徐丹

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院乳腺外科 江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

乳頭溢液是乳腺疾病患者常見的臨床癥狀之一。乳頭溢液可分為血性液體、褐色液體、黃色液體、無色水樣液體、乳汁樣液體等幾種。近年來，臨床上利用纖維乳管鏡對乳頭溢液患者進(jìn)行直觀的檢查、診斷，取得了良好的效果[1]。本文主要探討利用靜脈留置針鎖定溢液乳管，結(jié)合乳管鏡體表投影定位對治療乳管內(nèi)病變手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2019 年3 月本院診治的100 例乳頭溢液女性患者，彩超及臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腫塊，所有患者均經(jīng)乳管內(nèi)視鏡檢查，提示存在需要手術(shù)治療的乳管內(nèi)病變，按照患者是否同意使用留置針，分為研究組65 例，對照組35 例。研究組年齡27 ～71 歲，平均年齡46.7 歲，其中黃色漿液性溢液51 例、血性溢液9 例、清水樣無色溢液5 例；對照組年齡26 ～70 歲，平均年齡45.6 歲，其中黃色漿液性溢液26 例、血性溢液6 例、清水樣無色溢液3 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備

使用北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的F V Y-780纖維乳管鏡及其配套的F V S-6000M I 內(nèi)窺鏡攝像光源系統(tǒng)，纖維乳管鏡外徑0.75m m。定位使用的靜脈留置針為B D 公司生產(chǎn)的Intima Ⅱ PLUS（祥瑪）0.7mm×19mm 型號(hào)的靜脈留置針，并用3M 公司的Tegaderm Film 6cm×7cm 型號(hào)的貼膜固定。

1.3 方法

1.3.1 乳管鏡檢查 對照組常規(guī)使用乳管內(nèi)視鏡檢查溢液乳管，方法為：患者平臥，除去上身衣物，充分暴露受檢乳房，用碘伏常規(guī)消毒乳頭、乳房皮膚兩遍，鋪洞巾，用已浸有利多卡因的紗布對乳頭進(jìn)行濕敷，確認(rèn)溢液乳孔后，將眼科淚道沖洗針插入溢液乳管，向乳管內(nèi)注入1%濃度的利多卡因1ml，進(jìn)行局部浸潤麻醉。再以5-8 號(hào)探針對溢液乳孔進(jìn)行輕柔擴(kuò)張。 擴(kuò)張完成后，將乳管內(nèi)視鏡緩慢插入，注入生理鹽水使乳管呈持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)。仔細(xì)觀察各級(jí)乳管的各個(gè)分支，管壁是否光滑、有無彈性、管腔有無擴(kuò)張或狹窄、有無占位、局部色澤等。如果遇到溢液量較多、溢液渾濁影響視野的患者，需等待視野沖洗清晰后再觀察。明確病變部位后，采集圖像，記錄病變部位以及乳管內(nèi)視鏡的進(jìn)鏡深度。檢查完畢，盡量排出注入的生理鹽水，在患者的乳頭上涂抹金霉素軟膏，禁止該乳頭當(dāng)天浸水。研究組在乳管鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后，需進(jìn)一步結(jié)合乳管內(nèi)視鏡透出體表的光源確定病變體表投影，并用記號(hào)筆標(biāo)記。撤出乳管鏡后，于同一溢液乳管緩慢插入靜脈留置針，擺放妥當(dāng)，輸液貼膜固定。

1.3.2 手術(shù)方法 對照組：擠壓、確定溢液乳孔后，插入淚道沖洗針，注入0.5 ～1.0ml 美藍(lán)，按摩乳房，取近溢液乳孔的乳暈邊做弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪，顯露藍(lán)染的乳管，解剖至該乳管的乳頭根部，于根部切斷并結(jié)扎乳管，楔形切除溢液乳管及其周圍的乳腺組織。研究組：向定位留置針內(nèi)內(nèi)注入美藍(lán)，拔除留置針，取乳管內(nèi)視鏡檢查中體表標(biāo)記點(diǎn)的方位做乳暈邊的弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪，顯露藍(lán)染的乳管，沿藍(lán)染乳管游離腺體組織至體表標(biāo)記點(diǎn)，并于標(biāo)記點(diǎn)近乳頭端正常腺體內(nèi)1cm 處切斷，根據(jù)術(shù)中探查情況，切除標(biāo)記點(diǎn)遠(yuǎn)端1cm 或1cm 以外的部分乳腺組織。兩組手術(shù)切除的標(biāo)本均送術(shù)中冰凍切片檢查和常規(guī)病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。各組比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對兩組患者乳管鏡檢查后等待手術(shù)所用的時(shí)間進(jìn)行比較

