禹宏 劉寶生 徐毛毛 焦瑞芹 王曉曉 張宇 王雨

摘要 目的：探討生化湯加減對(duì)難治性宮內(nèi)膜組織殘留影響性。方法：選取2018年1月至2019年4月淮北市中醫(yī)醫(yī)院收治的因流產(chǎn)致使難治性宮內(nèi)膜組織殘留患者114例作為研究對(duì)象，按照住院號(hào)單雙平均分為對(duì)照組和觀察組，每組57例，均予以宮腔鏡治療，對(duì)照組加益母草顆粒治療，觀察組加生化湯加減治療，均治療10 d。觀察治療前和治療10 d后子宮內(nèi)膜厚度、生命質(zhì)量、血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、子宮內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、特異性組織抑制物-1（TIMP-1）變化并比較。結(jié)果：1）2組治療10 d后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔殘留面積、中醫(yī)證候積分、血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）較治療前均顯著降低，生命質(zhì)量評(píng)分較治療前顯著升高（P<0.05），且觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2）2組治療10 d后全血高切黏度（HS）、紅細(xì)胞剛性指數(shù)（IR）、血漿黏度（PV）、紅細(xì)胞比容（Hct）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)（RF）、紅細(xì)胞電泳時(shí)間（EFT）較治療前均顯著降低（P<0.05），且觀察組均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。3）2組治療10 d后阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、子宮三徑較治療前顯著下降，子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）較治療前顯著升高（P<0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。4）2組治療10 d后MMP-9、TIMP-1較治療前均顯著下降（P<0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。5）觀察組治愈率、有效率為68.42%、31.58%，顯著高于對(duì)照組的50.88%、42.1%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：生化湯加減可改善難治性宮內(nèi)膜組織殘留子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)子宮血液循環(huán)，抑制組織新生，提高生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 生化湯;難治性宮內(nèi)膜組織殘留;血液流變學(xué);血流動(dòng)力學(xué);子宮內(nèi)膜;生命質(zhì)量;基質(zhì)金屬蛋白酶;特異性組織抑制物

Clinical Study on the Treatment of Refractory Endometrial Tissue Residues with Shenghua Decoction

YU Hong， LIU Baosheng， XU Maomao， JIAO Ruiqin， WANG Xiaoxiao， ZHANG Yu， WANG Yu

（Huaibei Hospital of Traditional Chinese Medicine of Anhui， Huaibei 235000， China）

Abstract Objective：To investigate the effect of Shenghua Decoction on refractory endometrial tissue residues. Methods：A total of 114 patients admitted to Huaibei Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to April 2019 with intractable endometrial tissue remnants due to abortion were selected as the research objects and were divided a control group and an observation group， with 57 cases in each group， according to the average score of hospitalization. They were treated by hysteroscopy. The control group was treated with Yimucao Granules， and the observation group was treated with Shenghua Decoction for 10 days. The changes of endometrial thickness， quality of life， hemorheology， hemodynamics， matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） and tissue inhibitor-1 （TIMP-1） were observed and compared before and 10 days after treatment. Results：1）After 10 days of treatment， the endometrial thickness， residual area of uterine cavity， traditional Chinese medicine syndrome score， serum chorionic gonadotropin （β-HCG）， pain visual analogue score （VAS score） of the 2 groups were significantly lower than those before treatment， and the quality of life score was significantly higher than that before treatment （P<0.05）， and the study group was significantly better than the control group （P<0.05）. 2） After 10 days of treatment， the blood high shear viscosity （HS）， erythrocyte rigidity index （IR）， plasma viscosity （PV）， hematocrit （Hct）， erythrocyte aggregation index （RF） and erythrocyte electrophoresis time （EFT） of the 2 groups were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， and the observation group was significantly lower than those of the control group （P<0.05）. 3） The resistance index （RI）， pulsatility index （PI） and uterine diameter of the 2 groups decreased significantly after 10 days of treatment， and the peak systolic velocity （PSV） of uterine artery increased significantly after treatment （P<0.05）， and the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）. 4） The levels of MMP-9 and TIMP-1 decreased significantly after 10 days of treatment in both groups （P<0.05）， and the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）. 5） The cure rate and effective rate of the observation group were 68.42% and 31.58%， which were significantly higher than those of the control group （50.88% and 42.1%， respectively）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：Modified Shenghua Decoction can improve the thickness of residual endometrium in refractory endometrium tissue， promote uterine blood circulation， inhibit tissue regeneration and improve the quality of life.

