鄭貴浪，丁家暢，李旭鋒，胡燕，吳家興，王春，陳奕豪，祝玲萍，周成斌，孫躍玉，陳壯桂，郭予雄*

1廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院兒科PICU，廣州 510080；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院PICU，廣州 510630；3廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院體外循環(huán)科，廣州 510080

小兒急性呼吸窘迫綜合征(pediatric acute respiratory distress syndrome，pARDS)是兒童常見的呼吸危重癥，嚴(yán)重威脅著兒童的健康[1]。對于首診在基層醫(yī)院的嚴(yán)重pARDS患兒，常常需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，這對傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)診技術(shù)來說是極大的挑戰(zhàn)。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是可部分替代心肺功能、維持機(jī)體器官氧供的一種體外生命支持技術(shù)，對傳統(tǒng)治療無效的嚴(yán)重心肺衰竭患兒提供了很好的救治手段。1977年，Bartlett等[2]率先開展了ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)，同時提出移動ECMO概念。國內(nèi)小兒ECMO技術(shù)起步稍慢，目前在兒童重癥領(lǐng)域能夠開展ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的單位較少，主要集中在北京、上海等幾個大城市，華南地區(qū)及廣東省進(jìn)行小兒ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)的報道更少。本研究回顧性總結(jié)廣東省人民醫(yī)院2019年1月1日-11月25日通過ECMO院外轉(zhuǎn)運(yùn)的pARDS患兒的臨床資料，探討了移動ECMO在pARDS中應(yīng)用情況及其安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集廣東省人民醫(yī)院2019年1月1日-11月25日通過ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)從外院轉(zhuǎn)入后繼續(xù)救治的pARDS患兒的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析。共納入7例患兒，其中男6例(占85.7%)，女1例(占14.3%)；年齡(43.3±42.9) 月，最小年齡8個月；體重(18.4±17.7) kg，最小體重7 kg。本研究已經(jīng)過廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的pARDS患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<14歲，男女不限；②pARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國內(nèi)外通行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[3-4]；③pARDS嚴(yán)重，傳統(tǒng)治療無效，根據(jù)2015年體外生命支持組織(extracorporeal life support organization，ELSO)轉(zhuǎn)運(yùn)指南來確定患兒ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的指征； ④家屬同意并最終實(shí)施了ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的嚴(yán)重心功能障礙患兒；②ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的中毒患兒。

1.3方法

1.3.1ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估 ①初次評估：廣東省人民醫(yī)院ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊自接到院外轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的信息開始，即刻派出兒童重癥專家及ECMO專家對病情進(jìn)行評估，如初步判斷有ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)指征，即與患兒家屬進(jìn)行充分的病情溝通，一致同意后，30 min內(nèi)派出ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊。②二次評估：抵達(dá)目的地醫(yī)院后，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊再次對病情進(jìn)行評估，達(dá)到ECMO支持指征，且家屬同意用該技術(shù)進(jìn)行搶救并轉(zhuǎn)運(yùn)時，即可開始行ECMO相關(guān)操作。

1.3.2ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊組成 廣東省人民醫(yī)院小兒ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊組成人員包括：兒童危重癥專家1名，小兒心血管外科主治以上醫(yī)師或小兒ECMO專家1名，兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士1名，ECMO專科護(hù)士1至2名，救護(hù)車1至2輛。小兒ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊實(shí)行24 h值班制度。

1.3.3ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)器材及設(shè)備 廣東省人民醫(yī)院用于轉(zhuǎn)運(yùn)的設(shè)備有德國索林、美國美敦力或德國米道斯離心泵系統(tǒng)，根據(jù)患兒年齡大小選擇兒童或者新生兒氧合器。根據(jù)病情嚴(yán)重程度及心功能狀態(tài)選擇ECMO模式，采用靜脈-動脈(V-A)模式或靜脈-靜脈(V-V)模式。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中救護(hù)車的其他常規(guī)設(shè)備包括呼吸機(jī)、輸液泵、手持式超聲等。轉(zhuǎn)運(yùn)出發(fā)前，應(yīng)保證移動ECMO相關(guān)設(shè)備及器材、藥物處于安全可用狀態(tài)。

