張偉英，俞海萍，馬麗莉，周如女，趙晶，張瑾，肖松梅，熊伍軍，李欽傳

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200120;2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 上海市東方醫(yī)院 醫(yī)療管理部;3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 上海市東方醫(yī)院)

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)是由新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病[1]，其主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，無癥狀者也可能是傳染源，表明傳染力強(qiáng)弱的基本再生數(shù)R0(basic reproduction number)為2.2[2]，人群普遍易感[1-3]，國家衛(wèi)生健康委將其納入乙類傳染病，采取甲類傳染病預(yù)防控制措施，阻斷病毒的傳播鏈?zhǔn)强刂埔咔榈年P(guān)鍵[4]。我院是此次疫情期間上海市指定的發(fā)熱患者定點收治醫(yī)院，但同時也是浦東新區(qū)最大的三級甲等綜合性醫(yī)院，門診、急診、病區(qū)等人流量大而密集，如何在當(dāng)前形勢下做好非發(fā)熱診區(qū)的院內(nèi)感染防控措施，保障醫(yī)護(hù)人員和普通就診患者的安全，是醫(yī)院面臨的重大考驗。為此，我們采取了一系列針對疫情防控的應(yīng)急策略，對非發(fā)熱診區(qū)區(qū)域(門診、急診、病區(qū))實施嚴(yán)格管控，實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員零感染和院內(nèi)感染零發(fā)生率?，F(xiàn)將我們的做法報告如下，以期為后續(xù)進(jìn)一步做好疫情防控提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院現(xiàn)有兩個院區(qū)，開放床位2000張，共有病房護(hù)理單元52個，兩院區(qū)各設(shè)發(fā)熱門診1個。自2020年1月24日上海市啟動應(yīng)對新冠肺炎疫情的緊急公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)機(jī)制至3月10日，我院門診量112 500余人次，急診量27 200余人次，日開放科室44～49個不等，住院患者總數(shù)35 300余人次。

1.2 方法

1.2.1 制訂醫(yī)院非發(fā)熱診區(qū)各區(qū)域個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 按照國家衛(wèi)健委關(guān)于新冠肺炎診療方案、上海市新型冠狀病毒肺炎防控方案等系列文件精神和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，在醫(yī)院感染科的指導(dǎo)下，制訂醫(yī)院非發(fā)熱診區(qū)各區(qū)域包括門診、急診和病區(qū)各類區(qū)域、各類人員的個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，包括洗手、戴手套和個人防護(hù)用品使用。個人防護(hù)包括呼吸道防護(hù)(防護(hù)口罩/其他顆粒物防護(hù)用品/醫(yī)用外科口罩)、眼睛防護(hù)(護(hù)目鏡)、軀干防護(hù)(膠帶防護(hù)服/非膠條防護(hù)服/防水隔離衣)和帽子等；并嚴(yán)格依據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療防護(hù)工作的通知》，按各診療區(qū)域防護(hù)要求切實做好個人防護(hù)。

