胡 丹， 陳風(fēng)華， 郝克紅， 陳蘊(yùn)琪

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 200040)

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的部位著床與發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的急腹癥之一，95%以上的異位妊娠發(fā)生在輸卵管，以壺腹部最多，其次為峽部及傘部。其他部位(如輸卵管間質(zhì)部、子宮角部、宮頸、卵巢、子宮殘角、輸卵管殘端、腹膜及剖宮產(chǎn)子宮下段切口等)較為少見，約占總數(shù)的5%[1]。復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy, HP)即宮腔內(nèi)妊娠和異位妊娠并存，是一種特殊類型的異位妊娠，在自然妊娠中非常罕見，近年來隨著促排卵及輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)的廣泛應(yīng)用，HP的發(fā)生率也明顯增加[2]。

這些少見型異位妊娠臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，容易漏診及誤診，發(fā)生破裂大出血威脅患者的生命安全。本研究分析104例少見型異位妊娠的超聲圖像特點(diǎn)，探討鑒別診斷，旨在提高早期超聲檢出率，降低漏誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年3月在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的104例少見型異位妊娠患者的臨床資料及超聲圖像結(jié)果，包括輸卵管間質(zhì)部妊娠28例、宮角妊娠15例、卵巢妊娠5例、子宮宮頸妊娠7例、殘角子宮妊娠2例、輸卵管殘端妊娠2例、腹腔妊娠2例、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)18例及HP 25例?；颊吣挲g21～47歲，平均年齡(33.05±5.35)歲，停經(jīng)33～80d，血清絨毛膜促性腺素(human chorionic gonadotropin, HCG)為147.6～139593.7IU/L，出現(xiàn)不同程度陰道出血、腹痛、腹脹等臨床癥狀。

1.2 方法

所有患者常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，必要時(shí)聯(lián)合腹部超聲(采用Philips IU22、Phlips HD15及GE voluson S6等彩色超聲診斷儀)。常規(guī)測(cè)量子宮大小及內(nèi)膜厚度、觀察有無先天子宮畸形，宮腔內(nèi)、剖宮產(chǎn)子宮下段切口處及子宮頸有無孕囊，再仔細(xì)掃查宮底部、雙側(cè)宮角部、雙側(cè)附件區(qū)有無孕囊或包塊，當(dāng)在異常位置明確有包塊時(shí)，測(cè)量其大小、確認(rèn)內(nèi)部是否有孕囊、卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)，判斷包塊與周圍組織的關(guān)系，用彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging, CDFI)觀察包塊周邊及內(nèi)部血流分布情況，最后觀察盆腔及腹腔有無積液。當(dāng)宮腔內(nèi)未見孕囊，在特殊部位(包括輸卵管間質(zhì)部、宮角、卵巢、宮頸、殘角子宮、剖宮產(chǎn)切口及腹腔等)發(fā)現(xiàn)孕囊或包塊以及宮內(nèi)合并宮外同時(shí)妊娠時(shí)即可診斷為少見型異位妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

少見型異位妊娠患者的臨床特征，包括此次受孕方式(自然受孕、輔助生殖技術(shù)及促排卵)，既往婦科手術(shù)史、異位妊娠史、人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史及生育史等。少見型異位妊娠患者的超聲診斷結(jié)果及與術(shù)后病理結(jié)果的一致性分析。少見型異位妊娠超聲圖像特點(diǎn)及誤漏診情況。誤診指誤診為其他部位妊娠、流產(chǎn)或與妊娠無關(guān)的疾病，漏診是指超聲不能明確提示妊娠部位或未發(fā)現(xiàn)孕囊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

104例少見型異位妊娠此次自然受孕、輔助生殖技術(shù)受孕及促排卵受孕的比例分別為68%、30%及2%，有婦科手術(shù)史、異位妊娠史、人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史及生育史的比例分別為25.9%、19.2%、47.1%、31.7%及45.2%。

2.2 超聲診斷結(jié)果及與術(shù)后病理結(jié)果的一致性分析

104例少見型異位妊娠患者術(shù)前超聲診斷80例，誤診16例，漏診8例，總符合率77%，漏誤診率23%。輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠、卵巢妊娠、殘角子宮妊娠、輸卵管殘端妊娠及HP診斷率分別為75%、66.6%、60%、50%、50%及76%，宮頸妊娠及CSP診斷率100%，腹腔妊娠均漏診。超聲診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較好(Kappa值=0.769，P<0.001)。