1.3.4ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的管理

1.3.4.1ECMO的評估與上機(jī) 抵達(dá)目的地醫(yī)院后，仔細(xì)研究患兒的臨床資料、病情嚴(yán)重程度，確定ECMO支持指征，充分與患兒家屬溝通病情后，開始置管及ECMO上機(jī)處理。上機(jī)后監(jiān)測患兒的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血?dú)夥治?、凝血功能狀態(tài)等輔助檢查，按照病情調(diào)整原有呼吸機(jī)參數(shù)、血管活性藥物等治療方案，病情穩(wěn)定后啟動轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3.4.2ECMO回程前核查 啟動回程前，確保ECMO管路連接處緊密，插管處無活動性出血或滲血，確認(rèn)氣源、電源情況，確?；純簹夤懿骞芗吧铎o脈置管固定妥當(dāng)，核對轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能需要的救治藥物是否完備。與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及廣東省人民醫(yī)院PICU交流，做好交接工作。

1.3.4.3轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患兒癥狀及體征的監(jiān)測 監(jiān)測患兒的生命體征、出入量、ECMO血流量、氣流量，定期監(jiān)測活化的全血凝固時間(activated clotting time of whole blood，ACT)及血?dú)夥治龅龋粐?yán)密監(jiān)測ECMO插管位置有無變化、管路是否打折，如果存在以上情況應(yīng)立即復(fù)位；監(jiān)測凝血功能，保持ACT 160～180 s，動態(tài)調(diào)整血管活性藥物使用劑量及呼吸機(jī)參數(shù)，維持患兒于安靜舒適狀態(tài)，盡量使患兒心肺處于休息狀態(tài)。

1.3.5住院期間診治方案 患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至廣東省人民醫(yī)院后，由兒科PICU、ECMO專家及兒科心臟內(nèi)外科的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組成專家組，對患兒的綜合救治提供總的指導(dǎo)。所有患兒均須重新評估、核實(shí)其嚴(yán)重ARDS的診斷，結(jié)合國內(nèi)外指南及廣東省人民醫(yī)院的經(jīng)驗進(jìn)行規(guī)范性治療[3]。在繼續(xù)ECMO支持的前提下，盡量降低機(jī)械通氣的相關(guān)參數(shù)，逐漸下調(diào)至停止所有血管活性藥物，控制液體出入量，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理等，同時密切監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能，動態(tài)監(jiān)測ECMO運(yùn)行指標(biāo)(氧氣流量、氧濃度、血流量、ACT等)。腺病毒所致的pARDS患兒，可給予大劑量丙種球蛋白(2 g/kg)及短期小劑量甲潑尼龍治療[5]，未使用抗病毒藥物。

1.3.6數(shù)據(jù)收集及分析 收集所有入選患兒的相關(guān)資料：①患兒的性別、年齡、體重、臨床表現(xiàn)、救治的全部經(jīng)過信息及最終預(yù)后；②總結(jié)患兒ECMO支持前的疾病嚴(yán)重程度，收集ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)距離、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、支持模式及轉(zhuǎn)運(yùn)過程并發(fā)癥等；③pARDS患兒經(jīng)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)至廣東省人民醫(yī)院后的救治效果指標(biāo)，包括機(jī)械通氣時間、住院時間、ECMO院內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)時間、ECMO撤機(jī)成功率、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況等；④根據(jù)收集的數(shù)據(jù)類型，采用SPSS軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的臨床資料 所有病例均為嚴(yán)重ARDS患兒，其中4例確定為人腺病毒感染(HAdV)，3例病原菌不明確。所有患兒轉(zhuǎn)運(yùn)前經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院非手術(shù)治療(機(jī)械通氣、抗感染及其他常規(guī)支持方案)療效不佳，病情進(jìn)展，至轉(zhuǎn)運(yùn)前最差氧合指數(shù)(OI)均超過40。

