鐘少華，林鋒，施理

海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院感染科，?？?570311

2019年12月以來，湖北省武漢市暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情，并迅速在全國乃至全球蔓延。截至2020年3月14日，全球已有136個國家出現(xiàn)確診病例。新冠肺炎是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染引起的一種急性呼吸道傳染病，不同于嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)。截至2020年3月14日14時14分，我國累計確診病例81 026例，死亡3194例，其中湖北省武漢市確診病例49 995例，死亡2446例。目前有關COVID-19的基礎、臨床及流行病學研究不斷出現(xiàn)[1-3]，但COVID-19的中間宿主、發(fā)病機制、流行病學、臨床表現(xiàn)及治療仍需進一步探索。有研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19在全基因組水平上與SARS-CoV有79.5%的相似性，而與蝙蝠來源的CoV有96%的同一性[4]，推測COVID-19來源于蝙蝠的觀點可能成立，但是否存在其他中間宿主目前尚不清楚。當前，我國COVID-19疫情控制暫時取得階段性成效，但全球COVID-19正處于流行期，對SARSCoV-2的來源、傳染性、傳播途徑及治療方法等尚處于逐漸發(fā)現(xiàn)和不斷探索的階段。本研究回顧性分析海南省人民醫(yī)院收治的62例COVID-19患者的臨床特征、相關實驗室檢查及治療情況，以期為臨床診斷和治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月21日-2月10日于海南省人民醫(yī)院住院治療的62例COVID-19患者，均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[5]的診斷標準。納入標準：①流行病學史。發(fā)病前14 d內來自武漢或有COVID-19確診病例的地區(qū)旅居史；與COVID-19患者有密切接觸史；有聚集性發(fā)病。②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、腹瀉；具有肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少。③咽拭子標本SARSCoV-2核酸檢測陽性。符合①中的任何1項、②中的任何2項同時滿足③的患者。排除標準：臨床資料不完整。

按疾病嚴重程度進行臨床分型，即根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[6]進行臨床分型。(1)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。(2)重型：符合下列任何1項：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。(3)危重型。符合以下情況之一：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官衰竭需ICU監(jiān)護治療。本研究獲得海南省人民醫(yī)院倫理委員會批準，并免除知情同意。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查 普通型患者入院當日或次日進行血常規(guī)、SARS-CoV-2核酸、胸部CT檢查，部分患者進行肝功能、心肌酶譜、血氣分析、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等檢測，每3～7 d復查胸部CT，呼吸道癥狀緩解且體溫正常后每1～2 d復查咽拭子SARSCoV-2核酸檢測。危重癥患者每日查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、凝血四項、血氣、尿常規(guī)、胸片(chest-X-ray，CR)或CT。SARS-CoV-2核酸標本送海南省疾病預防控制中心，采用實時熒光定量PCR法進行病原學檢測，試劑盒由上海捷諾生物科技有限公司提供，ABI7500fast實時熒光PCR儀購自美國Applied Biosystems公司，嚴格遵守新型冠狀病毒核酸檢測有關要求[7]并按說明書操作。

1.2.2臨床資料收集 入院時詳細詢問發(fā)病時間、癥狀，有無基礎疾病，是否有疫區(qū)旅居史或COVID-19患者密切接觸史，最后離開疫區(qū)時間或接觸確診患者時間。每日監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、脈搏、體溫，收集治療基線時血常規(guī)、肝功能、CRP、PCT、SARS-CoV-2核酸、胸部CT/CR結果，胸部CT/CR開始出現(xiàn)病灶增多或吸收時間，SARS-CoV-2核酸轉陰時間。潛伏期是以離開疫區(qū)時間或接觸確診患者時間至初次出現(xiàn)臨床癥狀時間來推算。

1.2.3治療 采用一般支持治療、給氧治療、抗感染、抗病毒治療和無創(chuàng)(或有創(chuàng))正壓通氣呼吸機的應用、連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等方法。早期主要是對癥支持治療，以降溫為主，減輕患者乏力、納差、精神差等癥狀。進展期如連續(xù)2 d體溫>38.5 ℃、呼吸急促且肺部病灶多的情況下，給予小劑量糖皮質激素治療，劑量40～80 mg/d，療程3～5 d。55例患者輔以清熱解毒、祛濕宣肺化痰、瀉肺敗毒等中藥治療[6]。

1.2.4療效評估標準 CR/CT炎癥滲出進展/好轉的診斷標準為滲出影增加/減少10%以上，或由單側/ 雙側轉為雙側/單側。出院標準[6]：呼吸道癥狀改善且體溫正常3 d后每1～2 d檢測SARS-CoV-2核酸，連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少24 h)，且肺部影像學提示炎癥明顯吸收。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 共納入6 2 例患者，年齡28～77(51.8±13.5)歲；男40例，女22例；普通型51例(82.26%)，重型2例(3.23%)，危重型9例(14.52%)。普通型：男31例，女20例；既往有高血壓6例，冠心病2例，2型糖尿病2例，慢性支氣管炎2例。重型：男1例，女1例；均無基礎疾病。危重型：男8例，女1例；7例有基礎疾病。

