王 川，黃詩琪，崔海亮

（1.天津市河西醫(yī)院口腔科，天津 300202；2.武警特色醫(yī)學(xué)中心，天津 300161）

0 引言

對(duì)于牙髓病、根尖周病、牙髓壞死等牙體牙髓病最有效的治療方法是根管治療，而根管治療中根管預(yù)備起到至關(guān)重要的作用。在根管預(yù)備后的數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，如患牙疼痛、根尖區(qū)腫痛，黏膜甚至面頰部紅腫、發(fā)熱或腫脹等，甚至發(fā)展為急癥，臨床上稱為根管治療約診間疼痛（endodontic inter appointment pain，EIAP）。EIAP 給患者造成痛苦、恐懼，降低患者依從性，甚至質(zhì)疑醫(yī)生的診療水平，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。本研究使用機(jī)用鎳鈦器械U+File、ProTaper Next及手用不銹鋼K銼預(yù)備根管，觀察術(shù)前及術(shù)后12、24、48、72 h及1周的疼痛程度，對(duì)術(shù)后疼痛采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）表進(jìn)行測評(píng)，比較3種器械根管治療術(shù)后的疼痛發(fā)生情況，為減輕EIAP的發(fā)生提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年9月在天津市某院口腔科就診的90例急性牙髓炎患者的90顆上頜前磨牙進(jìn)行研究，患者年齡23～60歲，其中男性43例、女性47例。將90顆患牙采用簡單隨機(jī)化方式分為3組，每組30顆，分別使用速航機(jī)用鎳鈦器械U+File（U+File組）、Dentsply機(jī)用鎳鈦器械 ProTaper Next（ProTaper Next組）、手用不銹鋼K銼（K銼組）預(yù)備根管，3組患者的年齡、性別、患牙分布情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)論證及審批，患者均簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn):（1）因齲壞被診斷為急性牙髓炎的患者；（2）經(jīng)X射線檢查患者牙根發(fā)育完全，無明顯根管內(nèi)鈣化及吸收影像；（3）患者在就診前未曾服用過止痛藥物；（4）患者身體狀況良好且能配合記錄數(shù)據(jù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）逆行性牙髓炎；（2）治療前使用抗生素及止痛藥；（3）患牙需再治療；（4）患者全身疾病不能耐受根管治療；（5）患者不合作。

1.2 主要材料和儀器

橡皮障（康特公司，瑞士），機(jī)用根管電動(dòng)機(jī)Dentsply XSmart（Dentsply，美國），電子根管測量儀（Sybron Endo，美國），機(jī)用鎳鈦銼U+File（深圳市速航科技發(fā)展有限公司，中國），ProTaper Next（Dentsply，美國），手用不銹鋼K銼（Dentsply，美國），1%次氯酸鈉溶液根管沖洗液（武漢朗力生物醫(yī)藥有限公司）等。

1.3 治療方法

U+File組:去腐，備洞，開髓揭頂，去除冠髓，拔髓，洞形修整建立直線通路，10#、15#不銹鋼根管疏通，電測法測定工作長度；使用Path file初步預(yù)備根管，機(jī)用根管治療儀配合使用U+File機(jī)用鎳鈦銼采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備，SX、S1、S2成型銼初步預(yù)備根管，F(xiàn)1、F2精修根管；每次操作均達(dá)到工作長度，期間選擇17%的乙二胺回乙酸（EDTA）潤滑根管，然后用1%次氯酸鈉溶液反復(fù)沖洗根管，再用紙尖吸干，封氫氧化鈣糊劑。

ProTaper Next組:操作同U+File組。

K銼組:常規(guī)操作同U+File組，根管預(yù)備時(shí)使用Dentsply手用不銹鋼K銼采用逐步后退法從10#開始，依次15#、20#擴(kuò)大到25#，每根銼均達(dá)到工作長度。其余操作步驟同U+File組。