2.3 超聲聲像圖特征及誤漏診情況

104例少見型異位妊娠患者的超聲聲像圖特征及具體誤漏診情況分析見表1、圖1～6。

圖1 卵巢妊娠誤診病例Fig.1 Misdiagnosis of ovarian pregnancyA: 右卵巢大小30mm×25mm×32mm，內(nèi)見孕囊18mm×19mm×19mm；B: 孕囊內(nèi)見卵黃囊及胚芽3mm，見胎心搏動(dòng)，術(shù)后證實(shí)為右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠

圖2 殘角子宮妊娠Fig.2 Rudimentary horn pregnancyA: 左側(cè)單角子宮；右側(cè)殘角子宮內(nèi)見孕囊；B：右側(cè)殘角子宮孕囊內(nèi)見胚芽長(zhǎng)6mm，見胎心搏動(dòng)

圖3 子宮體漿膜面妊娠Fig.3 Uterine serosal surface pregnancyA：右側(cè)卵巢與子宮右側(cè)壁間見混合性包塊，與子宮右側(cè)壁分界不清；B：CDFI示周邊見較豐富血流信號(hào)，提示輸卵管間質(zhì)部妊娠可能，術(shù)后病理證實(shí)子宮體漿膜面妊娠

圖4 腹腔妊娠Fig.4 Abdominal pregnancyA：盆腹腔內(nèi)巨大出血塊；B：腹腔內(nèi)妊娠，術(shù)后證實(shí)累及盆腹膜及腸管表面

圖5 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠Fig.5 Cesarean scar pregnancyA：宮內(nèi)妊娠，孕囊(含絨毛部分)位于切口處，胚芽長(zhǎng)20mm，見胎心搏動(dòng)；B：CDFI示切口部位孕囊邊緣見較豐富血流信號(hào)

圖6 宮內(nèi)合并宮外復(fù)合妊娠Fig.6 Heterotopic pregnancyA：宮內(nèi)妊娠，胚芽見胎心搏動(dòng)；B：左側(cè)異位妊娠，胚芽未見胎心搏動(dòng)

3 討 論

近年來，少見類型異位妊娠發(fā)病率逐漸上升，其超聲圖像變化大，早期診斷困難，易致嚴(yán)重并發(fā)癥，且臨床上處理方案及處理時(shí)機(jī)有所不同，因此提高早期超聲檢出率及進(jìn)行鑒別診斷具有重要臨床價(jià)值。

輸卵管間質(zhì)部妊娠易與宮角妊娠混淆，前者因孕囊周圍血管豐富，一旦破裂大出血病情較兇險(xiǎn)，診斷后應(yīng)立即手術(shù)，而后者嚴(yán)格上講不是異位妊娠，部分病例后期隨訪孕囊可逐漸向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)至正常位置，無需緊急處理，因此兩者的鑒別診斷尤為重要。鑒別要點(diǎn)在于宮角妊娠周圍有完整肌層包繞，與子宮內(nèi)膜延續(xù)，輸卵管間質(zhì)部妊娠的“間質(zhì)線樣征”有較高靈感度和特異度[3]，孕囊與子宮內(nèi)膜不相連，周圍肌層不完整或消失，厚度明顯薄于宮角妊娠。此外CDFI示孕囊周圍高血流量灌注，支持輸卵管間質(zhì)部妊娠，而宮角妊娠少有豐富血流信號(hào)。

輸卵管殘端妊娠，常有輸卵管切除史，本組中術(shù)前超聲誤診1例可能與超聲醫(yī)生在檢查過程中病史詢問不詳細(xì)有關(guān)。卵巢妊娠罕見，占異位妊娠的0.5%～3.0%。卵巢妊娠破裂后盆腔內(nèi)形成雜亂回聲包塊包繞卵巢與卵巢界限不清，與輸卵管妊娠破裂及卵巢囊腫破裂不易鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問病史。卵巢妊娠未破裂時(shí)雖超聲圖像較典型，但仍應(yīng)注意與輸卵管妊娠鑒別，主要需明確孕囊是否位于卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)。深呼吸或用手?jǐn)D壓時(shí)孕囊或包塊與周圍卵巢實(shí)質(zhì)無相對(duì)位移即為卵巢妊娠，當(dāng)與周圍卵巢有一定分界，擠壓時(shí)有相對(duì)位移則為輸卵管妊娠[4]。

