趙曉風(fēng) 賈連城 李偉光 徐會(huì)超 寧 鵬 沙 楠 張 磊 劉家放

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，北京 100010)

輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石位置的特殊性治療方法有多種，包括體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephronlithotripsy，PCNL)、經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)以及腹腔鏡輸尿管切開取石[1]等方法。URL最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是結(jié)石上移，為降低URL術(shù)中結(jié)石上移率，2018年5月～2019年6月，我們對(duì)33例輸尿管上段結(jié)石采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合錐型取石網(wǎng)(Stone cone，波士頓科學(xué)鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)錐型取石網(wǎng)，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20162225004)，并與36例經(jīng)尿道輸尿管鏡單純鈥激光碎石進(jìn)行比較，對(duì)經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合錐型取石網(wǎng)的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究69例，男37例，女32例。年齡25～78歲，中位數(shù)43歲。腰部突發(fā)絞痛55例，慢性持續(xù)性脹痛11例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石3例。病程3 d～7個(gè)月，中位數(shù)28 d。結(jié)石最大徑8～15 mm，中位數(shù)12 mm。結(jié)石CT值506～1879 Hu，中位數(shù)1100 Hu。腎盂積水(腎盂寬度)1.5～3.5 cm，中位數(shù)2.2 cm。結(jié)石位于左側(cè)40 例，右側(cè)29 例。單發(fā)輸尿管結(jié)石17例，輸尿管合并腎結(jié)石52例。合并原發(fā)性高血壓16例(觀察組7例，對(duì)照組9例)、糖尿病9例(觀察組3例，對(duì)照組6例)、慢性阻塞性肺疾病3例(觀察組2例，對(duì)照組1例)。綜合考慮患者對(duì)預(yù)防結(jié)石上移的意愿和錐型取石網(wǎng)費(fèi)用決定是否使用錐型取石網(wǎng)，觀察組33 例經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合錐型取石網(wǎng)，對(duì)照組36 例經(jīng)尿道輸尿管鏡單純鈥激光碎石。2組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石最大徑<20 mm；②藥物及ESWL治療失敗，或患者直接選擇手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并泌尿系感染；②有手術(shù)側(cè)輸尿管狹窄史。

表1 2組一般資料比較

A：原發(fā)性高血壓；B：糖尿病；C：慢性阻塞性肺疾病

1.2 方法

全身麻醉，截石位，頭高腳低20°～30°。Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡連接顯示器，直視下向患側(cè)輸尿管置入親水導(dǎo)絲通過(guò)結(jié)石，觀察組自導(dǎo)絲與結(jié)石間隙置入直線狀態(tài)下的錐型取石網(wǎng)，通過(guò)結(jié)石達(dá)標(biāo)記線后展開成錐型，體位調(diào)整為水平截石位，退出導(dǎo)絲，應(yīng)用愛科凱能鈥激光(600 μm光纖，1.0～1.6 J，12～24 Hz)將結(jié)石擊碎至最大徑<0.2 cm(圖1)，根據(jù)輸尿管條件決定是否應(yīng)用錐型取石網(wǎng)將碎石拉出輸尿管或直接放置雙J管。結(jié)石負(fù)荷較大，碎石粉末影響視野時(shí)，如果輸尿管管腔較大，可以在管腔內(nèi)放1根F3～5輸尿管導(dǎo)管以利于出水(圖2)。對(duì)照組除不使用錐型取石網(wǎng)和始終保持頭高腳低截石位外，其余同觀察組。常規(guī)留置F5～6雙J 輸尿管內(nèi)支架引流。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石向上逃逸至腎盂、腎盞，視結(jié)石大小、位置及結(jié)石CT值改行FURL、PCNL 或ESWL。術(shù)后3～6周經(jīng)尿道拔除雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(輸尿管鏡置入尿道至導(dǎo)尿結(jié)束)、術(shù)后發(fā)熱率(術(shù)后24 h內(nèi)體溫≥38.0 ℃)、結(jié)石逃逸率[結(jié)石逃逸定義為手術(shù)過(guò)程中結(jié)石整體或大塊碎石(直徑>0.4 cm)移位至腎盂、腎盞[2]]、清石率(術(shù)后3周內(nèi)尿路螺旋CT 平掃，無(wú)直徑>0.4 cm的結(jié)石殘留為結(jié)石清除[2])、術(shù)后輸尿管狹窄率(術(shù)后隨訪3個(gè)月內(nèi)B超或CT提示患者輸尿管擴(kuò)張、腎積水，經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)輸尿管狹窄[2])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 黑色箭頭為錐型取石網(wǎng)，紅色箭頭為鈥激光光纖(600 μm) 圖2 黑色箭頭為錐型取石網(wǎng)，紅色箭頭為輸尿管導(dǎo)管(引流灌洗液用)

