丁國林 葉皓

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血患者行超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療效果。方法 方便選取該院于2017年2月—2018年3月期間接收的72例高血壓腦出血患者，采用隨機數(shù)字表法的形式將其平均分為研究組和對照組，每組38例。研究組行超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療，對照組行大骨瓣開顱手術(shù)處理，記錄兩組治療后的臨床指標以及有效率。結(jié)果 研究組血腫清除率高于對照組，手術(shù)用時以及住院用時短于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡率對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組總有效率88.89%高于對照組75.00%，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.945，P<0.05）。研究組治療后3、7 d以及30 d的NIHSS分數(shù)為（19.4±6.7）分、（9.2±4.0）分、（4.3±2.2）分優(yōu)于對照組（16.1±6.8）分、（13.5±5.1）分、（7.8±3.4）分，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后3、7 d以及30 d的BI分數(shù)（31.7±5.8）分、（51.6±6.0）分、（80.3±6.7）分優(yōu)于對照組（25.4±5.2）分、（34.4±5.7）分、（56.5±6.1）分，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血中，有利于臨床總有效率的提升，指標改善，推廣價值存在。

[關(guān)鍵詞] 超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù);高血壓腦出血;價值分析

[Abstract] Objective To investigate the effect of minimally invasive intracerebral hemorrhage removal in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods Seventy-two patients with hypertensive intracerebral hemorrhage received in our hospital between Feb 2017 and March 2018 were included. They were divided into study group and control group by random number table method， with 38 cases in each group. The study group underwent minimally invasive intracerebral hemorrhage removal at the early stage of the small bone window， and the control group underwent craniotomy with a large bone flap， and recorded the clinical indicators and effectiveness after treatment in both groups. Results The hematoma clearance rate in the study group was higher than that in the control group， and the operation time and hospitalization time were shorter than the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The difference was not statistically significant（P>0.05）; the total effective rate of the study group was 88.89% higher than that of the control group at 75.00%， and the difference was statistically significant（χ2=4.9451， P<0.05）. The NIHSS scores of the study group on the 3rd， 7th and 30th days after treatment were （19.4±6.7）points， （9.2±4.0）points， （4.3±2.2）points， which were better than the control group （16.1±6.8）points， （13.5±5.1）points， （7.8±3.4）points， and the difference was statistically significant（P<0.05）; The BI scores （31.7±5.8）points， （51.6±6.0）points， （80.3±6.7）points of the study group at 3， 7 and 30 days after treatment were better than those of the control group （25.4±5.2）points， （34.4±5.7）points， （56.5±6.1）points，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The minimally invasive intracerebral hemorrhage removal with ultra-early small bone window applied to hypertensive intracerebral hemorrhage is conducive to the improvement of clinical total efficiency， improvement of indicators， and promotion value.

[Key words] Minimally invasive intracerebral hemorrhage removal in ultra-early small bone windows; Hypertensive cerebral hemorrhage; Value analysis

作為腦外科最為多見的危重癥，高血壓腦出血會并發(fā)腦部水腫，顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致患者腦部組織呈現(xiàn)為程度不同的損傷性，更加嚴重的患者將出現(xiàn)腦疝，從而危害患者生命安全[1]?；颊叱霈F(xiàn)十分明顯的痛感，嘔吐等顱內(nèi)壓增高反應(yīng)以及神經(jīng)損傷反應(yīng)，少數(shù)患者會存在昏迷狀態(tài)，一旦得不到及時救治，將導(dǎo)致死亡率和致殘率提升[2]。當(dāng)前，在微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展中，臨床認為聯(lián)合顱腦開小骨窗清除血腫手術(shù)效果較為明顯，此種方式被認為是治療高血壓腦出血的有效形式[3]。針對于此，文章以2017年2月—2018年3月期間，該院接收高血壓腦出血患者72例進行分析，評定超早期小骨窗微創(chuàng)腦手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般數(shù)據(jù)

方便選取該院接收高血壓腦出血患者72例，以計算機表法的形式均分為研究組和對照組，每組36例。所有患者依據(jù)腦血管會議頒布的腦出血診斷標準選取[4]。所有患者均存在高血壓病史，肝腎功能障礙，心臟病患者排除該次研究中。