研究組檢查完即可盡快安排手術(shù)，通過留置針注入美藍(lán)染色，等待時(shí)間2±0.21 天，而對照組需等待病變?nèi)楣苋杂幸缫汉蟛趴蛇M(jìn)行美藍(lán)染色手術(shù)治療，等待時(shí)間10±0.87 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 對兩組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間和切除標(biāo)本的重量進(jìn)行比較

研究組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間（35±2.18）min、切除標(biāo)本的重量（45±3.57）g，少于對照組的（49±4.27）min、（68±5.31）g，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和切除標(biāo)本的重量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和切除標(biāo)本的重量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 切除標(biāo)本的重量（g）研究組 65 35±2.18 45±3.57對照組 35 49±4.27 68±5.31 P-＜0.05 ＜0.05

2.3 對兩組患者術(shù)前乳管鏡診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較

研究組結(jié)果符合率為90.77% （59/65），對照組結(jié)果符合率為68.57%（24/35）。研究組符合率明顯高于對照組（χ2=7.139，P=0.024），見表2。

表2 兩組患者的術(shù)前乳管鏡診斷與術(shù)后病理診斷的符合情況

3.討論

乳管內(nèi)病變一般無自覺癥狀，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣才被患者發(fā)現(xiàn)，溢液可為血性、褐色、黃色、無色或乳汁樣液體。常見的病理類型有：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌等[2]。病灶極小，體表常不能觸及。進(jìn)行乳腺彩超、鉬靶、MRI 等檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，涂片細(xì)胞學(xué)檢查確診率亦不高[3]。大乳管乳頭狀瘤，可在乳暈區(qū)捫及直徑為數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)，多呈圓形、質(zhì)軟、可推動(dòng)，輕壓腫塊?？梢娙轭^溢出液體。治療以手術(shù)為主，乳管內(nèi)乳頭狀瘤一般屬良性，惡變率為6%～8%，尤其對起源于小乳管的乳頭狀瘤應(yīng)警惕其惡變的可能[4]。

乳管鏡檢查出現(xiàn)以前，我科臨床上采用向溢液乳孔內(nèi)注射美蘭確定病變大致部位，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性切除，有相當(dāng)一部分的患者其實(shí)并無實(shí)質(zhì)性的乳管病變，此法造成正常乳管的損傷，術(shù)后乳腺變形。

自2004 年起，臨床上對乳頭溢液患者使用乳管內(nèi)視鏡檢查，該檢查可以像纖維支氣管鏡一樣直視觀察管內(nèi)的細(xì)微征象，為病灶定位提供精準(zhǔn)依據(jù)，避免了手術(shù)中盲目切除正常的乳腺組織，而是定位指導(dǎo)下最小限度的切除病灶及病變?nèi)橄賹?dǎo)管[5]。

但既往常有乳管鏡檢查提示乳管內(nèi)病變的患者準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，在入院當(dāng)天發(fā)現(xiàn)乳頭不再溢液。無法確定溢液乳孔，便無法進(jìn)行準(zhǔn)確手術(shù)[6]。留置針的使用幫助患者明確了病變?nèi)榭?，避免誤切，同時(shí)結(jié)合乳管鏡光源體表定位，明確了切除范圍，最大限度的減少腺體損傷，而且耗材廉價(jià)，操作簡單，適合廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

既往乳管內(nèi)病變患者以經(jīng)產(chǎn)婦多見，但近年來，臨床上未婚患者的數(shù)量呈明顯上升趨勢，常規(guī)手術(shù)后留下的疤痕給這部分患者造成了一定的心理負(fù)擔(dān)，希望在不久的將來能出現(xiàn)乳管鏡下管內(nèi)病變摘除活檢設(shè)備，避免大部分患者的開放手術(shù)。