上述操作均由同一醫(yī)生完成。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治療后使用VAS（10分）表來記錄治療前及治療后 12、24、48、72 h 和 1 周的疼痛情況[1]。評(píng)價(jià)指標(biāo)參照疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]分為 4級(jí):（1）無疼痛（0分）:沒有任何不適感覺，無痛感，無需干預(yù)措施，不影響日常行為活動(dòng)；（2）輕微疼痛（1～3分）:稍感疼痛，能忍受，不需要服用任何藥物；（3）中度疼痛（4～6分）:疼痛，令人不安，偶爾影響患者的日?；顒?dòng)，如果服用止痛藥物可以明顯緩解疼痛；（4）重度疼痛（7～10分）:難以忍受的疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活，服用止痛藥物后不能緩解疼痛癥狀。囑患者于術(shù)前、術(shù)后按主觀感受在評(píng)分量表上評(píng)分，≥1分的評(píng)分記錄視為患者經(jīng)歷了EIAP，需服用止痛藥物的患者推薦口服布洛芬（400 mg，8～12 h）。若術(shù)后出現(xiàn)重度疼痛應(yīng)及時(shí)復(fù)診，需對(duì)癥處理。術(shù)后按時(shí)電話隨訪，詳細(xì)記錄患者的疼痛情況及止痛藥物使用情況，一周后收回疼痛量表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析評(píng)價(jià)結(jié)果。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較3組患者術(shù)前疼痛程度的基線值，采用方差分析對(duì)比不同時(shí)間點(diǎn)VAS分值，采用χ2檢驗(yàn)比較術(shù)后12 h疼痛發(fā)生率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前疼痛VAS評(píng)分結(jié)果比較

U+File組、ProTaper Next組、K銼組患者術(shù)前疼痛的平均基線值分別為（8.13±1.19）、（8.05±1.27）、（8.11±1.21）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分結(jié)果比較

術(shù)后1周內(nèi)，隨著時(shí)間的延長，3組的VAS值均逐漸降低，詳見表1。U+File組和ProTaper Next組在術(shù)后12、24、48 h的VAS值明顯低于K銼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h、1周時(shí)3 組的VAS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；U+File組與ProTaper Next組在術(shù)后 12、24、48、72 h 及 1 周 VAS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分結(jié)果比較分

2.3 術(shù)后12 h疼痛發(fā)生率比較

研究結(jié)果顯示，3組術(shù)后疼痛程度最大值均出現(xiàn)在術(shù)后12 h，詳見表1。術(shù)后12 h，U+File組有18例患者出現(xiàn)疼痛，12例未出現(xiàn)疼痛；ProTaper Next組有14例患者出現(xiàn)疼痛，16例未出現(xiàn)疼痛；K銼組有25例患者出現(xiàn)疼痛，5例未出現(xiàn)疼痛，詳見表2。從表2可以看出，U+File組與K銼組比較，疼痛發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022，P＜0.05）；ProTaper Next組與K銼組比較，疼痛發(fā)生率明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.864，P＜0.01）；U+File組與ProTaper Next組比較，疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.071，P＞0.05）。

表2 3組患者術(shù)后12 h疼痛發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

急性牙髓炎是臨床中最常見的疾病，根管治療是該病最有效的治療方法，而疼痛、腫脹是根管治療后常出現(xiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生是多因素影響的結(jié)果[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，有13%～59%的根管治療患者會(huì)發(fā)生輕、中度EIAP，而重度EIAP的發(fā)生率為1.9%～7.17%。有研究表明[5]，EIAP術(shù)后12 h為疼痛最高峰，因此本研究對(duì)術(shù)后12 h 3組間的疼痛發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示:U+File組疼痛發(fā)生率為60.0%，ProTaper Next組疼痛發(fā)生率為46.7%，K銼組疼痛發(fā)生率為83.3%，U+File組、ProTaper Next組與K銼組相比，前兩者在術(shù)后12 h EIAP的發(fā)生率均較低，而U+File組與ProTaper Next組相比，術(shù)后12 h EIAP的發(fā)生率沒有明顯差別。為進(jìn)一步了解EIAP發(fā)生情況，本研究對(duì)術(shù)后12、24、48、72 h及1周各時(shí)間點(diǎn)的VAS值進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn):在術(shù)后1周內(nèi)，隨著時(shí)間的延長，3組的VAS值均逐漸降低，且術(shù)后72 h及1周時(shí)3組的VAS值比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明在根管預(yù)備后一周內(nèi)疼痛程度逐漸減輕，且EIAP主要發(fā)生在根管預(yù)備術(shù)后的早期階段，即術(shù)后前3 d。

