孫國(guó)威 趙楠楠 張明芳 王清林 劉常軍

作者單位：150000 黑龍江哈爾濱，黑龍江迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司（孫國(guó)威、趙楠楠）

150000 黑龍江哈爾濱，羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司（張明芳、王清林、劉常軍）

對(duì)于月經(jīng)紊亂、不孕不育、內(nèi)分泌紊亂以及一些無(wú)癥狀就診者的檢查中，性激素檢測(cè)結(jié)果是重要的診斷指標(biāo)與依據(jù)。臨床發(fā)現(xiàn)泌乳素（prolactin，PRL）升高者并不一定有相應(yīng)的臨床癥狀。但是高泌乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL）者往往會(huì)接受更多的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查。有研究顯示，HPRL 女性中巨泌乳素（macroprolactin，MPRL）者可達(dá)到55%［1］。自動(dòng)化檢測(cè)不能有效區(qū)分血液中的MPRL，而且不同分析儀器對(duì)含有MPRL 的樣本檢測(cè)結(jié)果會(huì)有不一致的現(xiàn)象［2］，導(dǎo)致了不同儀器的結(jié)果不同，而且目前自動(dòng)化儀器并不能提高M(jìn)PRL的檢出率［3-4］，因此仍需要其他實(shí)驗(yàn)來(lái)確定高泌乳素水平是否由MPRL 導(dǎo)致［5］。本研究基于全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)PRL 結(jié)果較高的樣本使用聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）進(jìn)行處理后，分析不同年齡患者血液中PRL 的濃度與年齡的關(guān)系，旨在討論是否對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的高泌乳素樣本都應(yīng)進(jìn)行處理，計(jì)算回收率。

1 材料與方法

1.1 樣本來(lái)源 收集2019 年7 月—12 月各合作醫(yī)院送至黑龍江迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司檢測(cè)的的PRL 有效樣本10 909 例，年齡2～90 歲，平均（34.99±10.38）歲；男性318 例，年齡3～90 歲，平均（36.15±17.69）歲；女性10 591 例，年齡2～79 歲，平均（34.95±10.08）歲。使用自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)PRL，對(duì)結(jié)果＞47.0 μg/L 的樣本進(jìn)行PEG 處理，分析高泌乳素樣本中出現(xiàn)MPRL 的情況。

1.2 儀器與試劑 儀器為羅氏cobas e 601 電化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑為羅氏公司的Elecsys?PRL 檢測(cè)試劑盒以及定標(biāo)品PRL CalSet，系統(tǒng)試劑及耗材均為原裝配套產(chǎn)品。同時(shí)采用伯樂(lè)生理水平及病理水平的免疫質(zhì)量控制（質(zhì)控）品進(jìn)行室內(nèi)精密度監(jiān)測(cè)。PEG 6000 為廣東光華科技股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 對(duì)送檢樣本按不同年齡段分組，所有樣本均經(jīng)過(guò)羅氏cobas e 601 電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)，記錄PRL 結(jié)果。

1.3.2 在18～25 ℃下，將25 g PEG 6000 溶解在約60 mL 蒸餾水或去離子水中（攪拌混勻15 min），然后加水至100 mL 制成25%的PEG 水溶液。溶液儲(chǔ)存于20～25 ℃，可穩(wěn)定7 d。

1.3.3 抽選出PRL 結(jié)果＞47.0 μg/L 的樣本198 例，吸取血清200 μL 和PEG 溶液按1∶1 在混勻器上充分混合，混合時(shí)間為10 s。轉(zhuǎn)速3 500 r/min（離心半徑20 cm），離心10 min，上清液按常規(guī)標(biāo)本檢測(cè)方法上機(jī)檢測(cè)，計(jì)算經(jīng)PEG 沉淀處理后PRL 的回收率?；厥章视?jì)算公式為：回收率＝PEG 沉淀后的PRL 結(jié)果×2/原始PRL 結(jié)果×100%。

1.4 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本單位倫理批準(zhǔn)（審批號(hào)：20200422），所有對(duì)受檢者的檢測(cè)均獲得過(guò)受檢者或家屬的知情同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組受檢者PRL 檢測(cè)結(jié)果比較 不同年齡組的PRL異常升高者比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝157.754，P＝0.000）。受檢者中16～22 歲組和23～35 歲組PRL 結(jié)果高于參考范圍上限的比例最高，可達(dá)到25.27%和23.37%，其次為＞55 歲組，PRL 異常升高者比例為21.56%。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段受檢者PRL 檢測(cè)異常情況比較

