劉小溪 樸春麗

摘要 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變。5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療，仝小林教授在傳承傳統(tǒng)辨證論治模式，又開啟了“分類、分期、分證”的辨證辨病思想，系統(tǒng)闡述甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的類型、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容，并構(gòu)建基于甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌分類、分期（根據(jù)自然演變過程可以分為郁、瘀、虛3期）、分證思想體系指導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌防治臨床實(shí)踐。分類、分期、分證思想綜合考量疾病共性及患者個(gè)性，可為現(xiàn)代慢性病中醫(yī)理論構(gòu)建提供啟示。

關(guān)鍵詞 甲狀腺結(jié)節(jié);甲狀腺癌;慢性病;治療模式;分類、分期、分證思想

Professor TONG Xiaolin′s Thoughts on Classification，Stage and Syndrome Differentiation in the Treatment of Thyroid Nodules and Thyroid Cancer

LIU Xiaoxi1，PIAO Chunli2

（1 Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China; 2 Department of Endocrinology，Shenzhen Hospital，Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518034，China）

Abstract Thyroid nodules refer to scattered lesions caused by abnormal growth of thyroid cells in the region.5%～15% of thyroid nodules are malignant.Combined with modern medical treatment，Professor TONG Xiaolin inherites the traditional syndrome differentiation and treatment model，and opens the idea of “classification，stage，and syndrome differentiation” to systematically explain the types，development，and transformation of thyroid nodules and thyroid cancer.Classification and staging based on thyroid nodules and thyroid cancer（according to the natural evolution process can be divided into 3 stages：depression，stasis，and deficiency），clinical practice of prevention and treatment of thyroid nodules and thyroid cancer under the guidance of the system of syndrome differentiation are constructed.

Keywords Thyroid nodules; Thyroid cancer; Chronic disease; Treatment mode; Classification; Staging; Syndrome classification thought

中圖分類號(hào)：R265;R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.026

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]。5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性[2]。甲狀腺癌（Rcinoma of Thyroid）是對(duì)發(fā)生于甲狀腺濾泡上皮、濾泡細(xì)胞及甲狀腺間質(zhì)的惡性腫瘤的統(tǒng)稱，是頸部較常見的惡性腫瘤，甲狀腺癌可發(fā)生于任何年齡，男女比例為1∶2.5～1∶3.0，年齡大于40歲的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移率及死亡率均有上升趨勢(shì)[3]。

辨證論治，整體觀念是中醫(yī)理論體系的基本原則，廣義的辨證論治，應(yīng)該是辨證與辨病兩者兼顧。與傳統(tǒng)辨證論治不同，當(dāng)下中醫(yī)臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌，往往更重視“專病”，患者多以甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌等西醫(yī)病名為主訴來診，治療方面重視病理指標(biāo)的變化。此模式與中醫(yī)傳統(tǒng)辨證有所區(qū)別，如何面對(duì)現(xiàn)階段的診治特點(diǎn)，是一個(gè)重要課題。從此方面，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療，仝小林教授在傳承傳統(tǒng)辨證論治模式，又開啟了“分類、分期、分證”的辨證辨病思想，在臨床專病治療中，有其重要的指導(dǎo)意義。

1 中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)，其歸為“癭積”范疇

中醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌古代沒有此病名。戰(zhàn)國時(shí)期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名，晉代《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。《三因極一病證方論·癭瘤證治》按癭腫之形、色不同分為氣、血、筋、肉、石5種：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭;皮色不變，即名肉癭;隨憂愁消長者，名氣癭;赤脈交絡(luò)者，名血癭”，在病因發(fā)病方面，強(qiáng)調(diào)了情志因素：“原因憂恚所致，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也”。《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效。

《靈樞·百病始生》初步闡明了積證的發(fā)病及形成過程。其曰：“虛邪之中人也，……留而不去，傳舍于腸胃之外、膜原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也，五臟所生，其始發(fā)有常處，其痛不離其部”。說明積證的陰陽屬性當(dāng)為陰，這些論述為后世腫瘤辨證論治方面提供了依據(jù)。