EIAP的發(fā)生是多因素影響的結(jié)果，本研究為減少誤差進(jìn)行了以下操作:（1）對(duì)于牙位的選擇:選擇上頜前磨牙作為研究目標(biāo)，因上頜前磨牙根管復(fù)雜程度介于前牙和磨牙之間，前牙根管粗大且操作方便，根管預(yù)備后疼痛發(fā)生率較低，而上頜磨牙存在多根管，出現(xiàn)遺漏根管概率較大。（2）本研究的操作者均為同一名醫(yī)生，患牙的牙髓及牙周情況相似，其他因素如根管沖洗、消毒等相同，單純比較不同器械對(duì)根管治療術(shù)后疼痛的影響，故結(jié)果的差異性是器械差異造成的。

不同器械因其設(shè)計(jì)和制作工藝不同、器械切削方式不同、根管預(yù)備操作方式不同，對(duì)術(shù)后疼痛的影響亦有差異。本研究選用了3種根管銼:機(jī)用鎳鈦器械U+File、ProTaper Next及手用不銹鋼K銼。研究表明，U+File 組和 ProTaper Next組在術(shù)后 12、24、48 h的VAS值明顯低于K銼組，說明與使用手動(dòng)器械治療相比，使用鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械治療的患者術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著降低，疼痛強(qiáng)度降低。這可能與以下因素有關(guān):（1）手用不銹鋼器械在預(yù)備過程中冠方存在阻力，位于根尖部的碎屑很難被清除并易被推出根尖孔；（2）不銹鋼器械有較強(qiáng)的切割能力，對(duì)于上頜后牙的彎曲根管，預(yù)備過程中會(huì)造成不同程度的根管偏移，引起側(cè)穿，難以達(dá)到正常的工作長度，根尖區(qū)感染物質(zhì)持續(xù)存在；（3）不銹鋼器械表面螺旋長度是均勻的，易將預(yù)備過程中產(chǎn)生的根管碎屑推出根尖孔，加之根管錐度較小，不利于根尖區(qū)炎癥的引流，沖洗效果不佳，極易造成治療后疼痛[6-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)U+File組和ProTaper Next組在術(shù)后1周內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的VAS值比較均未見明顯差異，主要原因有:（1）U+File、ProTaper Next都是機(jī)用鎳鈦器械，兩者晶體結(jié)構(gòu)中有馬氏體和奧氏體等，利用二者特性可增加器械的抗疲勞性及柔韌性，且彈性好、錐度大[9]，可最大限度地避免根管偏移及臺(tái)階的形成，維持根管的形態(tài)；（2）二者均采用冠向下持續(xù)預(yù)備方式，但二者橫截面形態(tài)不一樣，ProTaper Next橫截面為矩形，蛇形運(yùn)動(dòng)，銼與根管壁僅兩點(diǎn)接觸[10]，因此根管壁與器械間有足夠空間使碎屑向冠方有效排出，可以減少根管預(yù)備過程中碎屑在根尖孔的堆積，也能減少推出根尖孔的液體量及牙本質(zhì)碎屑[6，11-14]，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率；（3）U+File橫截面形態(tài)為圓三角形，與根管壁三點(diǎn)接觸，排溢通道較ProTaper Next小，但本研究中U+File組和ProTaper Next組均出現(xiàn)1例嚴(yán)重疼痛病例，不能排除因操作中推出根尖孔的碎屑，或沖洗時(shí)液體量推出根尖孔較多所致。

綜上所述，機(jī)用鎳鈦器械U+File及ProTaper Next與手用不銹鋼K銼相比，均能降低EIAP的發(fā)生率并減輕疼痛程度，因此臨床醫(yī)生應(yīng)盡量選擇鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備，以達(dá)到最佳的治療效果。U+File與ProTaper Next均能減少EIAP的發(fā)生，因此可以根據(jù)醫(yī)師的需要做最佳選擇。但因本研究樣本量有限，在今后的研究中將繼續(xù)搜集相關(guān)病例擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步明確U+File和ProTaper Next對(duì)根管治療術(shù)后疼痛的差異，為口腔醫(yī)師根管預(yù)備的器械選擇提供參考。