2 結(jié)果

觀察組3例、對(duì)照組17發(fā)生結(jié)石逃逸，分別行ESWL 8例，F(xiàn)URL 9例，PCNL 3例。與對(duì)照組相比，觀察組結(jié)石逃逸率、手術(shù)時(shí)間和清石率具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)；2組輸尿管損傷率(主要是輸尿管黏膜挫傷、灼傷，放置輸尿管支架4～8周，拔除支架管后隨訪3個(gè)月)、術(shù)后發(fā)熱率和術(shù)后輸尿管狹窄率(輸尿管狹窄均經(jīng)放置輸尿管支架8～12周或經(jīng)球囊擴(kuò)張治愈)差異無(wú)顯著(P>0.05)，見表2。2組均無(wú)術(shù)后膿毒性休克、輸尿管穿孔或撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，近年來(lái)泌尿系結(jié)石的患病率成上升趨勢(shì)[3]。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，對(duì)不同部位泌尿系結(jié)石的手術(shù)方法已達(dá)成相對(duì)明確的共識(shí)，但輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石位置的特殊性，手術(shù)方案尚難以達(dá)成共識(shí)。URL、URSL、PCNL和腹腔鏡輸尿管切開取石均有各自的優(yōu)勢(shì)，但又有各自的局限性和可能的并發(fā)癥[2]。URL因無(wú)須創(chuàng)建非自然通道、安全性高、操作相對(duì)簡(jiǎn)單而被廣大醫(yī)生和患者所接受，然而因結(jié)石離腎盂較近，URL術(shù)中結(jié)石逃逸是常見問題，進(jìn)而會(huì)增加碎石失敗、手術(shù)次數(shù)及費(fèi)用、殘石再梗阻及感染等風(fēng)險(xiǎn)[4]。雖然FURL可以處理一部分逃逸的結(jié)石，但費(fèi)用較高，且當(dāng)結(jié)石逃逸到下盞時(shí)，操作難度加大，手術(shù)成功率下降[5]。近年來(lái)，各類防止結(jié)石逃逸材料的應(yīng)用，為這一難題的解決提供了新的思路，并初見成效[6，7]。

與對(duì)照組相比，觀察組由于使用錐型取石網(wǎng)，結(jié)石逃逸、手術(shù)時(shí)間和清石率都具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。我們的體會(huì)是，當(dāng)結(jié)石較大和(或)較硬時(shí)，用錐型取石網(wǎng)將結(jié)石封堵固定后，碎石的效率明顯提高，碎石直徑明顯減小，結(jié)石清石率明顯提高；放置錐型取石網(wǎng)一般僅需1～2 min，因此，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；因結(jié)石固定，術(shù)中可以適當(dāng)增加沖洗液壓力及流量以增加碎石效率，但并未因此增加術(shù)后發(fā)熱率。

錐型取石網(wǎng)用于封堵結(jié)石是基于以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①操作方便，封堵器套管外徑為3Fr，可以和1根600 nm光纖同時(shí)置于輸尿管鏡操作通道中，既避免因反復(fù)進(jìn)出鏡而導(dǎo)致結(jié)石逃逸，又可以獲得比200 μm光纖更高的碎石效率；②封堵器封堵面積大，可達(dá)10 mm，具有更高的封堵成功率；③安全性高，錐型取石網(wǎng)具有“自動(dòng)釋放式取石功能”，如果輸尿管條件允許(管腔寬敞，無(wú)損傷)，可在封堵狀態(tài)下將碎石緩慢拖出輸尿管，因封堵絲呈螺旋樣錐型盤繞，且柔韌度良好，故封堵器在拖石過(guò)程中可根據(jù)碎石的多少和輸尿管腔的形態(tài)而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)因碎石較大、堆積或輸尿管相對(duì)狹窄導(dǎo)致阻力較大時(shí)，錐型導(dǎo)絲可輕松自動(dòng)釋放為直線狀，最大程度地避免嚴(yán)重輸尿管損傷的可能性[8]。