2.2 不同性別受檢者PRL 檢測(cè)結(jié)果比較 男性受檢者PRL 高于參考范圍上限的比例明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝54.359，P＝0.000）。見(jiàn)表2。

表2 不同性別受檢者PRL 檢測(cè)異常情況比較

2.3 高泌乳素樣本PEG處理后回收率分析 198例PRL 結(jié)果＞47.0 μg/L 的樣本在經(jīng)過(guò)PEG 處理后再次檢測(cè)，有11 例（占5.56%）PRL 回收率＜40%，其中結(jié)果為47.0～70.5 μg/L 的PRL 樣本占1.52%，＞47.0 μg/L的PRL 樣本占4.04%；回收率為40%～60%的樣本48 例，占24.24%；回收率＞60%的樣本139 例，占70.2%（χ2＝3.609，P＝0.165）。見(jiàn)表3。

表3 高泌乳素組樣本PEG 處理后PRL 回收率分析

3 討論

PRL 是體內(nèi)的一類(lèi)蛋白類(lèi)激素，主要由腺垂體的泌乳細(xì)胞分泌，另外也可在體內(nèi)多個(gè)器官（如肝臟、乳腺、腎上腺）生成。泌乳素的分泌呈脈沖式，并且具有晝夜節(jié)律性［6-7］。PRL 在體內(nèi)循環(huán)中主要以單體形式存在并具有生物學(xué)活性，從而發(fā)揮生理作用，單體PRL 的相對(duì)分子質(zhì)量約為23 000，當(dāng)聚合成大分子時(shí)PRL 幾乎無(wú)生物學(xué)活性［8-9］，這部分PRL 包括相對(duì)分子質(zhì)量約為50 000 的二聚體（big-PRL），當(dāng)PRL 抗體出現(xiàn)時(shí)可將PRL 聚合形成相對(duì)分子質(zhì)量為100 000～150 000 的四聚體（big-big PRL），后者即為MPRL 分子。研究顯示，不僅單體泌乳素在不同時(shí)間段有脈沖式波動(dòng)性分泌，MPRL 也同樣隨時(shí)間波動(dòng)［10］。因此血液采集時(shí)間在影響PRL 檢測(cè)結(jié)果的同時(shí)，也可能會(huì)導(dǎo)致MPRL含量的變化，對(duì)于此類(lèi)患者需要注意鑒別PRL 升高的影響因素。

在普通人群中，MPRL 者約占3%～4%，而在HPRL 患者中巨泌乳素血癥患者比例可高達(dá)35%［9］，血液中的MPRL 不具備生物學(xué)活性，因而無(wú)法啟動(dòng)負(fù)反饋機(jī)制，導(dǎo)致血液中PRL 水平升高。研究顯示血清經(jīng)PEG 沉淀后，大分子的免疫球蛋白被沉淀，由于MPRL 是自身抗體與PRL 的復(fù)合物，因此也會(huì)被沉淀，最終導(dǎo)致PRL 回收率降低，回收率＜40%的樣本中的PRL 主要為MPRL，回收率為40%～60%的樣本中同時(shí)存在單體PRL 和MPRL或PRL 低聚體，回收率＞60%則說(shuō)明標(biāo)本中主要含有PRL 單體［8］。

在PRL 的分泌過(guò)程中，許多生理和病理情況會(huì)導(dǎo)致PRL 升高，生理性情況如精神壓力、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、乳腺刺激等。病理性情況如惡性腫瘤、胸壁損傷、肝腎疾病、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、壓迫垂體或下丘腦的顱內(nèi)腫瘤、空蝶鞍綜合征、自身免疫性甲狀腺疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，以及特發(fā)性巨泌乳素血癥，其可占到所有疾病的1/3。還有一些藥物可使人體產(chǎn)生過(guò)多的PRL［1］，研究顯示抗精神疾病類(lèi)藥物使用過(guò)程中患者可出現(xiàn)HPRL［11］。隨著生活水平的提高，人們更加追求健康的身體和心理狀態(tài)，但由于緊張的生活節(jié)奏，許多人處于亞健康狀態(tài)，如抑郁癥和焦慮癥患者［12］以及臨床上無(wú)明顯癥狀的人群，會(huì)由于內(nèi)分泌紊亂而入院就診，或者因有生育需求而咨詢(xún)醫(yī)生，此類(lèi)人群入院檢查時(shí)常需檢測(cè)激素水平，當(dāng)PRL 水平異常增高時(shí)，必然會(huì)引起醫(yī)生和患者的關(guān)注。因此當(dāng)檢測(cè)出PRL 升高時(shí)能夠鑒別是否由MPRL 引起，及時(shí)為臨床診斷和治療提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)，不僅可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能避免不必要的其他檢查。

