姜永辰 齊巖松 錫林寶勒日

(內蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院骨外科，呼和浩特 010010)

脛骨髁間嵴撕脫骨折是臨床中少見的膝關節(jié)損傷類型[1]，主要導致膝關節(jié)前、后向不穩(wěn)定，且游離的骨折塊移位時會導致髁間窩產(chǎn)生撞擊[2，3]，加速膝關節(jié)退變進程，影響膝關節(jié)功能，導致骨性關節(jié)炎，嚴重影響患者的生活質量。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)脛骨髁間嵴撕脫骨折常伴有脛骨平臺盲區(qū)骨折，該部位骨折類型特殊，局部組織結構復雜，對骨關節(jié)科醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)。2019年1～ 7月我科采用全關節(jié)鏡下縫合聯(lián)合骨道打壓植骨治療此類聯(lián)合損傷5例，避免常規(guī)切口造成的較大損傷，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例。年齡31～42歲，(36.2±3.6)歲。騎腳踏車摔傷2例，高空墜落傷3例。5例受傷后由120急救人員臨時直夾板固定患側膝關節(jié)，送至我院就診。左膝2例，右膝3例。入院查體：患膝疼痛、腫脹、活動受限，浮髕試驗(+)，Lachman試驗(+)，因疼痛術前KT-2000未做。McKeever’s 分型[4]：Ⅱ型2例，Ⅲ型3例。5例一般情況見表1。入院后先行患肢支具制動，完善相關術前檢查?；紓认リP節(jié)行X線正側位片、 CT重建、MRI(圖1～3)，評估患者膝關節(jié)骨質、韌帶、半月板情況。5例既往體健，均無基礎疾病。

病例選擇標準：①新鮮骨折；②術前CT或MRI提示脛骨髁間嵴和脛骨平臺盲區(qū)聯(lián)合損傷；③McKeever’s 分型標準為Ⅱ、Ⅲ型骨折[4]。排除標準：①單純前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷；②單純脛骨髁間嵴撕脫骨折；③合并多韌帶聯(lián)合損傷；④合并病理性或功能性骨質疏松癥；⑤患肢存在開放性創(chuàng)口和感染性創(chuàng)面。

表1 5例一般情況

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。取仰臥位，常規(guī)患肢大腿中上1/3扎充氣式止血帶，壓力為患者當即收縮壓+100 mm Hg。常規(guī)膝關節(jié)鏡探查清理關節(jié)腔，探查ACL完整性及其張力，并探查脛骨髁間嵴骨折塊(圖4A)，清理骨折斷端骨折碎屑及夾持的軟組織，再探查外側平臺盲區(qū)。按照Anwar等[5]提出的雙柱分型，5例均為Ⅰb2型，即骨折區(qū)域鏡下顯示均位于外側半月板后角下方。使用ACL脛骨定位器在脛骨平臺盲區(qū)塌陷部位(圖2)置入1枚導針，后沿導針使用電鉆逐級擴充至5 mm，深度1 cm，至此依次使用6、7 mm電鉆慢速敲擊至塌陷區(qū)，進而達到填充復位骨折的目的(圖5)。通過植骨器沿骨道打壓植骨(自體骨)維持塌陷區(qū)域的位置。使用ACL脛骨定位器在脛骨髁間嵴和脛骨平臺缺損區(qū)兩側邊緣(圖4C)鉆取4 mm通道。用肩袖縫合器于撕脫骨折處引入2根骨科5號線，用抓線器將線引入兩側骨道，關節(jié)鏡監(jiān)視下收緊線尾，以“領結”式復位骨折塊，并將該線固定于骨道內(圖4B)。檢查骨折復位穩(wěn)定且ACL張力恢復，Lachman試驗(-)。術后局部間斷冷敷，常規(guī)支具制動6周。術后早期開始進行股四頭肌肉的康復訓練、踝泵運動。術后4周支具輔助下開始扶雙拐部分負重練習；術后6周去除支具，替換為扶單拐間接負重練習；術后3個月完全負重練習。

