。本組報道10例高頻超聲在骨搬移各時期截骨端骨痂生長變化、周圍軟組織變化、骨痂內(nèi)及周圍組織血流信號的監(jiān)測，探討超聲對于骨痂監(jiān)測的價值及局限性。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017 年11 月至2019 年6 月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院行骨搬移術(shù)患者 10 例，均為男性，年齡 21～61 歲，平均（42.9±13.2）歲。手術(shù)部位均為脛骨，7例左側(cè)，3例右側(cè)。缺損長度約5.30～12.70 cm，平均（7.78±2.13）cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查:使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz?；颊呷∽?，充分暴露患肢，對患肢脛骨前側(cè)（12 點）和或內(nèi)側(cè)（3 點）區(qū)域進行橫掃和縱掃，分別在延長過程的各階段對截骨部位進行掃查，獲得截骨區(qū)各個切面聲像圖，記錄骨痂的形態(tài)、生成量并行超聲半定量評分；CDFI 檢測骨痂區(qū)域內(nèi)的血流情況。

2.骨搬移過程:患者患肢均安裝Ilizarov 環(huán)形外固定架（太原國藥集團山西醫(yī)療器械有限公司）。通過調(diào)節(jié)Ilizarov環(huán)形外固定架螺紋連接桿上的調(diào)節(jié)螺母實現(xiàn)搬移，調(diào)節(jié)螺母共6個面，旋轉(zhuǎn)1圈為1 mm，以每次1面、5次/d（即0.83 mm/d）的速度進行調(diào)節(jié)。延長過程的觀察分為T0 期（術(shù)后1 周內(nèi)，未開始搬移）、T1期（牽拉1～2周）、T2期（牽拉6～8周）及T3期（牽拉14～16周）。

3.根據(jù)截骨區(qū)邊緣骨皮質(zhì)的清晰度、超聲波的透射率及高回聲骨痂的情況進行半定量評分［3］:0 分，超聲波完全透過，間隙邊緣清晰，無明顯高回聲；1分，超聲波部分透過，間隙邊緣可識別，高回聲區(qū)<50%；2 分，超聲波部分透過，部分間隙邊緣模糊，高回聲區(qū)>50%；3 分，超聲波完全不能透過，間隙邊緣不可見，呈正常骨皮質(zhì)線樣強回聲。

4.骨痂區(qū)域內(nèi)血流情況的 Alder 血流分級［4］:0 級，截骨區(qū)及鄰近1 cm 軟組織內(nèi)（觀察區(qū)）未探及明顯血流信號；Ⅰ級，觀察區(qū)內(nèi)可探及少量血流信號，可見1～2處點棒狀血流信號；Ⅱ級，可探及中量血流信號，可見3～4 處點狀血流信號或1 處條狀血流信號；Ⅲ級，可探及豐富的血流信號，可見≥5處點狀血流信號或≥2處條狀血流信號。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，延長過程中各個階段Adler 血流分級比較行Kruskal-Wallis 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組觀察了4 個階段搬移區(qū)骨痂的生長情況，高頻超聲在開始搬移1～2 周即發(fā)現(xiàn)搬移區(qū)內(nèi)骨痂的生長，表現(xiàn)為等回聲的纖維骨痂及少量點狀高回聲的骨性骨痂；隨著延長過程的繼續(xù)，搬移區(qū)骨痂呈現(xiàn)自兩端向中心區(qū)域生長的表現(xiàn)，骨痂縱行排列，回聲逐漸增強，直至與正常骨皮質(zhì)回聲一致，后方聲影逐漸增強。10例患者的基本資料、骨痂生長的超聲半定量評分及Alder血流分級見表1。各個牽拉時期的超聲表現(xiàn)見圖1。

在延長過程的不同階段，截骨區(qū)骨痂超聲半定量評分與搬移時期的關(guān)系見圖2；截骨區(qū)內(nèi)Alder血流分級變化差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），T2期搬移區(qū)血流信號最豐富（圖3）。

表1 10例患者的基本資料、骨痂生長的超聲半定量評分及Alder血流分級

圖1 病例9各個牽拉時期聲像圖

圖2 截骨區(qū)骨痂超聲半定量評分與搬移時期的關(guān)系

圖3 截骨區(qū)Alder血流分級隨延長時間的變化趨勢

病例5 于T2 期搬移區(qū)發(fā)現(xiàn)一范圍約0.68 cm×0.71 cm 無回聲區(qū)，T3 期無回聲區(qū)范圍減小至約0.44 cm×0.21 cm；同期X 線掃查并未發(fā)現(xiàn)任何異常。