Keywords Biochemical decoction; Refractory endometrial tissue residues; Hemorheology; Hemodynamics; Endometrium; Quality of life; Matrix metalloproteinase; Specific tissue inhibitor

中圖分類號(hào)：R271.9;R271.43文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.021

宮內(nèi)膜組織殘留在女性中較常見，多數(shù)是因人工流產(chǎn)、鉗刮術(shù)、稽留流產(chǎn)等引起，少數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在術(shù)后和可能存在妊娠物殘留，這其中以人工流產(chǎn)最常見。難治性宮內(nèi)膜組織殘留是指妊娠組織機(jī)化或深入子宮肌層、宮角殘留、伴子宮畸形，也包括2次以上盲視清宮術(shù)后妊娠物殘留[1]，該類患者容易出現(xiàn)盆腔感染等并發(fā)癥，對(duì)患者生殖系統(tǒng)健康和心理健康有很大影響。目前在治療上以清宮術(shù)常見，清宮術(shù)因子宮胚胎組織機(jī)化，和宮壁粘連，清宮后對(duì)子宮內(nèi)膜基底層有損傷，甚至發(fā)生穿孔并發(fā)癥，且方法清宮會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)等，宮腔鏡下清理組織殘留能在直視下進(jìn)行，能準(zhǔn)確定位殘留組織部位，徹底清除殘留組織，避免盲目清宮帶來弊端，但仍存在一些風(fēng)險(xiǎn)性。結(jié)合我國醫(yī)學(xué)治療特色，尋求一種安全有效中醫(yī)治法，發(fā)揮中醫(yī)藥特色對(duì)本病治療至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“產(chǎn)后惡露不絕”“胎墮不全”范疇，因分娩、金刃失血耗氣，或操勞過早，傷及肝脾，氣虛下陷，不能攝血?jiǎng)t惡露不絕。清宮/產(chǎn)時(shí)失血，耗傷陰液，陰虛內(nèi)熱，或肝郁化熱，感受熱邪則熱擾沖任，迫血下行，致使惡露不絕?；虍a(chǎn)后/流產(chǎn)后胞脈空虛，寒邪乘虛而入，血為寒凝，胞衣胎膜殘留為瘀;或七情內(nèi)傷，血為氣滯，瘀血內(nèi)阻，新血難胺，致使惡露不行[2]。故在治療上調(diào)以活血化瘀為治療大法。本次研究采用生化湯治療因流產(chǎn)所致難治性宮內(nèi)膜組織殘留取得很好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年4月淮北市中醫(yī)醫(yī)院收住入院因流產(chǎn)所致難治性宮內(nèi)膜組織殘留患者114例為研究對(duì)象，按住院號(hào)單雙平均分成2組，每組57例。2組患者年齡、病程、孕次、陰道出血天數(shù)、產(chǎn)次、β-HCG、宮腔殘留物面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2018年（倫）審第3號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]進(jìn)行，產(chǎn)后或流產(chǎn)后血性惡露未凈，超聲提示為宮腔內(nèi)有殘留物，彩色多普勒血管成像未見血流信號(hào)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]進(jìn)行，辨證為產(chǎn)后惡露不絕，證型為氣虛血瘀證。主癥為產(chǎn)后/流產(chǎn)后惡露未凈，次癥為血質(zhì)暗淡，有血塊，無臭氣，下腹墜脹感，自汗，神疲乏力，少氣懶言，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀點(diǎn)或瘀，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者家屬均簽署知情同意書;2）超聲提示宮內(nèi)有殘留組織，伴有血流信號(hào)，徑先<3 cm;3）人工流產(chǎn)>30 d;4）有詳細(xì)病例資料。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）術(shù)后感染、異位妊娠;2）合并生殖道畸形、遺傳性疾病、自身免疫性疾病等;3）資料不全;4）合并嚴(yán)重肝腎功能、造血功能。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）資料不全者;2）依從性差，影響結(jié)局療效者;3）療程未結(jié)束退出試驗(yàn)者。

