陳小剛

（重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402660）

子宮癌肉瘤又稱惡性中胚葉腫瘤，子宮惡性腫瘤中約占的比例為2%-5%；多發(fā)群體為絕經(jīng)后老年婦女，發(fā)病患者的年齡普遍處于55-73歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)為陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血現(xiàn)象，術(shù)前常將其診斷為子宮內(nèi)膜癌。筆者通過(guò)回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的3例子宮癌肉瘤MRI征象，以便提高對(duì)子宮癌肉瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院于2017年5月至2019年5月期間經(jīng)過(guò)手術(shù)病理確診為子宮癌肉瘤的MRI資料；年齡55～67 歲，平均年齡59.6歲。3例患者均表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，臨床診斷為子宮內(nèi)膜癌，行術(shù)前MRI評(píng)估。

1.2 掃描方法

采用GE 1.5T MRI掃描，選擇體部相控陣線圈。常規(guī)序列軸位T1WI、T2WI、T2WI-FS、DWI(b=800)、冠狀位T2WI-FS、失狀位T2WI以及LAVA序列增強(qiáng)橫斷面、矢狀位、冠狀位。增強(qiáng)掃描選擇釓噴酸葡胺，0.1 mmol／kg，F(xiàn)OV=40，層厚4mm，層距1 mm，TE 30 ms，TR 2300 ms，翻轉(zhuǎn)角為15°，LAVA層厚4 mm，16 s內(nèi)完成動(dòng)脈期，在70 s內(nèi)完成靜脈期。

2 結(jié) 果

本組病例MRI表現(xiàn)為子宮明顯增大，子宮內(nèi)膜增厚結(jié)構(gòu)顯示不清，其中2例腫塊位于子宮體，1例同時(shí)累及子宮體及子宮頸，腫塊實(shí)性部分T1WI呈等、低混雜信號(hào)，T2WI呈中等程度高信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)流空的血管影，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，增強(qiáng)后呈輕中度不均勻強(qiáng)化；其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)囊變、壞死區(qū)，T1WI呈明顯低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，ADC呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化；其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)片狀出血信號(hào)影，子宮肌層不同程度受侵。

a-c分別為軸位T1WI、T2WI壓脂S、DWI d：失狀位T2WI e：LAVA增強(qiáng) f：病理 患者，女,66歲，陰道不規(guī)則流血3天

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)

子宮癌肉瘤由惡性上皮及間葉成分混合組成，目前醫(yī)學(xué)中將其歸類為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型，腫瘤中的癌性成分是腫瘤持續(xù)惡化的“ 驅(qū)動(dòng)力”； 肉瘤成分源于癌細(xì)胞或具有潛在分化能力的干細(xì)胞，惡性程度極高，患者預(yù)后效果差，在5年后生存率不到40%[1]。

3.2 MRI表現(xiàn)

子宮癌肉瘤發(fā)生于子宮的任何部位，常見(jiàn)腫瘤部位為子宮體。腫瘤分為兩種，即I型：巨大腫塊型、II型較小腫塊或單純內(nèi)膜增厚型，可向?qū)m旁浸潤(rùn)生長(zhǎng)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組3例患者表現(xiàn)為巨大腫塊型，并向子宮肌層侵犯。典型癌肉瘤MRI表現(xiàn)為腫瘤實(shí)性成份在T1WI呈等或混雜信號(hào)，T2WI呈稍高、高或混雜信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)流空的血管影穿行，DWI呈不均勻高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈低于子宮肌層的輕-中度不均勻強(qiáng)化。因腫瘤異性明顯，瘤內(nèi)常伴有囊變、壞死及出血區(qū)，使得腫瘤信號(hào)混雜。腫瘤內(nèi)出血常因出血時(shí)間不一，各序列信號(hào)表現(xiàn)不一，但在DWI像上出血周圍可見(jiàn)磁敏感偽影常有助于鑒別，本組本例MRI表現(xiàn)與上述觀點(diǎn)基本一致。MRI可清晰顯示子宮癌肉瘤浸潤(rùn)深度及范圍，對(duì)腫瘤分期、預(yù)后、術(shù)前評(píng)估及治療有重要意義。

3.3 子宮癌肉瘤的鑒別診斷

(1)子宮內(nèi)膜癌：MRI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，T1WI呈弱信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，其信號(hào)值高于子宮肌層又低于子宮內(nèi)膜，增強(qiáng)后表現(xiàn)出低于子宮肌層輕度不均勻強(qiáng)化的情況[2]，癌性病變細(xì)胞會(huì)浸潤(rùn)子宮組織或周圍結(jié)構(gòu)。子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)雖然與子宮癌肉瘤表現(xiàn)相似，還是會(huì)存在一定差異，比如：子宮癌肉瘤因間質(zhì)成分血管豐富，故其強(qiáng)化程度多大部分等于子宮肌層，而子宮內(nèi)膜癌強(qiáng)化程度多低于子宮肌層，此為其一。但孫琳等[1]認(rèn)為強(qiáng)化程度不作為二者的鑒別依據(jù)，因癌肉瘤中有不同比例的間質(zhì)與上皮成份存在，若以上皮成份為主，呈強(qiáng)化程度則低，反之強(qiáng)化程度高。而腫瘤內(nèi)血管流空信號(hào)多出現(xiàn)于間質(zhì)成分中，子宮內(nèi)膜癌罕見(jiàn)，可以作為二者鑒別依據(jù)，此為其二。癌肉瘤中豐富的微囊變及壞死使得ADC值升高，其平均值（0.91±0.20）×10-3mm2/s，而高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌ADC平均值為（0.78±0.10）×10-3mm2/s，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此為其三。在本次研究中，ADC平均值約為（1.08±0.30）×10-3mm2/s，符合上述觀點(diǎn)。因此當(dāng)MRI常規(guī)序列及增強(qiáng)程度難以區(qū)分的情況下，可以通過(guò)測(cè)量壞死及囊變區(qū)的ADC值作為二者鑒別的依據(jù)。

(2)子宮內(nèi)膜息肉：MRI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊。T1WI呈等低信號(hào)，T2WI等低信號(hào)纖維核心，周圍為稍高信號(hào)影圍繞，DWI呈等低信號(hào)，增強(qiáng)后呈等于或高于子宮肌層的中度或明顯持續(xù)性漸進(jìn)強(qiáng)化模式。

綜上，子宮癌肉瘤的MRI征象具有一定的特征，一般存在于腫瘤內(nèi)流空血管、癌肉瘤中有豐富的微囊變和壞死致ADC值較高等方面，這些表現(xiàn)類型均為具有特征性的MRI表現(xiàn)，因癌肉瘤中間質(zhì)成分與上皮成分比例不同，強(qiáng)化方式可以低于或等于子宮肌層。MRI可以對(duì)子宮癌肉瘤的浸潤(rùn)深度及范圍進(jìn)行評(píng)估，對(duì)腫瘤的治療及預(yù)后有重要意義。