1.2.2 構(gòu)建前置測溫篩查流程 前置測溫流程包括“一查、二問、三測溫、四登記”四個環(huán)節(jié)：(1)檢查口罩佩戴情況。檢查進(jìn)入兩院區(qū)急診、門診、兒科門診和120通道等共9個入口通道的所有來院人員的口罩佩戴情況，保證人人佩戴口罩。(2)詢問流行病學(xué)史?；颊叻习l(fā)熱門診就診指標(biāo)者，登錄“發(fā)熱預(yù)檢分診登記表”相關(guān)信息后由專人按指定路線引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。會同信息科開發(fā)電子“個人承諾書”，通過掃二維碼按要求進(jìn)行填報，填報內(nèi)容包括：①基本信息，包括姓名、本人身份是患者還是家屬、身份證號碼、聯(lián)系電話；②癥狀，有無發(fā)熱/咳嗽等呼吸道癥狀；③流行病學(xué)史；④承諾信息真實正確并簽名確認(rèn)。填報后顯示綠色碼為“通過”，紅色碼為“未通過”；同時，準(zhǔn)備紙質(zhì)版供有需要的老年人使用。為防止人員聚集，在人流量大的門診入口設(shè)雙通道，電子掃碼通道和人工通道，在人工通道內(nèi)安排專人指導(dǎo)紙質(zhì)版信息填寫，流行病學(xué)史陰性者方可入內(nèi)。(3)體溫初篩。入口處初篩體溫，門診入口處設(shè)紅外成像儀測溫以應(yīng)對大流量就診人流，其余入口用額溫儀，體溫異常者復(fù)測。(4)登記、引導(dǎo)。額溫>37.0℃者，登記相關(guān)信息，并由專人陪同按指定路線引導(dǎo)到發(fā)熱門診就診。前置測溫流程見圖1。

圖1 前置測溫流程圖

1.2.3 實施非發(fā)熱診區(qū)各區(qū)域的嚴(yán)格管理

1.2.3.1 門診區(qū)域的管理 門診區(qū)域的應(yīng)急管理策略包括實名預(yù)約、二次測溫和強(qiáng)化消毒。(1)實施實名預(yù)約制，以實現(xiàn)錯峰就診，控制單位時間內(nèi)的人流量；同時，通過多種途徑宣傳，提高預(yù)約率。(2)專科診區(qū)設(shè)立二次測溫崗，護(hù)士檢查患者和陪同人員口罩佩戴是否正確，用耳溫儀進(jìn)行二次測溫，要求患者出示流行病學(xué)史調(diào)查結(jié)果(電子二維碼或者紙質(zhì)版)，指引陰性者到指定診間就診。根據(jù)就診人流量有序引導(dǎo)，提醒候診人員間保持有效隔離距離(1 m以上)，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診室”制。(3)各診間的醫(yī)療器具，實施“一用一消毒”，診療床、桌椅及周邊環(huán)境、治療車等物體表面及地面用500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，1次/2 h；并定時通風(fēng)。口腔科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)鏡操作等可能造成病原擴(kuò)散風(fēng)險增加的診療專科和操作項目，根據(jù)其風(fēng)險等級嚴(yán)格執(zhí)行個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，暫停部分診療項目前向社會公告，以減少盲目就診和人流增加。

1.2.3.2 急診區(qū)域的管理 急診入口處實施前置測溫，急診預(yù)檢分診處進(jìn)行二次測溫并確認(rèn)流行病學(xué)史調(diào)查結(jié)果，方法同門診。設(shè)獨立的隔離搶救間，收治發(fā)熱或有流行病學(xué)史的急危重癥患者，按“救治優(yōu)先”原則先行搶救，醫(yī)護(hù)人員按照接觸疑似病例的防護(hù)要求進(jìn)行個人防護(hù)。加強(qiáng)輸液室管理，除首次輸液外，實施分時段預(yù)約制，安排輸液椅位時隔座而坐。

