何林飛，郭愛松*

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南通 226001)

肩袖損傷(rotator cuff injury,RCI)又被稱為肩峰下撞擊綜合征，是肩關(guān)節(jié)常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。RCI 多為慢性損傷，目前關(guān)于RCI 的病因尚不明確，臨床表現(xiàn)為肩痛、肌肉無力和運動功能降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。以往治療方法包括物理治療、口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、局部注射及外科治療[2]。

干針療法(dry needling,DN)是將細(xì)絲狀針穿透皮膚，刺激肌筋膜觸發(fā)點(myofascial trigger points,MTrPs)、肌肉和結(jié)締組織，減輕疼痛和恢復(fù)肌肉功能，已在治療肌肉骨骼疾病方面取得顯著的療效[3]。而國內(nèi)應(yīng)用干針技術(shù)治療RCI 的報道較少，故本研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予DN，觀察RCI 患者功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)MRI 或超聲檢查確診為輕、中度肩袖損傷，暫不行手術(shù)治療；(2)18～65 歲，臨床病情穩(wěn)定，無明顯意識障礙；(3)單側(cè)肩峰下疼痛≥3 個月；(4)肩關(guān)節(jié)撞擊實驗陽性；(5)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在開放性傷口或肩部手術(shù)史；(2)對干針存在過敏或不耐受，無法配合康復(fù)治療者；(3)懷孕患者；(4)凝血功能障礙者；(5)過去6 個月內(nèi)肩部接受注射、針刺或康復(fù)治療干預(yù)措施；(6)肩以外的因素引發(fā)的肩痛如頸神經(jīng)根病、脊神經(jīng)根炎、腫瘤等。

選取2018年6月—2019年10月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科門診收治的RCI 患者60 例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，各30例。治療過程中脫落3 例患者，其中觀察組2 例排斥DN，對照組1 例患者不能堅持治療，中途退出。最后納入統(tǒng)計分析共57 例，其中觀察組28 例，對照組29 例。兩組患者性別、年齡、病程及病變部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(n,±s)

1.2 治療方法 兩組患者每天常規(guī)康復(fù)治療1 h，5 次/周，為期6 周，由同一名康復(fù)治療師“一對一”進(jìn)行，康復(fù)治療包括：(1)物理因子治療：石蠟療法，30 min/次，qd。超短波療法，溫?zé)崃?5 min/次，qd。(2)手法治療：包括肩周軟組織的深層按摩，徒手振動分級技術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)的滑動、牽引及擠壓，最后在各個方向予無痛或輕微疼痛的被動活動[4]。(3)運動療法：訓(xùn)練循序漸進(jìn)，在無痛情況下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，改善肩關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)肩部的協(xié)調(diào)性。

觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，予DN(肩關(guān)節(jié)手法治療之前實施)，由另一名針灸醫(yī)師執(zhí)行，治療前告知患者可能出現(xiàn)的疼痛、肌肉抽搐或不愉快的感覺。具體的操作方法：首先根據(jù)D.G.SIMONS 等[5]提出的主觀診斷標(biāo)定位肩周MTrPs，即受累肌肉有痛感的結(jié)節(jié)樣壓痛點、牽涉痛和抽搐反應(yīng)。治療前乙醇消毒皮膚，用0.3 mm 直徑、50 mm 長帶套管的銀針經(jīng)皮對MTrPs 進(jìn)行不同方向的穿刺，在針刺過程中銀針“快進(jìn)”和“快出”，激發(fā)牽涉肌肉的局部抽搐反應(yīng)[6]，在激發(fā)肌肉抽搐反應(yīng)的部位進(jìn)行反復(fù)多次穿刺，直到肌肉抽搐消失或患者無法忍受針刺疼痛為止?；颊呷∽?，對其岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌、肱二頭肌長頭、胸大肌、斜方肌上束行DN，每個激痛點持續(xù)45～60 s，共持續(xù)20 min，1 次/周。