從發(fā)病及疾病狀態(tài)上，甲狀腺結(jié)節(jié)與氣癭、肉癭、憂癭相似，甲狀腺癌與石癭及積證相似，但又有不同之處，同樣單純性甲狀腺腫等也與氣癭等病相似，某些甲狀腺結(jié)節(jié)也與石癭及積證表現(xiàn)類似而出現(xiàn)病名混淆的情況，現(xiàn)代的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌都有甲狀腺彩超及病理診斷，古代并無此診斷設(shè)備，多由視、觸及病因病機(jī)來診斷疾病，所以按照此診斷方式，甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌屬于“癭積”范疇。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌病程分為“郁、瘀、虛”3個(gè)時(shí)期

郁、瘀、虛是癭積發(fā)展的病機(jī)變化。癭積分為陰積和陽積，陰積為因郁致虛損，無熱象。陽積為因郁致熱，伴有火熱炎上之熱象。

2.1 郁 包括氣郁、血郁、痰郁。郁的階段代表疾病早期，多為甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌早期或非手術(shù)期。多為實(shí)證，因多無顯著典型頸部癥狀，多由甲狀腺超聲而發(fā)現(xiàn)。外邪侵襲，內(nèi)因七情憂恚怒氣，飲食水土失宜，素體肝郁等多種病因?qū)颊吒螝馐Ш?，肝郁氣滯，氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致氣郁;肝旺侮土，脾運(yùn)化失職，濕痰內(nèi)阻，導(dǎo)致痰郁;氣機(jī)不利，氣行失職，血行受阻，加之痰濕內(nèi)阻，更加阻礙氣血運(yùn)行通導(dǎo)，導(dǎo)致血郁;發(fā)病之初，氣郁血郁痰郁可相互搏結(jié)于頸前，發(fā)為癭病。此時(shí)甲狀腺超聲可表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)：一般為純囊性的甲狀腺結(jié)節(jié)，是由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上的結(jié)節(jié)體積、并且呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)。一般甲狀腺結(jié)節(jié)及乳頭狀甲狀腺癌多為此階段。

2.2 瘀 是郁的進(jìn)一步發(fā)展，郁滯不通，氣、血、痰凝而為瘀，化生瘕積。多為甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌中期，發(fā)病日久，發(fā)展迅速，或伴甲亢的臨床情況。此時(shí)患者可伴有頸部疼痛，聲音嘶啞及全身癥狀，較郁的階段臨床癥狀明顯。一般濾泡癌，髓樣癌，未分化癌多為此階段。

2.3 虛 瘀久成毒，耗傷正氣，熱亦可傷氣陰，包括肝腎陰虛，氣血雙虧，虛的階段多為甲狀腺結(jié)節(jié)后期，或伴甲減，甲狀腺癌后期或術(shù)后，因早期甲狀腺結(jié)節(jié)和癌臨床癥狀多不典型，不易被患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，臨床就診多為甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌后期虛證多見。甲狀腺癌發(fā)展迅速，消耗正氣，傷氣耗血，亦可表現(xiàn)為肝脾腎虛衰之證。

晚期患者頸前癭結(jié)久病，因?qū)嵵绿?，多累及肝脾腎，后期可見氣虛、陰虛等表現(xiàn)。肝郁日久化火傷陰，肝腎同源，日久導(dǎo)致肝腎陰虛;脾虛痰生，運(yùn)化不利，氣血生化乏源，日久可導(dǎo)致氣血雙虧。

3 在不同的時(shí)期不同病機(jī)有不同的分證及治療

甲狀腺腫塊生長較緩慢，皮色不變，質(zhì)中硬者，以痰為主;局部脾色按，青筋顯露，堅(jiān)硬如石，固定不移者以痰瘀為主;腫塊生長快，癥狀重，病程短，則為毒聚;毒聚易致陰傷及氣血虛損。三者并非單獨(dú)為患，多以一方為主協(xié)同作用，故辨證需全面。