所有患兒均采用陸地救護(hù)車系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)合病情及患兒體重選擇ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)模式，轉(zhuǎn)運(yùn)距離為(9.4±8.9) km，最遠(yuǎn)22 km，轉(zhuǎn)運(yùn)時間為(35.7±17.2) min，最長60 min。轉(zhuǎn)運(yùn)過程全部成功，無轉(zhuǎn)運(yùn)過程中死亡病例。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中置管位置少許滲血比較常見，但未見大出血或出血量過大導(dǎo)致明顯貧血或心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定表現(xiàn)者。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無脫管、置管移位、氣管導(dǎo)管脫落或扭折等現(xiàn)象，無低血壓無法糾正、嚴(yán)重低氧血癥無法糾正、嚴(yán)重心律失常現(xiàn)象。所有患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中血氧及循環(huán)狀態(tài)良好。具體資料見表1。

2.2ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)后患兒的診治結(jié)果 所有患兒符合嚴(yán)重pARDS標(biāo)準(zhǔn)，存在換氣功能嚴(yán)重障礙。ECMO治療期間均動態(tài)監(jiān)測X線胸片及胸部CT，所有患兒胸部滲出嚴(yán)重，呈“白肺”改變(典型改變見圖1)。機(jī)械通氣時間為(17±11) d，最長為28 d；ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時間為(307.4±233.6) h，最長支持691 h(最終死亡)，存活者中ECMO支持時間最長為552 h(約23 d)。所有患兒的住院時間為(23±15) d，存活者最長住院時間為45 d，最短12 d，尚有1例患兒成功撤除ECMO還在住院中(病例7)。所有患兒中，5例因液體超負(fù)荷難以用藥物控制或因出現(xiàn)急性腎損傷(AKI 2期)而予連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療。所有CRRT治療均為并聯(lián)連接在ECMO體外循環(huán)的血管管路中。病情好轉(zhuǎn)、AKI緩解或液體過負(fù)荷糾正后撤除CRRT。

表1 ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的一般臨床資料Tab.1 General clinical data of children with ECMO transport

2.3ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)后患兒的預(yù)后情況 所有患兒中6例出院，其中4例痊愈(治愈率66.7%)，死亡2例(病死率33.3%)。另外1例(病例7)HAdV-ARDS患兒目前已經(jīng)撤除ECMO，但尚未治愈出院，因肺動脈栓塞、閉塞性細(xì)支氣管炎、腸功能衰竭目前還在住院治療，未撤離呼吸機(jī)。治愈病例中，2例是HAdV所致，出院時存在閉塞性細(xì)支氣管炎，需要低流量吸氧及霧化治療，另外2例病原體不明確，治愈出院。死亡病例中，1例病原體為HAdV，因ECMO期間出現(xiàn)嚴(yán)重肺出血死亡；另外1例病原體不明，因膿毒癥休克、嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏而死亡(表2)。

圖1 腺病毒所致pARDS患兒的典型胸片(A)及胸部CT(B-D)圖像Fig.1 Typical chest radiograph (A) and CT scans (B-D) of patients with pARDS caused by HAdV

表2 移動ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的pARDS患兒治療概況及預(yù)后Tab.2 Treatment profiles and prognosis of children with pARDS transported by ECMO

3 討 論

pARDS是由肺部或肺外因素引起的廣泛急性肺損傷，進(jìn)而導(dǎo)致氣體交換障礙及肺力學(xué)異常，臨床以呼吸困難、頑固性低氧血癥、X線胸片廣泛彌漫性滲出及氧合指數(shù)升高為突出表現(xiàn)。近10年來，機(jī)械通氣策略方面的改進(jìn)是ARDS治療的主要進(jìn)展[6]，但機(jī)械通氣僅為呼吸系統(tǒng)對癥支持手段，并不能治愈ARDS，因此積極查找ARDS病因，去除ARDS發(fā)生的危險因素是治療及控制ARDS的關(guān)鍵所在[4]。