1.6 治療方案 2組患者均予宮腔鏡手術(shù)治療，患者予全身麻醉后取膀胱截石位，對(duì)外陰和宮頸進(jìn)行消毒，依據(jù)宮頸深度和方向進(jìn)行擴(kuò)張，以9～9.5號(hào)擴(kuò)張棒為準(zhǔn)，置入宮腔鏡，觀察宮頸、宮腔、輸卵管等探查宮內(nèi)組織殘留情況。利用環(huán)形電極將殘留組織分離，注意勿傷正常宮體組織。較小組織直接取出，殘留組織較大則用卵圓鉗取出，對(duì)宮壁稽留物進(jìn)行電極刮除，確認(rèn)殘留組織被完全清除，退出宮腔鏡常規(guī)引流，術(shù)后對(duì)照組予益母草顆粒（甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z62020358）14 g，2次/d，口服，連續(xù)口服10 d。觀察組則予生化湯加減治療，藥物組成有黃芪20 g，當(dāng)歸、丹參、牛膝各15 g，桃仁、炮姜、川芎、三棱、莪術(shù)、敗醬草、紫草、益母草各10 g。另外隨癥加減，如睡眠差加夜交藤、酸棗仁各10 g;氣滯明顯加木香、紅花各10 g;伴腹脹加香附10 g、三七粉1 g（沖服）、痰濁明顯加薏苡仁20 g、浙貝母10 g。以上藥物水煎煮，取汁300 mL，分早晚2次口服，每日1劑，連續(xù)服用10 d。

1.7 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組治療前、治療10 d后在子宮內(nèi)膜厚度、宮腔殘留面積、中醫(yī)證候積分、血β-HCG、生命質(zhì)量評(píng)分、VAS評(píng)分。子宮內(nèi)膜厚度以陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行測量，宮腔殘留面積以超聲診斷儀檢測殘留面積為準(zhǔn)。臨床癥狀以患者癥狀綜合得分為準(zhǔn)，包括惡露未凈、下腹墜脹感等，總分35分，分?jǐn)?shù)越高則臨床癥狀越重[5]。血β-HCG以抽取靜脈血，離心后采用化學(xué)發(fā)光法檢測。生命質(zhì)量評(píng)分則以SF-36健康調(diào)查量表進(jìn)行，包括總體健康、認(rèn)知功能、社會(huì)關(guān)系、心理健康、軀體活動(dòng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則生命質(zhì)量越好。VAS評(píng)分則以視覺模擬評(píng)分法檢測，總分0～10分，評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重。2）評(píng)價(jià)2組治療前、治療10 d后血液流變學(xué)指標(biāo)變化并比較?？崭钩槿§o脈血5 mL，采用血液流變檢測儀檢測HS、IR、PV、Hct、RF、EFT。3）評(píng)價(jià)2組治療前、治療10 d后血流動(dòng)力學(xué)變化并比較[6]。采用彩色多普勒超聲儀器檢測PSV、RI、PI、子宮三徑[6]。4）觀察2組治療前、治療10 d后MMP-9、TIMP-1變化并比較，空腹抽取靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。5）觀察治療10 d后療效情況[7]，治愈為子宮出血停止，彩色超聲消失宮腔內(nèi)殘留組織消失;有效為子宮出血減少，彩超檢測宮內(nèi)殘留組織較用藥前減少超過1/2;無效為子宮出血無改善，彩超檢查宮腔內(nèi)組織無減少。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者子宮內(nèi)膜厚度等指標(biāo)比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療10 d后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔殘留面積、中醫(yī)證候積分、血β-HCG、VAS評(píng)分較治療前均顯著降低，生命質(zhì)量評(píng)分較治療前顯著升高（P<0.05），且觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較： 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療10 d后HS、IR、PV、Hct、RF、EFT較治療前均顯著降低（P<0.05），且觀察組均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3、圖1～6。

2.3 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療10 d后RI、PI、子宮三徑較治療前顯著下降，PSV較治療前顯著升高（P<0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表4、圖7～10。

2.4 2組患者子宮內(nèi)膜相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療10 d后MMP-9、TIMP-1較治療前均顯著下降（P<0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者療效比較 觀察組治愈率、有效率顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

流產(chǎn)導(dǎo)致的難治性宮內(nèi)膜組織殘留主要原因是因流產(chǎn)后內(nèi)膜組織、血凝塊等因子宮復(fù)舊不良或少量胚胎組織難以從宮腔內(nèi)排出，臨床表現(xiàn)為惡露不止、貧血、腹脹等，若不及時(shí)治療，則會(huì)出現(xiàn)粘連、壞死、機(jī)化等。從中醫(yī)角度看，該病為“惡露不絕”范疇，記載稱“有因惡露入衣，脹而不能出，有因元?dú)馓潛p，而不能送出，其惡露流衣中者，腹中仗痛，失笑散以消瘀血，緩則不救”。，其發(fā)病本質(zhì)是氣虛血瘀影響殘留組織排出[8]，故在治療上以益氣活血化瘀為治療原則。