1.2.3.3 病房區(qū)域的管理 (1)床位集中管理。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，結(jié)合患者情況、疾病?？七M(jìn)行調(diào)整，合并或開放病區(qū)，控制收治數(shù)量。(2)陪護(hù)、探視人員管理。確需陪護(hù)的患者安排1人陪護(hù)，發(fā)放陪客證，陪客證上注明陪護(hù)人員信息，要求陪護(hù)人員固定，一人一證，人證匹配，測體溫1次/d。限制探視，普通患者原則上不安排探視，病情變化患者等實行限時探視制度；白天，病區(qū)安排護(hù)士專人管理，詢問來訪事由，進(jìn)行二次測溫并確認(rèn)流行病學(xué)史調(diào)查結(jié)果；晚夜間，在一樓住院部門口安排專人值守，憑陪護(hù)證入內(nèi)。要求所有陪護(hù)、探視人員全程戴口罩、勤洗手。(3)患者管理。非急診住院，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可辦理住院手續(xù)。住院床位安排要保證患者間適當(dāng)?shù)拈g距，患者住院期間除外出檢查外原則上不得離開病區(qū)，不得串門及聚集。臨床護(hù)理工作中，進(jìn)一步詢問流行病學(xué)史，密切觀察患者體溫、呼吸道/消化道癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。病房定時通風(fēng)，治療區(qū)域按時消毒。(4)手術(shù)管理。開放負(fù)壓手術(shù)室，確保尚未來得及排除新冠肺炎者的急診手術(shù)，邊手術(shù)邊采集標(biāo)本，醫(yī)護(hù)人員實施三級防護(hù)。外科擇期手術(shù)患者，強(qiáng)化術(shù)前評估，完成相關(guān)檢查排除新冠肺炎后方可手術(shù)。(5)加強(qiáng)健康教育。對患者及陪護(hù)人員進(jìn)行新冠肺炎防控知識的健康教育，制作宣教資料，在病房張貼告知書，發(fā)放新型冠狀病毒防范手冊，利用視頻、PPT等多媒體手段，推送科普文章，包括新冠肺炎問答、個人防護(hù)、陪護(hù)探視須知等，通過實地督查糾錯，落實患者及家屬的防控措施。

1.2.4 嚴(yán)格工作人員管理 (1)醫(yī)護(hù)人員的管理。嚴(yán)格落實上級要求，所有外省市返滬人員一律實施醫(yī)學(xué)觀察14 d，每日上報體溫、呼吸道癥狀，由人力資源部和護(hù)理部協(xié)同管理，解除醫(yī)學(xué)觀察后方可來院工作。建立工作人員健康狀況日報制，確保及早發(fā)現(xiàn)隱患，及早處理。(2)第三方服務(wù)人員的管理。第三方服務(wù)管理部門與醫(yī)院簽訂疫情防控責(zé)任書，護(hù)理部制定護(hù)工管理制度，實施屬地化管理，管理內(nèi)容同工作人員，每天監(jiān)測健康狀況，且不得跨病房陪護(hù)，并對其進(jìn)行疫情防控知識和個人防護(hù)用品使用的培訓(xùn)及考核。

1.2.5 分區(qū)督查和信息化管理 (1)采用分區(qū)專人督查方式，分急診、門診、住院病房三組進(jìn)行督查。護(hù)理部制定新冠肺炎管理手冊，制訂各區(qū)域防控規(guī)范，創(chuàng)建質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括前置測溫、二次測溫(包含測體溫、流行病學(xué)史調(diào)查)、陪護(hù)管理、探視管理、口罩佩戴、手衛(wèi)生、病區(qū)環(huán)境和醫(yī)療區(qū)域消毒、疫情防控知識知曉等8個維度，根據(jù)國家衛(wèi)健委新冠肺炎診療方案每一新版的出臺，實時更新督查表，每天實地督查，查檢和督促各項防控措施的落實，總結(jié)存在問題，在微信工作群內(nèi)反饋督查結(jié)果及時改進(jìn)，全面掌握管控重點。(2)充分發(fā)揮信息化手段功效，建立“日報制”，上報患者數(shù)(急診、門診、住院)、陪護(hù)人員情況(科室在院患者數(shù)、有陪護(hù)患者數(shù)、陪護(hù)人數(shù)及其體溫監(jiān)測情況)、護(hù)工情況(在崗陪護(hù)人數(shù)、接受護(hù)工護(hù)理患者數(shù)、每護(hù)工平均護(hù)理人數(shù))和工作人員情況(體溫、癥狀篩查結(jié)果)，明確管控重點。