觀察組3例發(fā)生結(jié)石逃逸：2例發(fā)生在結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部，另1例結(jié)石上端輸尿管擴(kuò)張明顯。我們體會(huì)如下：①錐型取石網(wǎng)導(dǎo)管最好選擇從結(jié)石與親水導(dǎo)絲之間的間隙通過(guò)，盡可能沿著親水導(dǎo)絲的延伸方向施力；②在放置錐型取石網(wǎng)導(dǎo)管時(shí)操作力度需輕柔并降低沖洗壓力，防止錐型螺旋網(wǎng)未展開之前發(fā)生結(jié)石逃逸；③當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)芯通過(guò)結(jié)石后可將導(dǎo)管的施力方向偏離結(jié)石(偏向輸尿管壁)，減少導(dǎo)管對(duì)結(jié)石向近端的推力；④封堵器放置成功前可將患者體位調(diào)成20°～30°頭高腳低位(放置成功后即可恢復(fù)水平位)， 以防錐型取石網(wǎng)導(dǎo)管放置過(guò)程中結(jié)石上移逃逸。

本研究顯示錐型取石網(wǎng)具有良好的安全性，手術(shù)時(shí)間縮短，不增加術(shù)后發(fā)熱率和輸尿管損傷率，也未出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①進(jìn)行碎石操作時(shí)，因輸尿管鏡操作通道內(nèi)可同時(shí)放置光纖和封堵器導(dǎo)管，在一定程度上限制進(jìn)出水流速，應(yīng)注意在足夠清晰的視野下才可以進(jìn)行碎石。當(dāng)結(jié)石負(fù)荷較大，碎石粉末影響視野時(shí)，如果輸尿管管腔較大，可以在管腔內(nèi)放1根F3～5輸尿管導(dǎo)管以利于出水(圖2)，從而保持視野清晰，不建議單純通過(guò)使用高壓水泵來(lái)增加視野清晰度，因后者會(huì)增加術(shù)后膿毒癥和輸尿管以及腎臟的損傷風(fēng)險(xiǎn)。②錐型取石網(wǎng)的應(yīng)用使鈥激光在輸尿管內(nèi)碎石的部位相對(duì)固定，當(dāng)結(jié)石較大和(或)較硬時(shí)，鈥激光對(duì)局部輸尿管的熱損傷[9]幾率也會(huì)增加，此時(shí)應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)碎石，并增加灌注液的循環(huán)(使用輸尿管導(dǎo)管增加出水的方法最佳)，或使用溫度較低的灌洗液，避免因熱損傷導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄。③碎石時(shí)注意光纖不要與錐型取石網(wǎng)導(dǎo)管過(guò)近，如不慎將導(dǎo)管擊斷，則取出螺旋樣盤繞的封堵導(dǎo)絲將非常困難。④因錐型取石網(wǎng)是由單根導(dǎo)絲螺旋形盤繞形成，故應(yīng)避免在盤繞狀態(tài)下向前推進(jìn)，否則有可能形成“死結(jié)”而失去封堵作用并難以取出。⑤在使用錐型取石網(wǎng)的“拖石”功能時(shí)，一定要考慮到輸尿管的條件和碎石的大小及數(shù)量，避免因輸尿管狹窄、損傷、薄弱或形成“碎石團(tuán)”而導(dǎo)致輸尿管撕脫的嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)可分次“拖石”或不取石，留置輸尿管支架管后自行排石。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合錐型取石網(wǎng)治療輸尿管上段結(jié)石可行，療效優(yōu)于單純鈥激光碎石，且安全性良好，值得臨床借鑒。