研究組中，最大年齡66歲，最小年齡39歲，中位年齡（45.3±2.7）歲。對照組中，最大年齡67歲，最小年齡38歲，中位年齡（45.2±2.6）歲?；€資料對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標準：①兩組患者家屬在知曉該研究內(nèi)容基礎(chǔ)上，自愿簽署相關(guān)協(xié)議。②兩組患者均知曉了該次研究的相關(guān)目的以及具體操作方法，并簽訂了知情同意書。③該次實驗研究已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準同意。

排除標準：①拒絕參加該次實驗研究者。②臨床一般資料不全者。

1.2? 方法

對照組行大骨瓣開顱手術(shù)處理，手術(shù)前患者先予以全麻處理，而后根據(jù)腦部CT檢查的血腫位置選取開顱，手術(shù)過程中切開頭皮，而后進行骨窗處理，將骨瓣移除，同時逐層切開到血腫屬于暴露狀態(tài)，直視狀態(tài)下血腫清除處理，清除完成后放置引流管，而后縫合切口。

研究組予以超早期小骨窗微創(chuàng)手術(shù)處理，手術(shù)前患者全麻，根據(jù)腦部CT檢查的血腫位置進行開口位置處理，距離血腫中心越近為越佳，但是需要避開關(guān)鍵的血管以及組織，選擇好切口位置后進行標記，患者全麻成功后，在標記位置予以切口處理，切口長度需要控制在4 cm左右，而后應(yīng)用顱骨鉆將顱骨切開，鉆孔直徑在3 cm左右，在硬腦膜位置，將十字形切開，而后穿刺處理，并切開腦皮質(zhì)，通過直視將血腫抽出，記錄出血情況。如果記錄到活動性出血情況，則應(yīng)用電凝刀止血處理。血腫清除后，顱內(nèi)壁貼上明膠海綿進行預(yù)防出血，將引流管留置后，進行切口縫合。

1.3? 觀察指標

記錄研究組和對照組的血腫清除率，并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率手術(shù)用時，住院用時臨床指標。予以格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS） [5]分數(shù)和Barthel指數(shù)（the Barthelindex of ADL）[6]進行評定，有效為手術(shù)后沒有顯著的神經(jīng)功能障礙，好轉(zhuǎn)為手術(shù)后存在輕微神經(jīng)功能障礙，患者生活可以自理，無效判定為手術(shù)后生活無法自理。

1.4? 統(tǒng)計方法

72例高血壓腦出血患者納入SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件計算，兩組血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、總有效率對比用率（%）的形式表示，行χ2檢驗，手術(shù)用時、住院用時以對比用（x±s）處理，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 研究組和對照組臨床指標分析

研究組血腫清除率高于對照組，手術(shù)用時以及住院用時短于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡率對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，表2。

2.2? 研究組和對照組總有效率分析

研究組總有效率高于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3? 不同時間段兩組NIHSS、BI分數(shù)分析

表4結(jié)果判定，研究組治療后3 d、一周以及1個月的NIHSS以及BI分數(shù)優(yōu)于對照組。

3? 討論

高血壓腦出血在臨床中十分多見，其中死亡率高，患者痊愈后多留有嚴重后遺癥，發(fā)病因素為腦部內(nèi)小動脈在長期高血壓的刺激下出現(xiàn)慢性病變反應(yīng)從而造成破裂情況發(fā)生，臨床主要呈現(xiàn)為昏迷，失語以及偏癱情況。臨床數(shù)據(jù)證實[7]，影響高血壓腦出血的預(yù)后因素較多，如年齡，出血位置，出血量，手術(shù)時間的選取以及手術(shù)形式等，特別是對于手術(shù)時間和手術(shù)形式選擇更加關(guān)鍵。目前臨床認為在出血后6～7 h內(nèi)手術(shù)逐漸提升。早期手術(shù)在7～24 h內(nèi)，延長手術(shù)。認為超早期手術(shù)的理論證據(jù)是通過高血壓腦出血病理變化得到，高血壓腦出血的常規(guī)病理變化，不僅是因血腫急性膨脹導(dǎo)致的腦疝以及機械壓迫造成的微血管損傷，血腫周圍腦組織由近及遠的出現(xiàn)水腫以及壞死。腦出血發(fā)病半小時顱內(nèi)血腫生成，在6～7 h后發(fā)生水腫，導(dǎo)致血腫位置的腦組織出現(xiàn)壞死，發(fā)生不可逆損傷，在12 h以后形成中度水腫，在1 d內(nèi)達到重度水腫。在腦出血后的6～7 h，血腫周圍位置出現(xiàn)腦水腫以及腦組織壞死情況。因此當(dāng)前多數(shù)研究人員認為超早期手術(shù)清除血腫，以此解除血腫對腦部組織的壓迫[8]。以此提升生存質(zhì)量。