1.3 效果評價 2020年2月29日至3月10日，護(hù)理部督查專家分組在醫(yī)院入口處、門診二次分診處、病房入口處和病房對患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員的口罩佩戴率、體溫檢測率、流行病學(xué)史、手衛(wèi)生、新冠肺炎防范措施知曉和醫(yī)療物品環(huán)境消毒情況進(jìn)行實地督查，督查前明確各指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，督查樣本量為隨機(jī)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

截至2020年3月10日，無院內(nèi)員工感染新型冠狀病毒，無相關(guān)院內(nèi)感染發(fā)生；口罩佩戴、體溫檢測、流行病學(xué)史篩查、手衛(wèi)生、防范措施知曉和醫(yī)療物品環(huán)境消毒的督查結(jié)果見表1，其中存在的主要問題是：住院患者家屬未戴口罩、入口處個別人員漏篩、部分人員未按照“七步洗手法”洗手以及對主要防控措施回答不全。

3 討論

3.1 應(yīng)急管理策略的成功之處

3.1.1 護(hù)理部快速啟動應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制 我院是三級甲等綜合性醫(yī)院，2016年通過WHO認(rèn)證成為國際首批、國內(nèi)第一支國際應(yīng)急醫(yī)療隊，出色完成了多項大型活動的保障任務(wù)[7]，有很強(qiáng)的應(yīng)急組織能力，醫(yī)院由此也營造了良好的災(zāi)難應(yīng)急意識和氛圍。在本次疫情發(fā)生后的第一時間，我們在馳援武漢的同時，針對非發(fā)熱診區(qū)實施的護(hù)理管理應(yīng)急策略，是醫(yī)院應(yīng)對新冠肺炎疫情的重要組成部分。院部每天召開應(yīng)急管理工作會議，宣讀并落實感控新要求、新政策，設(shè)計相應(yīng)的防控策略改進(jìn)措施，完善督查表單，實地督查落實情況，確保各應(yīng)急策略落實到位；同時，將臨床反映的、督查發(fā)現(xiàn)的、需要其他部門幫助解決的問題如安保力量和物資供應(yīng)等，在應(yīng)急管理會上提出，院部及時予以協(xié)調(diào)解決。通過快速啟動這些應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，較好地維持了醫(yī)院秩序，保障了防護(hù)物資的供應(yīng)，確保了醫(yī)院各項工作安全、平穩(wěn)有序運行。

表1 新冠肺炎防控措施督查合格率

3.1.2 前置測溫篩查流程保障患者就診安全 此次新冠肺炎疫情具有典型的流行病學(xué)特征，同時體溫升高是患者重要的臨床癥狀[5-6]，因此，做好體溫篩查和流行病學(xué)調(diào)查是疫情防控也是安全開展非發(fā)熱診區(qū)工作的重要環(huán)節(jié)。由于非發(fā)熱診區(qū)人員密集、病種復(fù)雜，前置測溫工作量大、護(hù)理人力需求量大，護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配全院人力，保證醫(yī)院各前置測溫、二次測溫工作專業(yè)而有序地開展。即便如此安排，醫(yī)院入口處的流行病學(xué)史篩查率也未能達(dá)到100%，門診二次分診和病房入口處的流行病學(xué)史篩查對此進(jìn)行了彌補(bǔ)，也間接說明了前置測溫初篩和二次進(jìn)行這一設(shè)計的必要性，彌補(bǔ)了入口處大流量人流可能遺漏的問題。額溫儀的測溫速度快，被用于醫(yī)院入口處的前置測溫，但測值受環(huán)境影響大，測溫高了會誤診、測溫低了可能漏診。對此，我們摸索額溫的監(jiān)測方法并進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)，包括：測量時避免陽光直射，測量部位為鼻梁上方、兩眼之間，垂直3～5 cm進(jìn)行測量，測量部位不能有帽子、毛發(fā)等遮擋；額溫儀測溫值很低時連續(xù)再測2次，每次間隔3～5 s，取三次測量的最高值；測溫高于正常范圍的，間隔3 min后復(fù)測，若仍高，則按流程登記信息，引導(dǎo)發(fā)熱門診就診。嚴(yán)格的測溫篩查流程，對于保障安全就醫(yī)環(huán)境發(fā)揮了重要作用。

