姜忠彩 周琦 任玉嫄

【摘? 要】目的：探討脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理類型、臨床病理特征及鑒別診斷方法。方法：回顧性分析 68例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病理資料，觀察組織形態(tài)，采用免疫組化方法進行鑒別診斷。結(jié)果：68例中轉(zhuǎn)移性脊柱癌患者23例，其中肺腺癌15例，鱗狀細胞癌8例;轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者13例，轉(zhuǎn)移性乳腺癌癌患者12例，腫瘤來源不明患者10例，轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤5例，肝癌、腎透明細胞癌等其他類型腫瘤5例。脊柱轉(zhuǎn)移部位跨節(jié)段18例，胸段17例，腰段15例，頸段7例，骶段3例。結(jié)論：脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)病率逐漸增高，病理類型的確定需結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化表達特點、臨床病史、影像學(xué)特點等綜合判斷。

【關(guān)鍵詞】脊柱;轉(zhuǎn)移性腫瘤;臨床病理;免疫組化

惡性腫瘤可通過血液和淋巴系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)移、播散，肺、肝臟、骨是腫瘤晚期轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位[1]。骨轉(zhuǎn)移最常見的部位是脊柱，有報道40%～90%[2-3]腫瘤患者晚期會發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。目前對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤病理類型的文獻報道較少，本文通過對 68例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病理分析，以期進一步提高對轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷與鑒別診斷。

1 材料和方法

1.1 材料

收集航空總醫(yī)院病理科2006-2018年脊柱活檢標(biāo)本，病理診斷為轉(zhuǎn)移性腫瘤的病例，排除脊柱原發(fā)腫瘤、外傷性病變可能及不能明確診斷的病例。所有病例均醫(yī)療資料完整，對復(fù)發(fā)病例按單例計算。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色光鏡觀察。免疫組化采用EliVisionTM super兩步法，所用一抗及試劑盒均購自北京中衫金橋試劑公司，DAB顯色。

2 結(jié)果

腫瘤來源：68例脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者中，轉(zhuǎn)移性肺癌患者23例，其中肺腺癌15例，鱗狀細胞癌8例;轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者13例，轉(zhuǎn)移性乳腺癌癌患者 12例，腫瘤來源不明患者 10例，轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤5例，肝癌、腎透明細胞癌等其他類型腫瘤5例。

腫瘤部位：脊柱轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)，累及兩個及以上節(jié)段（跨節(jié)段），單發(fā)病變以腰椎和胸椎最為常見。本文68例中，跨節(jié)段18例，胸段17例，腰段15例，頸段7例，骶段3例。

2.1 組織學(xué)

（1）轉(zhuǎn)移性肺癌：腺癌腫瘤排列成乳頭狀、腺管狀或小篩狀結(jié)構(gòu)，細胞內(nèi)可有粘液，細胞核空泡狀，一般可見核仁（圖1）;鱗狀細胞癌腫瘤細胞成小巢狀、片狀排列，癌巢中心可見單個細胞角化現(xiàn)象。（2）轉(zhuǎn)移性前列腺癌：腫瘤排列成特征性腺泡狀或篩樣，細胞核增大常見大而明顯的核仁（圖2）。（3）轉(zhuǎn)移性乳腺癌：癌組織呈條索狀、腺體或巢團狀排列，腫瘤分化程度不一， 癌細胞形態(tài)也存在一定差異（圖3）。（4）轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤：腫瘤呈腺管樣、乳頭狀或篩狀排列，胞質(zhì)內(nèi)常見細胞內(nèi)黏液，有時可形成黏液湖。