高血壓腦出血外科手術(shù)治療形式較多，但是目前沒有統(tǒng)一的治療方式，當(dāng)前較多的為大骨瓣開顱，小骨窗開顱以及微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)，高血壓腦出血外科治療的關(guān)鍵是對血腫清除，從而達到降低顱內(nèi)壓的價值。小骨窗開顱手術(shù)和常規(guī)開顱手術(shù)較比，存在以下優(yōu)勢：①具有較小的創(chuàng)傷性，切口和骨窗相比于基礎(chǔ)手術(shù)較小，皮層切開僅僅在2 cm，因此不會對腦部組織產(chǎn)生較小損傷。②對手術(shù)時間縮短，因切口較小，所以在一定程度上縮短了開顱的時間。③對切口進行延長，在手術(shù)中如果顱內(nèi)壓提升，則可以沿照直切口弧形或者馬蹄形狀延長，將骨窗擴大或者進行去骨瓣減壓。高血壓腦出血的輔助檢查多分為實驗室檢查、CT檢查以及MRI檢查，治療方式多為外科手術(shù)以及內(nèi)科治療。該次數(shù)據(jù)中，研究組治療后3、7 d以及30 d的NIHSS分數(shù)為19.4±6.7）分、9.2±4.0）分、（4.3±2.2）分優(yōu)于對照組（16.1±6.8）分、（13.5±5.1）分、（.8±3.4）分，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后3日、7日以及30日的BI分數(shù)（31.7±5.8）分、51.6±6.0）分、（80.3±6.7）分優(yōu)于對照組（25.4±5.2）分、（34.4±5.7）分、（56.5±6.1）分，（P<0.05）兩組對比。相關(guān)研究結(jié)果為：實驗組治療有效率為98.00%，對照組治療有效率為68.00，兩組之間的差異明顯，與該文的研究結(jié)果相似。

外科手術(shù)臨床包含開顱血腫清除手術(shù)，血腫引流術(shù)以及腦室穿刺引流術(shù)，內(nèi)科救治包含臥床指導(dǎo)，保持氣道通順，水電解質(zhì)紊亂以及控制高血壓等方式。最為多見的外科手術(shù)即為大骨瓣開顱手術(shù)，雖然這種方式能夠?qū)ρ[清除，同時還能進行減壓，但是此種手術(shù)需要較長用時，同時出現(xiàn)較大創(chuàng)口，發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥，造成急性腦部腫脹出現(xiàn)，因此對患者術(shù)后恢復(fù)情況十分不利。

在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展中，因微創(chuàng)手術(shù)以及顯微鏡應(yīng)用的小骨窗血腫清除術(shù)在治療這類病癥中有顯著優(yōu)勢。小骨窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)的應(yīng)用操作較為簡單，同時臨床安全價值高，開小骨窗用時較短，手術(shù)創(chuàng)口面積較小，利于手術(shù)后較快恢復(fù)，同時顯微鏡的應(yīng)用減少了患者顱內(nèi)組織的傷害。

高血壓導(dǎo)致的腦出血一般分為短暫性出血，血腫一般在180 min以內(nèi)快速擴大，出血點周圍腦部組織受到血流的沖擊，出現(xiàn)損傷，最終造成腦部組織壓迫，移位以及水腫，所以對高血壓腦出血患者予以超早期小骨窗微創(chuàng)血腫手術(shù)，能夠通過腦實質(zhì)不可逆損傷前，清除血腫，從而對惡性循環(huán)狀態(tài)組織，如果高血壓腦出血患者進行超早期小骨窗血腫清除術(shù)后再次發(fā)生出血，可進行二次手術(shù)。

通過該次數(shù)據(jù)證實，研究組血腫清除率高于對照組，手術(shù)用時以及住院用時短于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡率對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組總有效率88.89%高于對照組75.00%，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，證實超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血中，臨床效果顯著。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-12-19）