3.1.3 按標(biāo)準(zhǔn)落實各區(qū)域個人防護(hù) 疫情初期，防護(hù)用品一度短缺，護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)院感染管理科，制訂了防護(hù)用品的領(lǐng)用制度，憑排班表按在崗人數(shù)領(lǐng)用一日量，以保證醫(yī)院物資周轉(zhuǎn)；同時，和感控科確定了醫(yī)用外科口罩、N95口罩、護(hù)目鏡/面屏、一次性隔離衣等主要防護(hù)物資在非發(fā)熱診區(qū)的一級、二級、三級的“三級”優(yōu)先級領(lǐng)用順序，如，對于一次性外科口罩，第一級為無法滿足N95口罩發(fā)放的科室，包括急診、監(jiān)護(hù)室、兒科、血透室、產(chǎn)房、婦產(chǎn)科、人流室、口腔科、五官科、眼科門診，第二級為門診、超聲、心電圖、檢驗科、放射科、病理科、院感科、防?？坪妥o(hù)理部，第三級為其他診療區(qū)域，在保證基本需求的情況下優(yōu)先滿足一級崗位的防護(hù)需求，從而切實保障了醫(yī)務(wù)人員零感染。

3.1.4 利用信息化手段保障應(yīng)急管理措施高效落實 信息化手段在此次疫情防控工作中發(fā)揮了重要作用，從流行病學(xué)史二維碼采集，到各類數(shù)據(jù)的問卷星收集，再到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的督查結(jié)果反饋，均起到了高效的管理作用。另外，通過信息化平臺還可針對口罩佩戴、體溫檢測、流行病學(xué)史篩查、手衛(wèi)生、防范措施知曉和醫(yī)療物品環(huán)境消毒的督查結(jié)果進(jìn)行有效整改，從而進(jìn)一步保證了各項應(yīng)急管理策略的有效落實。

3.2 應(yīng)急管理中存在的不足 疫情初期，由于缺乏對新冠肺炎流行病學(xué)特征的深刻理解，將疫情管控的護(hù)理管理重點放在發(fā)熱門診的建設(shè)上，對于非發(fā)熱診區(qū)的工作只作了基礎(chǔ)性的安排，導(dǎo)致前置測溫在開始之初未能建立明確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，致使對于流行病學(xué)史的篩查出現(xiàn)個別疏漏，陪護(hù)管理亦有監(jiān)管不嚴(yán)的現(xiàn)象。另外，手衛(wèi)生和口罩佩戴率還需加強(qiáng)。后續(xù)疫情防控中還需加強(qiáng)此方面的工作，促進(jìn)手衛(wèi)生執(zhí)行正確率的提高；同時，應(yīng)該注意到隨著疫情的逐漸控制，人們可能會出現(xiàn)麻痹心理，正確佩戴口罩成為疫情防控的難點，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注。同時，新型冠狀病毒肺炎的疫情防控還在繼續(xù)，世界衛(wèi)生組織于2月28日在日內(nèi)瓦宣布，將新冠肺炎疫情全球風(fēng)險級別由此前的“高”上調(diào)至“非常高”，我院兩院區(qū)分別處于陸家嘴和世博園區(qū)，有較高比例的外地、外籍患者，輸入型病例的管控將成為疫情防控的重點。因此，應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)診療規(guī)范的學(xué)習(xí)，從流行病學(xué)史等開始進(jìn)行調(diào)整，對非發(fā)熱診區(qū)進(jìn)行更為科學(xué)、嚴(yán)格、有效的預(yù)防管理，從而最大程度保障人民群眾的就醫(yī)診療需求。