2.2 免疫組化

15例轉(zhuǎn)移性肺腺癌TTF-1、Napsin-A 陽性率分別為 84.6%及 76.9%，8例轉(zhuǎn)移性肺鱗狀細胞癌，CK5/6、P63陽性率均為100%;13例轉(zhuǎn)移性前列腺癌 PSA 和 P504S 陽性率分別為69.2%、76.9%;12例轉(zhuǎn)移性乳腺癌癌GATA3、ER、PR 陽性率分別為66.7%、 58.3%，50%;5例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 CK20 和、CDX2和Villin 陽性率均為100%。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化，腫瘤的發(fā)病率明顯增高，轉(zhuǎn)移性腫瘤逐年增多，隨著腫瘤治療手段不斷發(fā)展，轉(zhuǎn)移性腫瘤病理分類具有重要臨床意義，可以指導(dǎo)手術(shù)適應(yīng)證的判斷及治療方案的制定[6，7]。國外文獻報道[8，9]，易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的常見惡性腫瘤主要為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腸癌和甲狀腺癌。國內(nèi)學(xué)者匯總大量病例研究，與之略有差異，有報道脊柱轉(zhuǎn)移瘤來源由多到少的順序為來源不明、肺、前列腺、乳腺、胃腸、腎、肝等.本組病例中原發(fā)病灶由多到少依次為：肺癌、前列腺癌、乳腺癌、來源不明、胃腸道等。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)病灶通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，病理類型常見為腺癌和鱗狀細胞癌，還可見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，及其他間葉源性腫瘤，一般行骨穿刺進行病理證實。給予免疫組化套餐CK7、CK20、TTF-1、Napsin-A、Villin、CDX-2、PSA、P504S、CK18等這一系列腺癌特異性標(biāo)記抗體進行鑒別。而鱗狀細胞癌則沒有辦法進行來源分辨，只能依靠臨床及其他影像學(xué)檢查尋找原發(fā)灶。下面對一些腫瘤分別進行闡述。

3.1 轉(zhuǎn)移性肺癌

本研究以轉(zhuǎn)移性肺癌最為常見共23例（33.8%）。其中腺癌15例，鱗狀細胞癌8例，轉(zhuǎn)移性肺癌的判定，需要依據(jù)影像學(xué)及病史，患者是否有肺部占位，再依據(jù)免疫組化TTF-1、Napsin-A ，CK7、P40，P63等這幾項特異性標(biāo)記，基本可確定 [10]。

3.2 轉(zhuǎn)移性前列腺癌

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移是患者不良的預(yù)后因素。本次研究13例為前列腺癌轉(zhuǎn)移，其中以腰背疼痛初次主訴就診的住院治療患者5例。鏡下腫瘤組織也成腺管狀，腫瘤細胞核大，一般有明顯的核仁，分化差的可呈片狀、梁索狀，無腺泡結(jié)構(gòu)。免疫組化PSA、P504S均為陽性[11]，可提示腫瘤來源于前列腺。以腰背痛為首發(fā)癥狀的患者，均做了前列腺穿刺，病理證實為癌。

3.3轉(zhuǎn)移性乳腺癌

本研究中脊柱轉(zhuǎn)移性乳腺癌12例，鏡下骨組織內(nèi)見腫瘤巢團狀及條索狀分布，細胞大小、形態(tài)一般較一致，借助免疫組化標(biāo)志 ER、PR、GCDFP- 15、GATA-3有一定的幫助[12-13]。本組患者乳腺癌轉(zhuǎn)移標(biāo)本 ER陽性8例，PR陽性7例，GATA-3陽性8例。乳腺癌中少部分分化較差的腫瘤或特殊類型，如大汗腺癌、伴髓樣特征的癌等，這組腫瘤通常不表達ER、PR，對于這部分病例，僅僅依據(jù)鏡下形態(tài)和免疫組化標(biāo)記難以判斷腫瘤來源[18]，這就需仔細詢問病史，并結(jié)合臨床其他檢查綜合分析。