圖1 術前膝關節(jié)X線片可見髁間骨折塊 圖2 術前膝關節(jié)三維CT見脛骨平臺后外側“盲區(qū)”塌陷 圖3 術前膝關節(jié)MRI見膝關節(jié)積液，前交叉附麗點處軟骨下骨連續(xù)性中斷，平臺后側骨質水腫圖4 A.關節(jié)鏡下見脛骨髁間嵴撕脫骨折；B.關節(jié)鏡下復位固定脛骨髁間嵴撕脫骨折；C.術前sawbone模擬設計復位固定脛骨髁間嵴撕脫骨折 圖5 A.關節(jié)鏡下見脛骨平臺盲區(qū)塌陷；B.關節(jié)鏡下監(jiān)視脛骨平臺盲區(qū)復位效果；C，D.術前sawbone模擬設計脛骨平臺盲區(qū)復位塌陷區(qū)

2 結果

5例住院時間(3.6±0.9)d。術后4周支具輔助下開始扶雙拐部分負重練習，膝關節(jié)屈曲角度30°，術后5周膝關節(jié)屈曲角度61.4°±4.0°，術后6周去除支具膝關節(jié)屈曲角度達到92.2°±2.3°，術后3個月完全負重練習，膝關節(jié)屈曲角度達118.0°±5.7°。術后3個月復查Lachman試驗均為陰性。術后3個月CT提示骨折愈合良好，骨折部位對位良好。術后3個月Lysholm評分均能達到良好(85～94分)，KT-2000測量患側與健側差值為(2.0±0.7)mm。5例術后情況見表2。

表2 5例術后情況

3 討論

本組病例MRI提示“對吻征”的存在。前交叉韌帶損傷中“對吻征”是MRI下間接診斷的依據(jù)，產(chǎn)生的機制為損傷時膝關節(jié)處于外旋外翻位，前交叉韌帶功能丟失導致股骨與脛骨失去前后向和旋轉方向的穩(wěn)定性，股骨外髁與脛骨平臺后外側發(fā)生撞擊，造成骨挫傷，產(chǎn)生局部骨小梁的斷裂、出血、水腫[6，7]。脛骨髁間嵴撕脫骨折與單純ACL損傷所產(chǎn)生的病理結果相似，所以我們認為損傷機制也相似。另外，脛骨髁間嵴撕脫骨折與脛骨平臺盲區(qū)骨折均屬于關節(jié)內骨折，處理原則要求解剖復位[8]，不然會給患者帶來嚴重的后果。脛骨平臺盲區(qū)骨折約占脛骨平臺骨折的7%～15%[9]，該區(qū)域壓縮骨折和劈裂伴壓縮的2種損傷形式。本組只見到壓縮骨折，該部位的的骨折對膝關節(jié)后外側穩(wěn)定性造成影響，尤其會導致膝關節(jié)負重下屈曲不穩(wěn)及膝關節(jié)的異常運動。Shen等[10]認為關節(jié)面的塌陷如果達到3 mm，局部的壓力會增加75%，并且局部壓力會隨著塌陷程度的增加而增加，這種情況下會加速關節(jié)軟骨的退變，影響關節(jié)功能，所以手術仍為首選治療方式。脛骨平臺盲區(qū)骨折部位隱蔽，且有腓骨頭、腓總神經(jīng)毗鄰，切開手術的創(chuàng)傷及風險較大，并可能破壞膝關節(jié)外側復合體的完整性，進而給患者帶來醫(yī)源性的損傷，因此，該區(qū)域的治療極具挑戰(zhàn)性[7]。

