常曉娟，謝 瑞，莊明輝，戴文康，于 杰，朱立國

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

退行性腰椎滑脫癥（DLS）是由于腰椎退行性改變、腰椎失穩(wěn)等因素導致的上位椎體與其相鄰的下位椎體相對向前的滑移，嚴重時可壓迫相應節(jié)段的神經根，并因此出現腰痛及下肢疼痛麻木等癥狀的疾病。退行性腰椎滑脫癥是導致中老年人活動障礙的臨床骨科常見病之一，本團隊完成了“退行性腰椎滑脫癥治療康復一體化研究（行業(yè)專項）”，本次對該項目北京市病例進行中遠期隨訪，旨在探討退行性腰椎滑脫癥患者經保守治療后的中遠期療效、復發(fā)情況、手術率等，并了解患者運動習慣，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入北京市患者146例，79例為獲得隨訪的退行性腰椎滑脫患者，其中男16例，女63例。入組治療時年齡45～73歲，平均58.25歲；病程2 d～30年，平均3.3年。其中40例為觀察組患者，采用腰椎旋轉復位手法+腰椎康復操治療，39例對照組患者，采用腰椎牽引+腰圍制動治療。

1.2 診斷標準 診斷標準依據Wills的退行性腰椎滑脫癥的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 1）符合診斷標準。2）年齡45～75歲。3）自愿參加試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）先天性脊柱病變造成的滑脫；2）脊柱感染、創(chuàng)傷骨折、腫瘤、結核、骨質疏松造成的滑脫。3）合并嚴重心、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病。4）精神證或老年癡呆患者。5）發(fā)育不良型、峽部裂型、創(chuàng)傷型、病理型腰椎滑脫。6）手法部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者。

1.5 治療方法[2]觀察組接受坐位腰椎旋轉復位法＋腰椎康復操治療，對照組接受腰椎牽引＋佩戴腰圍治療。觀察組坐位腰椎旋轉復位法隔日治療1次，連續(xù)治療3周；腰椎康復操分為揉摩腰背、風擺荷葉、前鞠探足、飛燕點水、團身滾腰、踏自行車六部，指導患者每日鍛煉1次，連續(xù)3周。對照組牽引質量由小量開始，增加至患者體質量50%，每次30 min，每日1次，連續(xù)3周；腰圍要求患者除臥床外，起立活動時佩戴腰圍制動。

1.6 觀察指標 療效評價采用腰痛視覺模擬評分法（VAS）和JOA腰痛疾患療效評定標準[3]。

1.7 中遠期隨訪資料 完成隨訪退行性腰椎滑脫癥患者79例，年齡51～78歲；病程 6～35年；15例隨訪5年，54例隨訪6年，10例隨訪7年。其中Ⅰ°滑脫78例，僅有1例Ⅱ°滑脫。

1.8 統(tǒng)計學方法 對所得數據采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料的比較采用重復測量方差分析；計數資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 隨訪結果

2.1 治療后，隨訪6個月與隨訪5～7年視覺模擬評分法（VAS）、日本骨科協(xié)會評估治療分數（JOA）評分比較 治療后與隨訪5～7年VAS評分和JOA評分均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即隨訪時點患者腰痛情況比治療后有所加重；而隨訪6個月與隨訪5～7年VAS評分和 JOA 評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即隨訪期患者腰痛情況無明顯加重。見表1。

表1 治療后與隨訪6個月、5～7年的VAS評分與JOA 評分比較（±s）Tab.1Comparison of VAS score and JOA score after treatment and follow-up for 6 months and 5-7 years（±s） 分

表1 治療后與隨訪6個月、5～7年的VAS評分與JOA 評分比較（±s）Tab.1Comparison of VAS score and JOA score after treatment and follow-up for 6 months and 5-7 years（±s） 分

注：與隨訪 5～7 年的 VAS、JOA 評分比較，*P＜0.05。

觀察指標 治療后 6個月 5～7年VAS 2.56±1.37* 2.46±1.45 2.96±1.58 JOA 23.45±3.68* 23.47±4.24 22.47±4.10

2.2 JOA評分中步行能力與日常生活評分比較 治療后與隨訪6個月患者步行能力評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即治療后與隨訪 5～7 年患者步行能力無明顯下降。隨訪6個月與隨訪5～7年步行能力有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即中遠期隨訪患者步行能力有所提高。而日常生活評分比較均無統(tǒng)計學意義，即治療后與隨訪期生活能力維持良好。見表2。

表2 治療后與隨訪6月、5～7年的步行能力和日常生活評分比較Tab.2 Comparison of walking ability score and daily life score after treatment and follow-up for 6 months and 5-7 years