2012年我國9個省市20家ICU的橫斷面調(diào)查顯示，ICU患兒ARDS的發(fā)病率為8.2%[7]。Bellani等[1]對50個國家459個重癥監(jiān)護(hù)中心的ARDS患兒進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)ICU入院患兒中重癥ARDS占10.4%，而輕、中、重度ARDS的在院病死率分別為34.9%、40.3%及46.1%。目前，我國ARDS患兒的病死率與國際水平相當(dāng)[7]。本研究7例pARDS中4例為腺病毒所致，而傳統(tǒng)的監(jiān)測手段未能發(fā)現(xiàn)病原體，均通過纖維支氣管鏡行肺泡灌洗液病原學(xué)宏基因組測序確定，提示高通量病原微生物檢查有助于臨床診斷。本研究結(jié)果顯示，重度pARDS結(jié)局為死亡2例，存活4例，略低于文獻(xiàn)報道水平，可能與早期CRRT控制液體負(fù)平衡相關(guān)，也不能除外樣本量太小所致，因此仍有待進(jìn)一步研究。

移動ECMO技術(shù)在嚴(yán)重pARDS患兒中的轉(zhuǎn)運(yùn)至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)兒科ECMO的應(yīng)用快速增多，但兒科ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)僅在少數(shù)醫(yī)院開展。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)是兒科重癥轉(zhuǎn)運(yùn)的高級形態(tài)，因技術(shù)難度較大及費(fèi)用昂貴等因素的制約，在我國兒科ECMO的應(yīng)用中起步較晚。對于嚴(yán)重心肺衰竭的患兒，傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)無法保證遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，移動ECMO的出現(xiàn)可以保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中患兒生命體征的穩(wěn)定，為進(jìn)一步救治提供了寶貴機(jī)會。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥在國外已經(jīng)相當(dāng)成熟，大量的實(shí)踐及報道提示，移動ECMO在危重癥中的應(yīng)用是安全且富有成效的[8-15]。

我國自2009年始見ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥的報道[16]， 但多限于成人，直至2016年，應(yīng)用移動ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患兒才見報道[17]。截至目前，我國也僅在北京、上海等幾個城市的部分大醫(yī)院開始嘗試ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患兒[18]，而廣東省乃至華南地區(qū)鮮見采用移動ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重呼吸危重癥患兒的報道。國內(nèi)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患兒的實(shí)踐顯示，對于技術(shù)嫻熟的ECMO團(tuán)隊，ECMO遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)兒童危重癥也是安全有效的[19-22]。本研究納入ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的pARDS均為嚴(yán)重病例，患兒轉(zhuǎn)運(yùn)前最差氧合指數(shù)(OI)均>40，轉(zhuǎn)運(yùn)過程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，7例患兒均安全轉(zhuǎn)運(yùn)至廣東省人民醫(yī)院，再次證實(shí)移動ECMO在pARDS的轉(zhuǎn)運(yùn)中是安全可行的。與外院ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的數(shù)據(jù)相比[15,18]，本研究中的患兒ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)距離較短，花費(fèi)在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的時間也比較短，這可能與轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥少有一定關(guān)系。

本研究中移動ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)pARDS患兒抵達(dá)廣東省人民醫(yī)院后，經(jīng)積極治療，存活率達(dá)到66.7%，撤除ECMO成功率達(dá)71.4%。存活患兒中，ECMO支持的平均時間為220 h。這與洪小楊等[18]對中國大陸兒科ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的多中心調(diào)查結(jié)果基本一致，提示廣東省人民醫(yī)院的小兒ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)水平與國內(nèi)同行水平相當(dāng)。Bryner等[15]總結(jié)過去20多年ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥的研究發(fā)現(xiàn)，有71%的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患兒成功存活出院，而與之相同年限間體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)組織登記的ECMO支持的呼吸疾病患兒存活率為56%，也與本研究的結(jié)果相似。然而，本研究中的存活者住院時間偏長，且需機(jī)械通氣支持的時間也較長，如何縮短住院時間、減少并發(fā)癥及提高生存率仍然是亟待解決的問題。

綜上所述，pARDS是兒童呼吸危重癥的常見疾病之一，其居高不下的病死率嚴(yán)重危害兒童的健康。本研究結(jié)果顯示，移動ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)pARDS患兒是安全有效的，為此類患兒的院際轉(zhuǎn)運(yùn)提供了很好的手段。