腹腔妊娠及殘角子宮妊娠亦罕見，前者發(fā)生率約1/15000，后者1/140000～1/76000。腹腔妊娠分原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床上以后者多見。著床部位變化較大，聲像圖缺乏特異性，故早期超聲診斷困難，本組中2例腹腔妊娠均漏診。殘角子宮因發(fā)育差周圍環(huán)繞肌層不易辨認(rèn)，早期與輸卵管妊娠、闊韌帶妊娠等不易鑒別，在殘角子宮妊娠較大時(shí)又酷似腹腔妊娠。此時(shí)應(yīng)注意掃查非妊娠側(cè)子宮的宮腔形態(tài)，如二維超聲顯示宮腔形態(tài)不夠直觀，可以采用經(jīng)陰道三維超聲掃查[5]，盡可能為鑒別診斷提供更多有用信息。

宮頸妊娠約占異位妊娠的0.1%。宮頸妊娠患者中8%發(fā)生在行ART的患者，本組中有2例行體外受精-胚胎移植術(shù)。宮頸妊娠需與難免流產(chǎn)相鑒別，宮頸妊娠孕囊形狀較圓，與正常妊娠形狀基本無差異，囊內(nèi)一般可見胎心搏動(dòng)，宮頸內(nèi)口處于閉合狀態(tài)；難免流產(chǎn)的孕囊明顯變形且張力不足，一般無胎心搏動(dòng)，且宮頸內(nèi)口呈開放狀態(tài)。此外CDFI顯示宮頸妊娠的異位種植處有明顯彩色血流信號(hào)，而難免流產(chǎn)一般無此表現(xiàn)。

近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率上升，CSP發(fā)生率也逐年升高。超聲根據(jù)孕囊部分或完全著床于子宮前壁瘢痕處、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度是否>3mm、子宮肌層是否向膀胱方向隆起以及子宮前壁瘢痕處為單純?cè)心倚突虬鼔K型共分為4型[6]。CSP雖有典型聲像圖特征，仍應(yīng)注意與宮內(nèi)妊娠位置偏低、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相鑒別[7-8]。鑒別應(yīng)仔細(xì)觀察孕囊的著床位置與生長(zhǎng)方向，與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系、宮頸內(nèi)口是否松弛、前壁峽部的肌層厚度及CDFI觀察滋養(yǎng)層血流信號(hào)的來源。CSP的治療原則是早診斷早終止早清除，因此其超聲診斷及分型為臨床選擇治療方案提供重要價(jià)值[9]。

HP是一種特殊類型的異位妊娠，自然受孕時(shí)非常罕見，發(fā)生率約1/30000[10]，本組僅1例為自然受孕。目前對(duì)于HP的發(fā)病機(jī)制如何還不太清楚，有學(xué)者認(rèn)為既往盆腔手術(shù)尤其是輸卵管手術(shù)史、流產(chǎn)史、異位妊娠史、盆腔及輸卵管慢性炎癥、促排卵及ART等都是其高危因素[11-12]。本組中有5例術(shù)后證實(shí)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管積水、慢性輸卵管炎。HP的超聲表現(xiàn)為正常宮內(nèi)妊娠加上異位妊娠的聲像圖特征，異位妊娠以輸卵管壺腹部最多見，其他部位較少見。本組中14例合并輸卵管壺腹部妊娠，4例合并輸卵管間質(zhì)部或峽部妊娠，僅1例合并宮頸妊娠，與報(bào)道相符[13]。HP的宮內(nèi)妊娠能否成功存活與超聲早期正確診斷關(guān)系重大，要求超聲醫(yī)師提高對(duì)HP的認(rèn)識(shí)，檢查過程中仔細(xì)詢問病史，尤其是受孕方式，時(shí)刻警惕HP，最大程度提高早期診斷率，減少因異位妊娠帶來的對(duì)宮內(nèi)妊娠及母體的危害[14]。

此外，子宮肌壁間妊娠及闊韌帶妊娠也屬于少見型異位妊娠，前者是指受精卵在子宮肌層著床，聲像圖特征較典型。后者又稱為腹膜外妊娠，超聲圖像缺乏典型表現(xiàn)，難以明確診斷。本研究病例中缺少這兩種類型，也是不足之處。

綜上所述，少見型異位妊娠的發(fā)病率逐漸上升，聲像圖特征既有共性又有個(gè)性。超聲醫(yī)師應(yīng)重視臨床病史，動(dòng)態(tài)觀察隨訪，注意鑒別診斷，提高早期診斷率，減少漏誤診，如此有助于臨床治療方案和手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇，發(fā)揮其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。