2.2流行病學情況 49例(79.03%)有明確武漢旅游或居住史，2例有與COVID-19確診患者密切接觸史，6例在海南省直接接觸武漢人，2例間接接觸武漢人，3 例無明確接觸史。潛伏期1～17(6.85±4.45) d。

2.3臨床表現(xiàn) 50例(80.65%)有發(fā)熱癥狀，其中44例體溫為37.5～38.9 ℃。干咳(39例，62.90%)、乏力(16例，25.81%)、氣促(12例，19.35%)、呼吸困難(9例，14.52%)、咽痛(6例，9.68%)、鼻塞及流涕(6例，9.68%)等癥狀較常見。部分患者出現(xiàn)消化道癥狀(腹瀉、嘔吐各2例，惡心3例)及其他癥狀(全身肌肉酸痛5例，畏寒3例，頭痛2例，咯血1例)。危重癥患者在病程(8.50±2.79) d出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭，其中7例需要有創(chuàng)呼吸機支持，2例無創(chuàng)呼吸機支持。

2.4血常規(guī)檢查結果 白細胞總數(shù)正?；蚱?9例(95.16%)，淋巴細胞比例低于正常下限35例(56.45%)，其中77.78%(7/9)的危重癥患者淋巴細胞計數(shù)低于0.8×109/L。3種分型患者的白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.5生化檢測結果 52例行肝功能檢測，其中10例(19.23%)出現(xiàn)肝功能損害(6例ALT升高，最高為215 U/L；4例AST升高，最高為317 U/L)，8例(15.38%)白蛋白<35 g/L。46例行降鈣素原(PCT)測定，其中19例(41.30%)PCT>0.046 ng/ml。58例行CRP測定，其中38例(65.52%)CRP>10 mg/L。危重癥組有4例在病程中出現(xiàn)腎功能損害。

表1 3種分型COVID-19患者白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)比較(×109/L，±s)Tab.1 Comparison of white blood cell, neutrophil, and lymphocyte counts among 3 groups of COVID-19 patients (×109/L,±s)

表1 3種分型COVID-19患者白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)比較(×109/L，±s)Tab.1 Comparison of white blood cell, neutrophil, and lymphocyte counts among 3 groups of COVID-19 patients (×109/L,±s)

與普通型比較，(1)P<0.05；與重型比較，(2)P<0.05。

項目 普通型(n=51) 重型(n=2) 危重型(n=9)白細胞 4.70±1.46 4.62±0.42 9.23±3.38(1)(2)中性粒細胞 3.76±3.97 3.05±0.69 8.15±3.17(1)淋巴細胞 1.26±0.63 1.22±0.22 0.65±0.30(1)

2.6影像學檢查結果 56例胸部CT提示單側/雙側肺葉磨玻璃影，其中9例為單側肺葉磨玻璃影。23例在發(fā)病1～4 d胸部CT即提示上述改變，2例提示雙肺大量滲出性病變及實變。合并雙側胸腔積液1例，胸膜增厚16例，縱隔淋巴結腫大2例。經(jīng)過綜合治療后復查胸部CT/CR提示40例肺部病灶增多，CT/CR進展時間為(9.05±3.75) d。14例治療后第1次復查胸部CT提示病灶明顯吸收。目前有53例經(jīng)治療后復查胸部CT提示病灶明顯吸收，開始吸收的時間為(14.94±7.32) d。4例治療前后病灶無明顯變化。

2.7預后 截至2020年3月14日，病情好轉出院57例(包括5例危重癥患者)，3例死亡，各有1例普通型和危重型患者正在住院治療。57例出院患者的臨床資料如下：年齡(51.1±13.4)歲，發(fā)病至就診時間(5.72±4.17) d，SARS-CoV-2核酸轉陰時間(11.56±6.56) d，CT/CR進展時間(9.09±3.75) d，CT/C R 吸收時間(1 4.9 4±7.3 2) d，住院天數(shù)8～34(15.32±6.49) d，總病程9～34(21.05±7.17) d。

