沈 杰 姜雪峰 黃國偉 徐 軍

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心，江陰 214400)

跟骨解剖形態(tài)不規(guī)則，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是足踝外科熱點[1]。累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折只有經(jīng)過解剖重建和細(xì)致的修復(fù)，才能獲得最佳功能結(jié)果[2]。外側(cè)L形入路連同標(biāo)準(zhǔn)皮瓣暴露方法是跟骨骨折治療的傳統(tǒng)方法[3]，但傷口并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。近年來，改良跟骨鋼板經(jīng)跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折取得了良好的臨床效果[5]。我院2012年6月～2018年1月經(jīng)跗骨竇入路采用微創(chuàng)鋼板治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折123例(137足)，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組123例，男102例，女21例。年齡13～72歲，(42.0±12.0)歲。致傷原因：高處墜落傷55例，交通意外傷34例，摔傷20例，其他14例。左側(cè)60例，右側(cè)49例，雙側(cè)14例。均為閉合骨折。行跟骨側(cè)軸位、三維CT檢查(圖A～C)，診斷跟骨骨折，按Sanders分型[5]，ⅡA型45足，ⅡB型30足，ⅡC型20足，ⅢAB型19足，ⅢAC型15足，ⅢBC型8例。入院后消腫等對癥處理，待腫脹減輕后手術(shù)，受傷至手術(shù)時間2～12 d，(6.2±2.3)d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，排除陳舊性跟骨骨折。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)三維CT制定詳細(xì)復(fù)位計劃。硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，大腿根部氣囊止血帶固定。自外踝下1 cm向第4跖骨基底部做橫切口(圖D)，依次切開皮膚、皮下組織，注意保護腓腸神經(jīng)及腓骨短肌腱鞘，暴露距下關(guān)節(jié)，骨膜下剝離顯露跟骨體部外側(cè)。屈曲膝關(guān)節(jié)和跖屈踝關(guān)節(jié)以松弛跟腱，置入4 mm克氏針牽拉復(fù)位骨折塊。復(fù)位內(nèi)側(cè)壁、跟骨結(jié)節(jié)時，2枚1.5 mm克氏針緊貼關(guān)節(jié)面臨時固定(圖E、F)。若跟骨壓縮嚴(yán)重，存在明顯空腔，β-磷酸三鈣[貝奧路生物陶瓷，上海貝奧路生物材料有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013年第3461820號]植骨。微創(chuàng)鋼板(美國通用公司，跟骨外側(cè)鋼板剪去水平部)[6]放置跟骨外側(cè)面，皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)外側(cè)鋼板固定到對側(cè)完整皮質(zhì)。拍側(cè)軸位片評估跟骨長度、寬度及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。沖洗傷口，逐層縫合，常規(guī)放置引流管。

術(shù)后抬高患肢，48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，消腫止痛治療，24 h后拔除引流。術(shù)后2天行跟骨側(cè)軸位X線、三維CT檢查(圖G～I)，開始進行踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，2周后拆線。每月拍片復(fù)查，術(shù)后2個月開始扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后3個月根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

每次復(fù)查時，根據(jù)美國足踝外科學(xué)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足指數(shù)評分[7]評價療效，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

調(diào)取術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后6個月跟骨側(cè)軸位片(圖J、K)，測量跟骨長度(側(cè)位片跟骨結(jié)節(jié)最后點至跟骰關(guān)節(jié)面垂直距離)、寬度(軸位片跟骨體中部寬度)和高度(側(cè)位片后關(guān)節(jié)面最高點至跟骨下緣垂直距離)、B?hler角及Gissane角[6]。并測量內(nèi)固定取出患者取出后2天各項指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，跟骨恢復(fù)解剖形態(tài)。1例跗骨竇傷口深部感染，行清創(chuàng)沖洗引流2周治愈。10例足外側(cè)麻木，考慮腓腸神經(jīng)損傷，營養(yǎng)神經(jīng)治療，麻木癥狀減輕，無神經(jīng)瘤癥狀。術(shù)后2天、6個月跟骨長度、寬度、高度、B?hler角及Gissane角與術(shù)前比較均有顯著改善(P=0.000)，術(shù)后2天與術(shù)后6個月未見明顯變化(P>0.05)(表1)。

62例(67足)術(shù)后12～51(20.7±8.5)月行內(nèi)固定取出術(shù)，其中1例腓腸神經(jīng)損傷，營養(yǎng)神經(jīng)治療，麻木癥狀減輕。取內(nèi)固定術(shù)后2天各項指標(biāo)與取內(nèi)固定術(shù)前相比差異無顯著性(P>0.05)(表2)。取出內(nèi)固定后隨訪1個月，無傷口感染和再次骨折。

隨訪時間12～96個月，(39.8±11.3)月。22例(25足)獲得5年以上隨訪，AOFAS評分(83.5±12.1)分，其中優(yōu)11足，良8足，可6足，優(yōu)良率為76%；46例(50足)獲得3～5年隨訪，AOFAS評分(86.4±9.1)分，其中優(yōu)23足，良21足，可6足，優(yōu)良率為88%；55例(62足)獲得1～3年隨訪，AOFAS評分(87.9±7.3)分，其中優(yōu)33足，良23足，可6足，優(yōu)良率為90%。