3.4原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌

臨床上大約5-10%的惡性腫瘤即使通過詳細病史、完善的輔助檢查也不能確定原發(fā)位點，這些腫瘤稱為原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌[14]。此次研究有10個病例，其中6例為腺癌，4例為鱗狀細胞癌，病人經(jīng)全面評估：詳細的病史詢問（包括家族史）、完善的體格檢查及各種輔助檢查檢查，治療前和治療中仍未找到原發(fā)灶。

綜上所述，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤種類繁多，以轉(zhuǎn)移性肺癌、前列腺癌、乳腺癌，胃腸道腫瘤最為常見。明確腫瘤的類型及原發(fā)部分，有利于臨床醫(yī)生制定針對性、個性化的治療方案。病理醫(yī)生需結(jié)合病史、影像、組織形態(tài)學(xué)及免疫組化特點等綜合判斷，幫助臨床甄別類型，從而實現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)治療

參考文獻

[1] 席新華，吳強，胡孔，等.671例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的流行病學(xué)分析. [J]白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2016，14（4）：436-438.

[2] Parkes SE， Parke S， Mangham DC， et al.Fifty years of paediatric malignant bone tumours in the West Midlands， UK， 1957-2006： incidence， treatment and outcome.

[3] Feiz-Erfan I， Fox BD， et al. Surgical treatment of sacral metastases：indications and results. J Neurosurg Spine 2012，17：285-91.

[4] Shabani M， Binesh F， Behniafard N，et al. Clinicopathologic characteristics and survival of patients with bone metastasis in Yazd， Iran： a cross-sectional retrospective study.[J]Medicine （Baltimore）. 2014，93（28）：e317.

[5] Chang SY， Ha JH， Seo SG ，et al. Prognosis of Single Spinal Metastatic Tumors： Predictive Value of the Spinal Instability Neoplastic Score System for Spinal Adverse Events.[J] Asian Spine J. 2018，12（5）：919-926.[J] Paediatr Perinat Epidemiol. 2010 Sep;24（5）：470-478.

[6] Bollen L， van der Linden YM， Pondaag W， et al. Prognostic factors associated with survival in patients with symptomatic spinal bone metastases： a retrospective cohort study of 1，043 patients.[J] Neuro Oncol 2014;16：991-998.

[7] Behnke NK， Baker DK， Xu S， et al. Risk factors for same-admission mortality after pathologic fracture secondary to metastatic cancer.[J]. Support Care Cancer. 2017，25（2）：513-521.

[8] Ferlay J，Shin HR，Bray F，et a1.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008[J].Int J Can eer，2010，127（12）：2893—2917.

[9] Sohn S， Chung CK， Han KD，? et al. A Nationwide Study of Surgery in a Newly Diagnosed Spine Metastasis Population.[J]Korean Neurosurg Soc. 2019，62（1）：46-52.

[10] Krane JF，Lee KR，Sun D，et al.Atypical glandular cells of undetermined significance. Outcome predictions based on human papillomavirus testing.[J].Am J Clin Pathol，2004，121（1）：87-92.

[11] Zhao W，Wang H，Peng Y，et al. P63，CK5/6，TTF-1 and napsin A，a reliable panel to subtype non- small cell lung cancer in biopsy specimens[J].Clin Exp Pathol，2014：7（7）：4247-4253.

[12] Adewuyi SA，Mbibu NH，Samaila MO，et al.Clinico-pathologic characterisation of metastatic prostate cancer in the Radiotherapy and Oncology Department， Ahmadu Bello University Teaching Hospital， Zaria-Nigeria： 2006-2009.[J] Niger Postgrad Med J.2013，（1）：45-51.

[13] 周淑玲，于寶華，成宇帆等.轉(zhuǎn)移至乳腺的惡性腫瘤28例臨床病理學(xué)觀察.中華病理學(xué)雜志[J]，2014，43（4），4231-235.

[14] Adler D， Kriegsmann M ，Sinn P， et al. Metastatic breast cancer in the spine ： Molecular predictors for choosing adequate treatment strategies.[A] Orthopade. 2018 Jul;47（7）：594-603