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié) 早期為肝郁氣滯，后期為氣郁、血瘀、痰阻互結(jié)，早期為實(shí)證為主，后期虛證明顯。合并甲亢者從多實(shí)火和虛火辨證;合并甲減者多從脾腎陽虛辨證;甲功正常者多從肝郁痰凝、痰瘀互結(jié)辨證。

3.2 甲狀腺癌 手術(shù)仍為首選治療。中醫(yī)治療多在非手術(shù)期抑制癌細(xì)胞生長，及甲狀腺癌術(shù)后恢復(fù)期扶正祛邪治療。早期為肝郁氣滯，無明顯癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。臨床常見的甲狀腺癌多已到中晚期，出現(xiàn)明顯癥狀。乳頭狀癌、濾泡癌多表現(xiàn)為肝郁痰凝，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)證，髓樣癌及未分化癌多表現(xiàn)為肝火及陰虛火旺證。手術(shù)及放化療后多表現(xiàn)為全身虛損，肝腎陰虛，脾腎陽虛等。

無論甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌，正氣虧損、肝郁氣滯貫穿疾病始終，所以疏肝散結(jié)及扶助正氣治療需在任何階段都需重視。

4 分類、分證、分期思想在甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌診治中的體現(xiàn)

4.1 分類—區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌 甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的診斷應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)和甲狀腺彩超及甲狀腺CT等必要的輔助檢查結(jié)果?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》指出甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)及甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及鑒別診斷。分類主要是要根據(jù)指南明確甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的分類診斷，以便于后期進(jìn)行分類治療。

4.2 分期—“郁、瘀、虛”3個(gè)病程 分期中郁、瘀、虛代表了甲狀腺結(jié)節(jié)疾病發(fā)展的早、中、晚及并發(fā)癥期。3個(gè)時(shí)期將甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的病理過程與癭病、積證理論相結(jié)合。甲狀腺結(jié)節(jié)早期為肝郁氣滯，后期為氣郁、血瘀、痰阻互結(jié)，早期為實(shí)證為主，后期虛證明顯。合并甲亢者從多實(shí)火和虛火辨證;合并甲減者多從脾腎陽虛辨證;甲功正常者多從肝郁痰凝、痰瘀互結(jié)辨證。甲狀腺癌中醫(yī)干預(yù)治療多在非手術(shù)期抑制癌細(xì)胞生長，及甲狀腺癌術(shù)后的恢復(fù)期扶正祛邪治療。早期為肝郁氣滯，無明顯癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。臨床常見的甲狀腺癌多已到中晚期，出現(xiàn)明顯癥狀。乳頭狀癌、濾泡癌多表現(xiàn)為肝郁痰凝，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)證，髓樣癌及未分化癌多表現(xiàn)為肝火及陰虛火旺證。手術(shù)及放化療后多表現(xiàn)為全身虛損，肝腎陰虛，脾腎陽虛等。

在疾病發(fā)展的不同時(shí)期中醫(yī)證候亦不相同，以患者癥狀體征為線索，注重找尋疾病不同時(shí)期的核心病機(jī)，歸納出的疾病病機(jī)演變才能既符合西醫(yī)病理又符合中醫(yī)病機(jī)，在此基礎(chǔ)上的分證也就更加具有針對(duì)性和方向性。

4.3 分證—辨證論治下充分體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)

分證的要點(diǎn)在于注重全程，著眼當(dāng)下。分證時(shí)則以分類分期為基礎(chǔ)，重視當(dāng)下甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的特異性，對(duì)截?cái)嗖?shì)則有較大把握，同時(shí)對(duì)預(yù)后把握了解，可先安未受邪之地。

甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌（癭積）分為陰積和陽積2種，陰積多為良性甲狀腺結(jié)節(jié)、乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌等惡性率相對(duì)較低，以及伴后甲減，及術(shù)后及放化療后正氣虧損。陽積多為甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌臨床癥狀明顯，頸部局部疼痛，增長迅速，病情變化較快，惡性率較高以及伴有甲亢。