1.3 療效評估 (1)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)是測量患者感知疼痛程度的可靠方法。準(zhǔn)備一條刻有10 cm 橫線，左邊0 代表“根本沒有疼痛”，而右邊10 代表“最嚴(yán)重的疼痛”，中間部分表示不同程度的疼痛。評估時讓患者在橫線上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，治療師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評分。(2)上肢功能障礙問卷(disabilites of the arm,shoulder and hand,DASH)是一份30 項的自我報告問卷，測量身體殘疾和上肢疾病的癥狀。每個項目都是從1～5，1 分沒有困難，5 分不能完成，總分100 分。DASH 值0 分表示上肢功能完全正常，100 分表示上肢功能極度受限，分值越高表示功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s 表示，采用樣本t 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療6 周未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療6 周后，兩組患者VAS 和DASH 評分均較治療前改善(均P＜0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、后VAS 和DASH 評分比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前、后VAS 和DASH 評分比較(±s,分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

3 討 論

慢性RCI 康復(fù)目的就是解除疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。RCI 患者查體可見肩周多處MTrPs，MTrPs 被定義為骨骼肌緊繃帶內(nèi)的高度敏感的痛點，在機(jī)械刺激下引發(fā)疼痛，并產(chǎn)生運動功能障礙和自主反應(yīng)。MTrPs 分為潛在和活化MTrPs，尤其活化MTrPs 是導(dǎo)致肌肉系統(tǒng)系統(tǒng)疾病的重要原因[7]。RCI 患者在肩部肌肉中存在廣泛的壓力超敏反應(yīng)和活化MTrPs，深壓重現(xiàn)了臨床疼痛癥狀。此外MTrPs 可以改變運動模式，從而導(dǎo)致肌肉活動異常和生物力學(xué)功能障礙[8]。RCI 患者的MTrPs 數(shù)目較健側(cè)更多，這凸顯了肌筋膜疼痛在生理病理中的相關(guān)性。因此消除肌內(nèi)活化觸發(fā)點，為RCI 患者恢復(fù)正常肌肉和關(guān)節(jié)功能有著十分重要的臨床意義。

常見消除MTrPs 康復(fù)手段包括牽張療法、運動療法、手法按摩、物理因子治療等，但療效有限且不持久[9]。而DN 因其療效顯著、不良反應(yīng)較少在國外被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼疾病的治療。S.KOPPENHAVER 等[10]通過岡下肌DN 治療單側(cè)肩峰下疼痛綜合征，肩關(guān)節(jié)活動度和疼痛敏感性在治療3～4 d明顯增加。L.TANG 等[11]將DN 應(yīng)用于中風(fēng)患者后肩關(guān)節(jié)痙攣，對小圓肌、三角肌、胸大肌局部MTrPs 經(jīng)過9 次治療后發(fā)現(xiàn)患者的痙攣得到明顯緩解。本研究結(jié)果顯示，DN 減輕肩袖損傷患者的疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

肌肉骨骼系統(tǒng)疾病(疼痛)可能的機(jī)制：(1)MTrPs與激活的感覺神經(jīng)纖維終板功能異常有很大關(guān)聯(lián)，是外周傷害性輸入的持續(xù)來源，導(dǎo)致外周和中樞敏化，DN 通過滅活MTrPs 激活大髓鞘纖維，誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片肽的釋放，減少局部代謝介質(zhì)和化學(xué)介質(zhì)，促進(jìn)局部循環(huán)來改變觸發(fā)點的化學(xué)環(huán)境，從而逆轉(zhuǎn)中樞敏化來改善疼痛壓力閾值[12]。(2)MTrPs 會加速主動肌的疲勞，改變運動募集模式，增加拮抗肌的肌肉活動，導(dǎo)致肌肉失衡、無力和運動功能受損，給關(guān)節(jié)承受過度壓力。DN 能調(diào)控觸發(fā)點處乙酰膽堿和其受體濃度，降低自發(fā)電位的頻率和波幅，從而減緩肌肉疲勞和增加運動活性，改變運動控制模式，改善運動功能，從而有效減少疼痛所致的殘疾[13]。

本研究僅進(jìn)行了6 周的臨床觀察，仍需進(jìn)行長期隨訪，其次DN 臨床機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步研究。綜上所述，ND 能安全、有效地緩解慢性RCI 后的疼痛，改善運動功能，推薦其作為臨床治療的手段。