脛骨髁間嵴撕脫骨折是一種不常見的骨折類型，發(fā)生率為3/10萬[1]，容易被忽視漏診[3]，進而導致患者肢體功能受限[2]。Chouhan等[1]報道小切口螺絲釘固定有效治療12例脛骨髁間嵴撕脫骨折；Dung等[11]報道28例關節(jié)鏡下縫合固定脛骨髁間嵴撕脫骨折，證明該術式的可靠性；呂宏升等[12]對11例陳舊性脛骨髁間嵴撕脫骨折行關節(jié)鏡下縫線及微型鋼板固定術，術后效果確切；Shen 等[10]報道聯(lián)合前外側、后外側并輔助腓骨截骨入路治療11例脛骨平臺后外側柱骨折，術后均能達到良好的效果?？梢?，關節(jié)鏡手術更加微創(chuàng)，內植物更少，避免二期內固定取出。我們提出脛骨平臺盲區(qū)骨折合并脛骨髁間嵴撕脫骨折聯(lián)合損傷的存在，目的是減少臨床工作中的漏診，并提供我院處理該類損傷的微創(chuàng)手術經(jīng)驗。脛骨平臺盲區(qū)骨折在Schatzker分型[13]及羅從風等[14]提出的三柱理論中都沒有得到明確的定義。羅從風等[14]提出的三柱理論將脛骨平臺后內與后外區(qū)域統(tǒng)一定義為后側柱，但是后內側與后外側區(qū)域在受傷機制、患病率上有明顯區(qū)別[5，15]。陳紅衛(wèi)等[16]分析脛骨平臺3D-CT，將后側柱損傷分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型為后外側柱壓縮骨折，占總分型28.8%。Bernholt 等[17]研究825個前交叉韌帶撕裂的膝關節(jié)，脛骨平臺盲區(qū)骨折發(fā)生率49%，通過MRI測量骨折區(qū)域的形態(tài)和大小，將該類骨折分為Ⅰ、Ⅱ(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ(ⅢA、ⅢB)，各分型的發(fā)生率分別為24%、17.7%、6.7%，提示脛骨平臺盲區(qū)骨折明顯增加外側半月板后角撕裂和MCL撕裂的概率。我們按Anwar等[5]提出的雙柱分型，將該類損傷更加準確的定義為Ⅰb2型，因該類損傷所涉及的面積小及塌陷程度較輕，常規(guī)X線片很難發(fā)現(xiàn)，容易漏診。我們強調術前二維CT、三維CT及MRI篩查的重要性，避免漏診導致患者遠期的嚴重不良后果。常規(guī)后內側倒“L”及直接后外側切口，手術創(chuàng)傷較大，局部組織結構復雜，容易造成醫(yī)源性的損傷，且不利于患者早期康復。因為該類損傷暴力較小，且損傷區(qū)域的骨折面積較小，塌陷程度較輕，局部軟組織鉸鏈完整。Liang等[18]報道使用球囊擴張及可吸收骨髓泥進行復位固定脛骨平臺盲區(qū)骨折，并取得不錯的臨床效果。Wang等[19]報道3例關節(jié)鏡下通過8 mm骨隧道進行復位后外側脛骨平臺壓縮性骨折，術中得到良好的復位。Ackermann等[20]報道關節(jié)鏡下通過一個8 mm骨道進行塌陷區(qū)域復位，并輔助平行拉力釘進行骨折區(qū)域支撐。上述術式是將骨折區(qū)域下方松質骨進行不同程度地去除后再復位固定，與Ziogas等[21]提到的eggshell技術類似。我們體會上述術式確實可以通過骨通道易化復位過程，但是在骨道鉆取以及氣囊擴充的過程中，二次破壞局部軟骨下骨下方的松質骨，進而減少局部血液供應，這是否會影響局部的愈合以及加速后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，還需進一步觀察。本術式不僅減少常規(guī)切口帶來的粘連、瘢痕等不利影響，而且利用骨道內部自身的松質骨，沒有造成塌陷區(qū)域的骨量的丟失，減少對骨折區(qū)域血液供應的影響，減少骨折區(qū)域生物材料的使用，最大程度減少局部骨折不愈合或延遲愈合的可能。另外，術中關節(jié)鏡直視下復位骨折端，避免術中C形臂放射線對手術醫(yī)生和患者的照射。

綜上所述，全關節(jié)鏡下縫合聯(lián)合骨道打壓植骨治療脛骨髁間嵴撕脫骨折聯(lián)合脛骨平臺盲區(qū)骨折是一種經(jīng)濟、簡單的治療方法，由于病例數(shù)少，隨訪時間短，術后患者處于常態(tài)化的恢復過程，遠期效果需要進一步研究。