PRL 異常升高可引起月經(jīng)不調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)，嚴(yán)重者可引起育齡期女性不孕或流產(chǎn)。尤其對(duì)于青春期及育齡女性，性激素檢測(cè)尤為重要，作為性激素之一的PRL 對(duì)女性?xún)?nèi)分泌相關(guān)疾病的診斷和治療起到至關(guān)重要的作用［13］。臨床工作中發(fā)現(xiàn)往往有受檢者出現(xiàn)HPRL，但進(jìn)行其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或影像學(xué)檢查時(shí)未見(jiàn)異常，此時(shí)才會(huì)對(duì)PRL 結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑，對(duì)于這種情況復(fù)測(cè)PRL 后結(jié)果又與初查時(shí)沒(méi)有明顯差異，于是再對(duì)樣本進(jìn)行PEG 處理，通過(guò)計(jì)算發(fā)現(xiàn)回收率＜40%，說(shuō)明就診者血液PRL中含有MPRL 的比例較高。在此過(guò)程中，患者不僅承受著精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)身體也承受著各項(xiàng)檢查所帶來(lái)的痛苦。Shimatsu 等［9］建議所有高泌乳素者都應(yīng)進(jìn)行MPRL 檢測(cè)，以避免錯(cuò)誤的診斷和治療。Malik 等［14］也認(rèn)為對(duì)于HPRL 患者在治療前應(yīng)對(duì)PRL 進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，兒童（2～10 歲年齡段）出現(xiàn)PRL 異常升高的比例較低，這與Kars 等［15］的研究一致。送檢者中以女性居多，且年齡分布主要為中青年，PRL 高于參考范圍上限比例較高的人群分布在16～22 歲的青春期和23～35 歲的育齡人群，分析可能是因?yàn)榇祟?lèi)人群處于青春期或因?qū)ι幸蠖雨P(guān)注生殖健康，因此在就醫(yī)時(shí)需進(jìn)行PRL檢測(cè)以便診斷和鑒別疾病，判斷健康狀態(tài)。另外，對(duì)PRL 超出參考范圍上限比例較高的＞55 歲年齡組受檢者進(jìn)行分析，該組218 例中男性51 例，女性167 例，與其他年齡組比較，該組的男性比例較高，且男性組PRL 異常升高的比例高于女性，因此導(dǎo)致了＞55 歲年齡組受檢者中PRL 高于參考范圍上限的比例較高。分析男性PRL 高于參考范圍上限比例較高的原因可能是因?yàn)槟行栽谠\治過(guò)程中對(duì)此項(xiàng)目的檢查更具有針對(duì)性，因此在有相關(guān)疾病的情況下陽(yáng)性率較高。對(duì)198 例PRL 結(jié)果高于47.0 μg/L的樣本進(jìn)行PEG 處理后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，47.0～70.5 μg/L 組和＞70.5 μg/L 組的回收率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本量小，其中回收率＜40%者全部為女性。有研究顯示，HPRL 患者中MPRL 者能夠正常懷孕生產(chǎn)［16］，不會(huì)影響生活質(zhì)量。在實(shí)際工作中，PRL 均為自動(dòng)化檢測(cè)，出現(xiàn)HPRL 的結(jié)果往往不能確定是否由于MPRL 所致，HPRL 會(huì)讓患者承受更大的精神壓力，同時(shí)也會(huì)進(jìn)行更多實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，甚至錯(cuò)誤地采取用藥或手術(shù)等治療方式［15，17］。

綜上所述，并非PRL 結(jié)果越高M(jìn)PRL 的可能性越大，指南中推薦對(duì)于無(wú)癥狀的HPRL 患者評(píng)估MPRL［18］。因此，對(duì)于PRL 異常升高的樣本均應(yīng)該進(jìn)行鑒別診斷，分析MPRL 存在的可能性。PEG 法因成本低廉、操作簡(jiǎn)便，很多實(shí)驗(yàn)室都選擇該方式對(duì)PRL 異常升高樣本進(jìn)一步處理，計(jì)算回收率。尤其在青春期女性和育齡期因月經(jīng)失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂就診患者中更應(yīng)引起注意，因?yàn)樵撊巳旱募に厮接绊懸蛩剌^多，情況復(fù)雜，容易判斷錯(cuò)誤，因此計(jì)算PRL 回收率為無(wú)癥狀的PRL 異常升高者鑒別MPRL提供了重要依據(jù)，可以避免誤診甚至錯(cuò)誤治療。