4.3.1 郁階段 一般甲狀腺結(jié)節(jié)及乳頭狀甲狀腺癌、濾泡癌多為此階段。氣滯血瘀證表現(xiàn)為頸前腫塊活動(dòng)受限且質(zhì)硬，胸悶氣憋，心煩易怒，頭痛目眩，舌質(zhì)紫黯，脈弦數(shù)。治以理氣化瘀，消癭散結(jié)應(yīng)用通氣散堅(jiān)湯或四海舒郁丸加減;肝郁痰凝證表現(xiàn)為癭囊內(nèi)腫物，質(zhì)中或質(zhì)硬，皮色如常，無痛，生長緩慢，伴性情急躁或郁悶不舒，胸脅脹滿，口苦咽干，食少納呆，頸部脊核，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑。治以疏肝解郁，化痰散結(jié)，方藥應(yīng)用海藻玉壺湯和開郁散加減。痰瘀互結(jié)證表現(xiàn)為癭囊腫塊生長快，堅(jiān)硬如石，凸凹不平，邊界不清，推之不動(dòng)，或有輕度疼痛，或有皮膚青盤顯露，或有聲音嘶啞，呼吸不暢，面色晦黯，神疲乏力，舌質(zhì)暗紅或舌紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。治以化痰解毒，活血散結(jié)，應(yīng)用散腫潰堅(jiān)湯和西黃丸加減。

4.3.2 瘀階段 挾熱者一般甲狀腺髓樣癌，未分化癌，或合并甲亢者多為此階段。肝火上炎證多表現(xiàn)為頸前腫塊增大較快，常伴有瘰疬叢生，咳唾黃痰，聲音嘶啞，面紅，小便黃，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃，脈滑數(shù)。治以疏肝瀉火，軟堅(jiān)消癭，應(yīng)用清肝蘆薈丸或龍膽瀉肝丸加減;肝腎陰虛證，患者多為老年，或患甲狀腺病多年，突然甲狀腺增大，煩熱，盜汗，聲音嘶啞，憋氣，呼吸困難，吞咽困難。舌紅，苔少，脈眩細(xì)。治以滋養(yǎng)肝腎，軟堅(jiān)散結(jié)，應(yīng)用都?xì)馔杌蜴?zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

4.3.3 虛階段 多為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，甲狀腺癌術(shù)后及放、化療后。陰虛火旺證多表現(xiàn)為晚期患者或經(jīng)放療、化療，手術(shù)后復(fù)發(fā)，腫塊堅(jiān)硬如石，推之不移，局部皮膚紫暗，形體羸瘦，皮膚枯槁，頭暈鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，聲音嘶啞，舌體瘦小，舌質(zhì)紅，少苔或花剝苔，脈沉細(xì)數(shù)。治以滋陰降火，軟堅(jiān)散結(jié)，應(yīng)用調(diào)元腎氣丸加減;氣血兩虛證表現(xiàn)為晚期患者，神疲乏力，心悸氣短，面色無華，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦?，腫塊較大，堅(jiān)硬如石，呼吸不暢，聲嘶懶言，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)無力。治以益氣養(yǎng)血，化痰散結(jié)。應(yīng)用香貝養(yǎng)榮湯加減;正虛邪戀證多表現(xiàn)為頸部癭腫，固定疼痛，肢倦乏力，形體消瘦，精神不振，心悸氣短，納差，或手術(shù)及放化療后局部復(fù)發(fā)，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)無力。治以溫陽散結(jié)，培補(bǔ)脾腎。應(yīng)用扶正解毒湯加減。

仝小林教授的“分類、分期、分證”思想就是從臨床實(shí)際出發(fā)，抓住甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌患者“郁、瘀、虛”的臨床病程特點(diǎn)，建立甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌中醫(yī)分類、分期、分證論治，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的辨證模式有效的結(jié)合，為甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌防治的全過程構(gòu)建出了一套完整的中醫(yī)理論體系，從而更全面的認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的病程及防治，為臨床提供更有效的新思路。

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（2020-01-04收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）