生化湯加減中由當(dāng)歸、桃仁、炮姜、川芎、三棱、莪術(shù)、丹參、敗醬草、紫草、黃芪、牛膝、益母草組成，當(dāng)歸味甘，性溫，具有活血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)血活血作用;其能治“全身腫脹、血脈不和、陰陽不足、安生胎、墮死胎”;桃仁甘，性平，具有破血行瘀之功，該藥物可“苦則泄滯血、甘以生新血，故凝血須用”[9];炮姜味苦、性溫，具有溫經(jīng)活血之功;川芎行氣活血、行氣開郁，其能“治半身不遂、主胞衣不出，治腹內(nèi)冷痛”;三棱、莪術(shù)均或活血化瘀之常見配對(duì)，具有活血行氣作用，主治“婦人血脈不調(diào)、心腹痛、落胎、補(bǔ)勞、通月經(jīng)、治氣脹、消撲損瘀血”，其中三棱為血中氣道，長于破血化瘀，莪術(shù)為氣中血藥，能破氣之血;丹參活血祛瘀，是治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、子宮出血、吐血之要藥[10];敗醬草味辛苦，清熱解毒、活血行瘀，其治“瘀血腹痛，煩渴”;紫草活血化瘀、清熱解毒;黃芪補(bǔ)氣固表;牛膝味甘、性平，具有活血化瘀、祛風(fēng)利濕、引藥下行去除胞宮之殘留組織[11]，治“寒濕腰腿骨痛，婦女經(jīng)閉，淋病，尿血，失溺”;益母草清熱解毒、活血調(diào)經(jīng)，主治“下子死腹中，主產(chǎn)后脹悶”?，F(xiàn)代藥理學(xué)稱，益母草可興奮子宮，增加收縮力，促進(jìn)組織修復(fù)，消炎止血，松解銳膜和子宮粘連，加速殘留物質(zhì)和剝脫不全銳膜排出[12]。當(dāng)歸有雙向性作用，可興奮子宮肌收縮，抑制子宮肌遲緩，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和消炎作用;活血化瘀藥物能促使子宮收縮，改善病灶周圍血液循環(huán)，抑制血小板聚集，對(duì)血凝塊和吸收有一定作用，且能抑制組織異常增生[13]。敗醬草、紫草、炮姜清熱解毒藥物可抑制炎性物質(zhì)滲出，降低組胺等引起毛細(xì)血管通透性增加，提高機(jī)體免疫功能，增加機(jī)體抗病能力，預(yù)防感染，減少粘連[14]。報(bào)道[15]稱，生化湯可促使子宮收縮頻率，提高收縮幅度，縮短出/凝血時(shí)間，能改善子宮肌壁張力，減少充血，促使子宮內(nèi)膜迅速收縮而止血。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，宮腔組織殘留微循環(huán)障礙也是重要因素，妊娠后機(jī)體凝血因子升高，患者處于血液高凝狀態(tài)，PV、RF均處于高數(shù)值狀態(tài)，血液黏滯性升高，微循環(huán)障礙，存在血瘀，IR等指標(biāo)增加[16]。而PSV是反映血液流速敏感指標(biāo)，其水平升高則說明子宮收縮功能良好，血液循環(huán)良好，而RI、PI是反映子宮阻力指數(shù)[17]，其水平低則血循環(huán)良好。子宮三徑能反映子宮收縮功能[18]。MMP-9是機(jī)體內(nèi)重要酶，能降解基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)，其能促使血管內(nèi)皮細(xì)胞新生血管，加強(qiáng)細(xì)胞組織間黏附作用，促進(jìn)子宮內(nèi)膜間黏附、種植和生長，而TIMP-1是活性最高的MMP-9抑制劑，正常情況下和MMP-9處于動(dòng)態(tài)平衡，若兩者失調(diào)，則會(huì)促使子宮內(nèi)膜組織增殖新生[19-20]。結(jié)合經(jīng)生化湯治療后，子宮內(nèi)膜厚度、宮腔殘留面積、中醫(yī)證候積分、血β-HCG、VAS評(píng)分顯著降低，生命質(zhì)量評(píng)分顯著升高，治愈率顯著升高，可見該方法對(duì)難治性宮腔內(nèi)膜組織殘留療效顯著。

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（2019-09-30收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）