2.3 復發(fā)情況與后續(xù)治療 隨訪79例患者中34例（43%）5～7年無明顯腰腿痛癥狀復發(fā)情況；45例（57%）患者有不同程度腰腿痛復發(fā)情況，復發(fā)因素以受寒、扭傷為主，7例（8%）患者癥狀較重住院治療1～2次，其中4例（5%）采取了手術治療，余患者多于門診行藥物、手法、針灸等治療或自行休息予藥物、理療緩解癥狀。

2.4 運動習慣 隨訪患者中58例（73.4%）患者有較為規(guī)律的運動習慣，其中39例（67.2%）以走路鍛煉為主，多配合肢體伸展等活動；9例（15.5%）堅持了部分或全部的腰椎康復操鍛煉；其他運動方式有打太極拳、游泳、瑜伽、健身房器械鍛煉、打球、跳舞等也各有患者堅持。53.4%的患者堅持每天運動，時間在10～60 min不等；89.7%的患者運動習慣達1年以上。未堅持運動或沒有規(guī)律鍛煉習慣的患者部分（28.6%）表示由于腰腿痛、關節(jié)炎、足跟痛等疾病影響導致運動受限。

3 討論

退行性腰椎滑脫（DLS）常見于中老年人群，流行病學顯示其發(fā)病年齡以50歲以上人群最常見，其發(fā)病率約為8.7%[4]，最常見于老年女性，國外數據顯示女性為男性的4～5倍[5]，國內有研究顯示中國中老年人腰椎滑脫的總體發(fā)生率為11.20%，以I°滑脫更常發(fā)生[6]。輕度腰椎滑脫尤其是不伴有神經根癥狀的治療以非手術治療為主，國內大量研究表明中醫(yī)藥治療退行性腰椎滑脫優(yōu)勢明顯[7-9]。本病為退行性病變，后期癥狀反復發(fā)作、影響生活質量是本病的發(fā)作特征之一。而目前國內關于本病的長期隨訪尚無全面的報道，長期隨訪對于更為客觀的評價本病的自然病史、療法適應癥等方面具有重要意義。

本研究觀察指標采取VAS、JOA評分標準，從腰痛評分、主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?、膀胱功能來評價患者腰腿痛的情況，一定程度上反映了患者的生活質量。退行性腰椎滑脫患者治療后與5～7年隨訪時的VAS評分和JOA評分比較分析有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可知隨訪時點患者腰痛情況比治療后有所加重，反映出保守治療的即時效果明顯。而隨訪6月與隨訪5～7年VAS評分和JOA評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即隨訪期患者腰腿痛情況穩(wěn)定，無明顯加重。由患者的步行能力評分比較可知，治療后與隨訪5～7年患者步行能力無明顯下降，甚至中遠期隨訪患者步行能力有所提高，可能與中老年患者癥狀緩解后重視運動鍛煉相關。日常生活評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即治療后至中遠期隨訪生活能力維持良好，生活質量無明顯下降。國外曾對腰椎滑脫的自然進程通過44年的隨訪研究表明，腰椎滑脫自然進程進展緩慢[10]。保守治療療效肯定，但中遠期復發(fā)率較高（57%），反復保守治療效果不佳時，可以考慮手術治療。本研究隨訪中4例（5%）患者最終采取手術治療，手術率較低。但也有研究表明，手術患者在3個月～2年觀察中受益比非手術患者大，腰腿痛明顯改善，并提出相對于老年人，65歲以下的患者采取手術治療效果更好[11-12]。

隨著生活水平的提升，人們的健康觀念也不斷提升，運動鍛煉已然成為潮流。隨訪可知大多數患者有較為規(guī)律的運動習慣，尤其對于退休后的老年人，社區(qū)或公園健走等多種方式的運動成為常態(tài)。腰椎康復操可減輕腰痛和改善腰椎功能，加強肌群的強度與協(xié)調性，恢復社會活動能力[13]，但堅持患者（15.5%）較少，應進一步推廣。研究表明，運動有助于減輕疼痛和加強脊柱肌肉組織，以恢復運動范圍和穩(wěn)定脊柱[13]，長期堅持規(guī)律性的運動鍛煉有助于緩解中老年人腰腿痛癥狀，并可降低體脂率，改善各項身體素質，提高有氧能力，維持正常的骨密度水平，更能促進身心健康[14-15]，因此鼓勵更多身體狀況允許的中老年患者堅持運動鍛煉很有必要。本文隨訪例數有限，且均為北京市中老年患者，有一定的局限性，退行性腰椎滑脫癥保守治療的遠期隨訪研究應進一步加強。