3 討 論

COVID-19、SARS和MERS均由冠狀病毒感染導致，但SARS-CoV-2與SARS-COV在遺傳學上差異很大[8]，目前認為SARS-CoV-2屬于β-冠狀病毒。徐銳等[9]通過MEGA6.0軟件構建進化樹進行分析發(fā)現(xiàn)，MERS流行時間較SARS長，病死率較SARS高。本研究中，62例患者的潛伏期為(6.85±4.45) d，與Backer等[10]的研究結果基本一致。COVID-19患者潛伏期長不利于疫情防控工作。COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，是否存在消化道、氣溶膠、母嬰垂直傳播等尚需驗證。本研究中49例(79.03%)來自武漢疫區(qū)，其中1例到海南省后與家人密切接觸，其家族中有4人確診，其中2人無任何臨床癥狀，通過篩查病毒核酸診斷，因此，應科學隔離密切接觸者，做到早診斷、早隔離，以切斷無癥狀感染者的傳播途徑。本研究提示COVID-19癥狀多樣，中低熱、干咳是其常見臨床癥狀，個別早期只出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、全身肌肉酸痛等病毒感染的表現(xiàn)，極個別無癥狀，這與之前報道一 致[11-13]。目前在院的1例患者住院時間長達28 d，復查其SARS-CoV-2核酸仍陽性，因實驗條件有限無法行SARS-CoV-2培養(yǎng)，其體內是否還存在活病毒尚不明確。

COVID-19發(fā)病機制目前尚不清楚。SARSCoV-2可能通過識別和結合ACE2蛋白來感染人體細胞，攻擊免疫系統(tǒng)，導致淋巴細胞下降，出現(xiàn)肺功能受損，從而導致呼吸衰竭。Wang等[14]報道大部分COVID-19患者出現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)下降。本研究中95.16%(59/62)的患者白細胞正常或下降，56.45%(35/62)的患者出現(xiàn)淋巴細胞下降，危重癥患者的淋巴細胞下降更明顯，通常合并嚴重低蛋白血癥，容易產(chǎn)生肺水腫，在治療過程中應及時補充營養(yǎng)及白蛋白。當病毒侵入人體后，免疫功能失調，免疫細胞被激活，釋放大量的免疫因子反過來攻擊宿主，產(chǎn)生細胞因子風暴，細胞因子風暴的出現(xiàn)是導致患者最終死亡的主要原因，免疫調控紊亂是膿毒癥發(fā)生的關鍵機制之一[15]。本研究死亡病例中有1例存在肥胖、高血壓等基礎疾病，在疾病后期出現(xiàn)嚴重感染，白細胞、PCT進行性上升，白細胞最高升至63×109/L，隨后出現(xiàn)膿毒性休克、嚴重代謝性酸中毒、彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)，最終死亡。

本研究中，23例在發(fā)病1～4 d胸部CT即出現(xiàn)磨玻璃樣改變，CT/CR進展時間為(9.05±3.75) d，開始吸收的時間為(14.94±7.32) d，雖然治療后大部分患者的肺部病灶可逐漸吸收，但本研究中所有患者在出院時肺部病灶均未完全吸收，后期肺部病灶能否完全吸收，需要時間考證。有2例分別在病程第11、13天復查咽拭子SARS-CoV-2核酸轉陰，且患者臨床癥狀減輕，但復查CT顯示肺部病灶增多，提示肺部炎癥滲出程度與臨床癥狀不完全一致，因此應結合影像學檢查來評估病情。2例由于與確診患者有密切接觸史在醫(yī)學隔離期間檢測SARS-CoV-2核酸陽性，但在確診時無臨床癥狀，胸部CT提示已出現(xiàn)斑片狀磨玻璃滲出灶，因此在核酸試劑短缺的情況下可考慮結合胸部CT檢查來進行臨床診斷。

COVID-19與SARS、MERS類似，危重癥患者病程中可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，ARDS患者肺部感染嚴重[16]。在MERS的治療中，是否需要使用糖皮質激素意見不一[17-18]，有研究顯示激素可增高流感病毒肺炎的病死率[19-20]。SARSCoV-2感染可引起以深部氣道和肺泡損傷為特征的炎癥反應，肺部纖維化及實變不如SARS導致的病變嚴重，但滲出性反應較SARS明顯[21]。本研究中COVID-19患者在病程中出現(xiàn)呼吸衰竭，肺部炎癥滲出多，部分可出現(xiàn)肺實變，且連續(xù)2d體溫>38.5 ℃時，給予小劑量激素治療，臨床上可減輕患者氣促癥狀，對改善肺部陰影有一定療效。有研究顯示COVID-19患者存在腎損害可能，建議出現(xiàn)腎損害患者可及早給予CRRT治療，可能降低死亡風險[22]。本研究中，危重癥患者在進展期出現(xiàn)明顯的呼吸困難，胸片提示炎癥進展迅速，短期內出現(xiàn)肺實變，需用機械輔助呼吸，其PCT、CRP指標升高，合并嚴重膿毒癥，其中4例合并急性腎功能損害，8例在早期給予CRRT治療，目前有5例好轉出院。

本研究中4例在病程2～3周出現(xiàn)第2次發(fā)熱，可能與機體免疫反應有關，是否出現(xiàn)免疫反應或感染引起的發(fā)熱，需要進行有關細菌學、病毒學及免疫學方面的研究。面對COVID-19疫情，我國采取的防控措施已取得階段性成果，但當前國外疫情仍處于流行期，作為一種新發(fā)傳染病，還有很多問題尚不明確，需要進一步研究證實。