討 論

骨搬移技術(shù)是通過牽拉再生的骨組織來填補骨缺損。目前臨床監(jiān)測骨痂形成的常用方法是X 線檢查，該方法在評估骨痂形成情況、測量搬移長度、監(jiān)測肢體力線方面無可替代，但檢查具有放射性，且對早期骨痂的監(jiān)測具有局限性。其次尚有定量測量骨痂生成量的CT 檢查，但由于其輻射劑量更大，應用較少。臨床常用X 線來監(jiān)測新生骨痂，但截骨區(qū)有25%的骨密度增加時X線才能顯示出來［5］。超聲不僅可以監(jiān)測骨折后骨痂生長的情況，還能探測周圍血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)周圍軟組織的水腫等［5］，具有重要的臨床應用價值。

在肢體延長過程中，牽拉速度對于治療效果至關(guān)重要。Liantis 等［6］觀察67 例接受骨搬移治療的患者，提出適宜的搬移速度可以有效地減少并發(fā)癥，以達到預期的延長效果。牽拉速度過快，再生的骨組織不足以填補延長的間隙，可能會導致延遲愈合或不愈合，而牽拉速度過慢，再生的骨組織提前連接愈合，則可能導致無法達到預期延長的長度。因此，對于早期牽拉的監(jiān)測顯得尤為重要。本組觀察了4個階段搬移區(qū)骨痂的生長情況，高頻超聲在開始搬移1～2 周即發(fā)現(xiàn)搬移區(qū)內(nèi)骨痂的生長，表現(xiàn)為等回聲的纖維骨痂及少量點狀高回聲的骨性骨痂，隨著延長過程的繼續(xù)，搬移區(qū)骨痂呈現(xiàn)自兩端向中心區(qū)域生長的表現(xiàn)，骨痂縱行排列，回聲逐漸增強，直至與正常骨皮質(zhì)回聲一致，后方聲影逐漸增強。在早期，高頻超聲對于指導牽拉速度及監(jiān)測骨痂生長較X線檢查敏感性更高［7］。

高頻超聲不僅可以觀察骨痂生長，還可以監(jiān)測截骨區(qū)血流的變化，以了解存活情況。Weinberg 等［8］認為彩色多普勒超聲可通過監(jiān)測搬移區(qū)滋養(yǎng)血管、骨膜血供及肌肉軟組織區(qū)的血流信號變化，來評價骨折端骨痂生長及骨愈合重建。本組對延長過程的4 個階段骨痂區(qū)血流的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)早期牽拉區(qū)血流信號逐漸增多（P<0.05），于牽拉第6～8 周即T2 期血流量達到高峰，之后血流量逐漸減少，同期骨痂的量及密度均在增加。馬紅等［9］通過觀察30例疲勞性跖骨骨折患者發(fā)現(xiàn)，早期骨皮質(zhì)內(nèi)無明顯血流，骨痂形成期骨折端及周邊軟組織內(nèi)可見豐富的血流，改造塑型期血流量減少甚至消失。本組結(jié)果與之一致，由此可見超聲不僅能發(fā)現(xiàn)輕微骨折，還能觀測牽拉成骨過程中骨痂形成及血流灌注的動態(tài)變化。

牽拉成骨技術(shù)已較多地應用于臨床，但也存在多種并發(fā)癥，如針道感染、延長區(qū)過早或延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。本組發(fā)現(xiàn)1 例骨痂內(nèi)“囊性區(qū)”，有研究［7］認為這種現(xiàn)象是骨礦化和骨重塑的不良因素，意味著新生骨的物理力學性質(zhì)發(fā)生了變化?？紤]可能牽拉速度過快，臨床減慢牽拉速度，后期發(fā)現(xiàn)囊性區(qū)逐漸縮小，骨痂生長良好，避免了不必要的手術(shù)及干預。

綜上所述，應用彩色多普勒超聲監(jiān)測骨搬移過程中骨痂及周圍血流的動態(tài)變化，通過超聲半定量評分及Alder 血流分級對骨痂及血流進行監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，避免過早愈合及延遲愈合。