王 龍，邱 菊，王 訓(xùn)

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230000）

低血糖腦?。?hypoglycemic encephalopathy，HE）是指由于各種原因引起的嚴(yán)重低血糖，男性低于2.78 mmol/L、女性低于2.5 mmol/L，兒童低于2.22 mmol/L，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神異常、癲癇及局灶性神經(jīng)功能損害[1]。HE是臨床昏迷的重要原因之一，常被誤診為急性腦血管病，延誤治療可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。

1 病 例

患者女性，60歲，農(nóng)民。因“突發(fā)意識(shí)不清4小時(shí)”入院?；颊?016年11月4日晚9點(diǎn)左右休息，夜間11點(diǎn)左右被發(fā)現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，四肢無(wú)活動(dòng)，伴全身濕冷及小便失禁，身旁無(wú)嘔吐物。既往2型糖尿病史半年余，近三個(gè)月口服格列吡嗪5 mg bid、二甲雙胍腸溶片0.25g bid，發(fā)病當(dāng)晚未進(jìn)食，降糖藥物正常服用。入院查體：意識(shí)模糊，雙瞳等大正圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼球活動(dòng)可。顱神經(jīng)（-），頸軟，克布氏征（-）。四肢落鞭試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢疼痛刺激可見(jiàn)回縮，四肢肌張力減低，四肢腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。入院頭顱MRI：DWI示胼胝體壓部、雙側(cè)內(nèi)囊異常信號(hào)。擬“急診腦梗死”收住。生化檢查：血常規(guī)：Hb 100g/L；靜脈血糖2.30 mmol/L；糖化血紅蛋白6.1%，肝功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查未見(jiàn)明顯異常。入科后診斷為低血糖腦病，立即予靜脈注射50%葡萄糖20 mL，并予葡萄糖液持續(xù)靜脈滴注，數(shù)分鐘后患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，半小時(shí)后復(fù)查靜脈血糖7.79 mmol/L。次日神志清楚，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。期間監(jiān)測(cè)血糖未再出現(xiàn)低血糖情況。11月8日復(fù)查頭顱MRI：DWI相雙側(cè)內(nèi)囊及胼胝體壓部病灶完全消失。

圖1 11月4日頭顱MRI：DWI示雙側(cè)內(nèi)囊、

圖2 11月8日復(fù)查頭顱MRI：DWI異常信號(hào)消失

2 討 論

2011年西班牙學(xué)者提出可逆性胼胝體壓部綜合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）的概念[2]。RESLES頭顱MRI表現(xiàn)以胼胝體壓部受累為主，特點(diǎn)為稍長(zhǎng)或等長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI及FLAIR序列高信號(hào)，ADC低信號(hào)。病灶多為橢圓形，也可表現(xiàn)為“回旋鏢”形狀，隨著疾病轉(zhuǎn)歸，病灶隨之消失。RESLES發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)35例HE患者頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為胼胝體壓部是HE最好發(fā)部位，且病灶是可逆的[3]。有研究認(rèn)為胼胝體壓部的髓鞘中含水量較周?chē)M織多，其調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的自身保護(hù)機(jī)制不足，因此更容易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，其DWI表現(xiàn)也通常被解釋為一過(guò)性神經(jīng)細(xì)胞水分子彌散受限。本例患者病灶主要位于胼胝體壓部，表現(xiàn)為DWI高信號(hào)，并且隨病情改善病灶完全消失，屬可逆性胼胝體壓部病變。

HE患者頭顱MRI表現(xiàn)與缺血性腦血管病影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似，提示兩者之間可能存在著相似的發(fā)病機(jī)制。然而，低血糖迅速糾正以后可使DWI高信號(hào)完全消失，這又使得其與缺血性腦血管病相區(qū)分開(kāi)來(lái)。HE的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸取決于疾病的嚴(yán)重程度及低血糖持續(xù)的時(shí)間。有研究認(rèn)為，病灶位于胼胝體、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心等白質(zhì)結(jié)構(gòu)，低血糖糾正、復(fù)查病灶多完全消失，通常不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；病灶位于大腦皮層、基底核等灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，往往預(yù)后不佳、遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]。因此，對(duì)于HE患者應(yīng)重視頭顱影像學(xué)檢查，尤其是DWI成像可發(fā)現(xiàn)早期異常病變、判斷預(yù)后；發(fā)現(xiàn)低血糖患者應(yīng)及時(shí)糾正低血糖，防止發(fā)生不可逆的腦損害。