圖1 男，36歲，交通意外傷，術(shù)前側(cè)軸位X線(A、B)及冠狀面CT(C)提示SandersⅡA型骨折，術(shù)前切口設(shè)計(D)，術(shù)中復(fù)位(E、F)，術(shù)后2天側(cè)軸位X線(G、H)及冠狀面CT(I)提示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后6個月側(cè)軸位X線(J、K)提示骨折愈合，內(nèi)固定可靠

表1 術(shù)前、術(shù)后2天及術(shù)后6個月隨訪解剖數(shù)據(jù)

表2 術(shù)后2天、術(shù)后6個月隨訪及取內(nèi)固定后解剖數(shù)據(jù)

3 討論

跟骨骨折是比較常見的足部骨折，傳統(tǒng)外側(cè)“L”形入路可提供良好的顯露，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主流方式，但存在皮瓣壞死、切口感染甚至內(nèi)固定外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。相比而言，跗骨竇入路軟組織損傷小，傷口并發(fā)癥少，骨折復(fù)位效果和功能結(jié)果相似，治療跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可取得滿意的效果[8,9]。跗骨竇入路可直接暴露跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨前突以及部分外側(cè)壁，術(shù)中軟組織剝離少，同時可提供復(fù)位和固定的空間[10]。跗骨竇切口周圍有廣泛的交通支，易形成側(cè)支循環(huán)，利于減少切口并發(fā)癥[11]。解剖學(xué)研究[12]顯示，外側(cè)“L”形入路和跗骨竇入路都可能損傷腓腸神經(jīng)及其分支。Li[13]的研究顯示跗骨竇入路治療跟骨骨折約70%可見腓腸神經(jīng)主干，9.6%出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，而傳統(tǒng)外側(cè)入路腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率僅10%。本組內(nèi)固定術(shù)后10例腓腸神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為足外側(cè)麻木不適，無神經(jīng)瘤癥狀。以第4跖骨基底部與外踝尖切口可以避免暴露腓腸神經(jīng)主干，但交通支難以避免，后方骨塊可予垂直方向輔助切口經(jīng)鋼板固定。術(shù)中需仔細(xì)操作保護腓骨短肌鞘管，減少對腓骨短肌腱的剝離，降低肌腱激惹和半脫位風(fēng)險。腓腸神經(jīng)位于腓骨長肌腱后方，可避免神經(jīng)損傷，在一定程度上減少神經(jīng)痛或神經(jīng)瘤形成。Li[13]建議受傷6天后經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折比較安全，術(shù)后軟組織并發(fā)癥少，可降低手術(shù)復(fù)位難度，縮短住院時間。與傳統(tǒng)外側(cè)“L”形入路相比，術(shù)后住院時間短，并發(fā)癥少，再入院率低[14]。本組術(shù)前住院時間平均6.2天，術(shù)后1例深部感染，經(jīng)清創(chuàng)沖洗引流治愈。在開放性跟骨骨折治療中，跗骨竇入路空心螺釘固定聯(lián)合內(nèi)側(cè)創(chuàng)面負(fù)壓吸引取得良好效果[15]。

跟骨內(nèi)部有3組主要骨小梁，交匯于跟骨前部、丘部與載距突、跟骨結(jié)節(jié)，這些部位骨質(zhì)相對致密，附近骨皮質(zhì)較厚。跟骨解剖形態(tài)決定微創(chuàng)鋼板固定位置，3點固定形成三角立體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，支撐薄弱外側(cè)壁和Neutral三角處。微創(chuàng)鋼板治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有良好的生物力學(xué)表現(xiàn)，可以替代傳統(tǒng)鋼板[16]。Kir等[17]的研究顯示微創(chuàng)鋼板比經(jīng)皮螺釘固定跟骨寬度恢復(fù)更佳，再次手術(shù)率更低。微創(chuàng)鋼板操作簡單，重復(fù)性高，縮短手術(shù)時間，便于臨床推廣。

本組中62例(67足)行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)中可見腓骨短肌腱上移，應(yīng)避免切口過深損傷肌腱，1例腓腸神經(jīng)損傷，可能與解剖結(jié)構(gòu)不清過度牽拉有關(guān)。取出內(nèi)固定2天再次評估相關(guān)解剖指標(biāo)，與術(shù)后2天和術(shù)后6個月相比無顯著差異，說明微創(chuàng)鋼板能滿足早期功能鍛煉，能獲得良好的功能效果。

綜上所述，由于跟骨外側(cè)解剖學(xué)特點，跗骨竇入路可以安全、可靠地暴露跟骨距下關(guān)節(jié)面，并提供復(fù)位固定操作空間。跗骨竇入路聯(lián)合微創(chuàng)鋼板固定手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，臨床療效滿意，患者可早期功能鍛煉，預(yù)后好，是跟骨骨折有效治療方法。