曾召平，李 鋒，羅琳璇，李奕斐，董麗佳，肖 然，楊從喜，文松海，王治忠*

（黔東南州人民醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，貴州 黔東南 556000）

長期以來，右心室心尖部起搏被認為是永久性心室起搏患者的標準治療方案，但由于其使得左右心室的激動順序發(fā)生變化，造成心肌的結(jié)構(gòu)及功能改變，使患者死亡風險、心衰住院率、永久性房顫的發(fā)病率升高，遠期預后不佳[1]。本文主要選用15例患者作為研究對象，探索HBP的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取15例患者作為研究對象，統(tǒng)計其年齡、性別，15例患者中男11例，女4例，15例患者的年齡45～78歲，平均65.3歲，患者患病年限2個月～5年，平均2.45年。對于15例患者心功能進行分級，Ⅱ級的情況為4/15（26.67%）例，Ⅲ級的情況為9/15（60.0%）例，Ⅳ級的情況為2/15（13.33%）例。

1.2 方法

1.2.1 HBP適應(yīng)癥的說明：（1）入選標準：①永久性房顫伴高度或 Ⅲ 度房室傳導阻滯，或伴有≥500 ms長間歇；②符合中國植入性心臟起搏器治療建議Ⅰ類及Ⅱa類適應(yīng)證；③QRS波時限≥120 ms；④存在慢性心力衰竭，NYHA心功能分 級Ⅱ或Ⅲ級，左心室射血分數(shù)（LVEF）≤40%，左心室舒張末期內(nèi)徑（LV EDD）≥55 mm。（2）排除標準：①心功能正常或N YHA心功能分級Ⅳ級；② QRS 時限＜120 ms；③嚴重瓣膜病變、人工瓣膜置換術(shù)后；④存在其他臟器嚴重疾??；⑤術(shù)后不能遵醫(yī)囑服藥、進行相關(guān)檢查及起搏器隨訪。

1.2.2 植入導線說明：（1）選用符合規(guī)定的導線，檢查所需要的工具，并對其進行消毒，確保實施過程中的安全性。（2）植入工作。我們選用新型的3830電極導線。手術(shù)步驟是：先經(jīng)股靜脈穿剌用電生理導管標測到希氏束最大電位，外接多導電生理儀；將C304L 69或C315 HIS輸送鞘經(jīng)左腋靜脈或左鎖骨下靜脈送至右房，輕微逆時針旋轉(zhuǎn)后并盡量靠間隔部接近希氏束，肝素鹽水沖管后再將3830導線送入至頭端出鞘；連續(xù)單極起搏來判斷HBP定位是否成功，然后順時針旋轉(zhuǎn)3830電極尾端4～5圈固定電極，適當牽拉電極看頭端是否固定，如果固定即后撤輸送鞘至電極露出鞘管口3～4 cm進行參數(shù)測定。術(shù)中參數(shù)測定除外常規(guī)參數(shù)如感知、閾值及阻抗以外，還需要測定希氏束到心室的傳導性來判斷HBP起搏的遠期安全[3]。（3）將植入導線與永久起搏器聯(lián)接，待穩(wěn)定后將囊袋進行縫閉。

1.3 觀察指標

對于其應(yīng)用的情況主要觀察應(yīng)用的情況及患者手術(shù)前后LVEF、6MWD、LVEDD、心功能指數(shù)、阻抗、感知等。

1.4 統(tǒng)計學方法

記錄13例HBP手術(shù)成功患者術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計學的方法將數(shù)據(jù)進行分析處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

15例患者中成功的情況為13/15（86.67%）例,2例患者因心功差，手術(shù)時間長，未能找到合適的希氏束起搏位置，改為傳統(tǒng)常規(guī)右室間隔部起搏。對于所成功的13例進行采集數(shù)據(jù)并分析，詳情見表1。

表1 患者的各項數(shù)據(jù)術(shù)前與術(shù)后的比較觀察表（±s）

表1 患者的各項數(shù)據(jù)術(shù)前與術(shù)后的比較觀察表（±s）

注：●該組數(shù)據(jù)術(shù)前與術(shù)后相比P＜0.01；★該組數(shù)據(jù)術(shù)前與術(shù)后相比P＞0.01。

類型 手術(shù)前 手術(shù)后LVEF● 31.5±11.7 41.3±14.26MWD● 234±61 421±47 LVEDD★ 7.1±1.7 6.9±1.2阻抗★ 541.3±80.1 538.9±112.1感知★ 4.2±1.8 4.1±1.6

3 討 論

對其應(yīng)用情況說明：15 例患者中成功的情況為13/15（86.67%）例，對成功的13例進行分析。在手術(shù)后，患者的LVEF數(shù)值為（41.3±14.2），6MWD數(shù)值為（421±47）米與術(shù)前LVEF數(shù)值為（31.5±11.7），6 MWD 數(shù)值為（234±61）米比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有明顯差異。LVEDD、阻抗數(shù)值為、感知數(shù)值等術(shù)前術(shù)后對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明HBP手術(shù)對緩慢性心律失常伴心衰的患者術(shù)后心功能可較術(shù)前明顯改善，手術(shù)方式是安全、可行的。

我國是人口大國，心律失?；颊呷藬?shù)眾多。希浦系起搏技術(shù)包括純希氏束起搏和希氏旁束起搏，主要是通過起搏電極刺激希氏束，使得心電活動可以通過正常的希氏束－浦肯野纖維系統(tǒng)進行傳導，最終激動心室，希浦系起搏的電激動沿心臟正常傳導系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的心室電激動順序和心室收縮同步性，能獲得較好的血流動力學效果，是較理想的心室生理性起搏方式,對于心衰、左束支傳導阻滯等有心臟再同步化治療適應(yīng)證的患者，希浦系起搏和雙心室起搏有著相同的臨床意義.應(yīng)用PHBP的優(yōu)勢說明：因為RVA起搏在應(yīng)用的過程中存在一定的弊端，其造成心室收縮、激動存在差異，不能同時，會造成患者的心衰逐漸加重，嚴重威脅患者的生命。應(yīng)用HBP 具有較高的安全性，并且解決RVA所具有的問題，且明顯改善心衰患者術(shù)后的心功能，應(yīng)用前景廣闊，有待進一步探索。