周曉俊，岳玉川，吳冬梅，黎 濤

（成都市第四人民醫(yī)院，四川610036）

失智是指因腦部傷害或疾病所導(dǎo)致的漸進(jìn)性認(rèn)知功能退化，且退化的程度遠(yuǎn)高于正常老化的進(jìn)展，并伴隨日常生活自理能力部分或完全喪失。衰老是失智主要的危險因素，有研究顯示，65 歲以上的人群中有5%失智，85 歲以上則增加到20%[1]。長期照護(hù)是指對失能失智者，配合其功能或自我照顧能力，所提供不同程度的照顧措施。目前，我國針對失智老年人長期照護(hù)尚未構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)內(nèi)涵及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，未建立科學(xué)系統(tǒng)的服務(wù)體系。有研究表明，構(gòu)建失智老年人長期照護(hù)服務(wù)體系直接關(guān)系到失智老年人的健康狀況和生存質(zhì)量[2]。因此,本研究通過查閱文獻(xiàn),運用德爾菲法確定失智老年人長期照護(hù)服務(wù)指標(biāo)，進(jìn)一步完善失智老年人長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1 方法

1.1 成立研究小組 本課題小組由12 名老年精神科護(hù)理人員組成，其中主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師3 名，護(hù)師6 名。小組成員主要負(fù)責(zé)問卷的編制、發(fā)放、咨詢專家的選擇、回收專家咨詢問卷，并對專家意見和咨詢結(jié)果進(jìn)行整理、分析、討論及修改。

1.2 編制專家咨詢問卷 以“dementia”“l(fā)ong term care”“demand”“service”等為關(guān)鍵詞檢索National Guideline Clearinghouse（NGC）、Cochrane Library、The Joanna Bridges Institute（JBI）、PubMed、ProQuest、EBSCO 等 英文 數(shù) 據(jù) 庫，以“失 智”“長 期 照 護(hù)”“需 求”“癡 呆”“服 務(wù)”等為關(guān)鍵詞檢索萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，立足于成都市實際情況，以需求為導(dǎo)向構(gòu)建訪談提綱，對從事失智、失能人員照護(hù)相關(guān)工作的醫(yī)生、護(hù)士及照護(hù)者進(jìn)行訪談。在前期研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，根據(jù)訪談結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)研究確定照護(hù)項目，初步確定失智老年人長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評估指標(biāo)的條目池，包括4 個一級指標(biāo)及43 個二級指標(biāo)，制定第1 輪專家咨詢問卷。

1.3 確定咨詢專家 選擇北京、成都、自貢、綿陽、廣元等地區(qū)的三級、二級醫(yī)院及福利院、養(yǎng)老院，在失智、失能的醫(yī)療、護(hù)理、管理、教學(xué)、臨床照護(hù)等領(lǐng)域具有扎實的理論知識與豐富臨床經(jīng)驗的34 名專家作為咨詢專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上技術(shù)職稱；③從事老年長期照護(hù)工作、老年臨床護(hù)理、老年護(hù)理管理或老年護(hù)理教育工作時間≥10 年；④在老年護(hù)理或醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有一定的影響力；⑤自愿參與本研究，態(tài)度積極，并愿意提供全面的專業(yè)意見和建議。

1.4 專家咨詢過程 通過電子郵件的方式發(fā)放專家咨詢問卷，并詳細(xì)告知調(diào)查的目的、意義和填表要求，通過電話或現(xiàn)場交流的方式回答專家提出的疑問。第1 輪咨詢問卷內(nèi)容包括4 部分：①致專家函，詳細(xì)介紹調(diào)查的目的、意義及問卷填寫的要求；②專家一般情況調(diào)查表，包括專家的基本信息及從事該項工作的工作年限；③專家函詢表，包括4 項一級指標(biāo)、43 項二級指標(biāo)，采用0～5 分的評分標(biāo)準(zhǔn)對指標(biāo)的“必要性”“可行性”“執(zhí)行難度”“是否納入服務(wù)普適包”進(jìn)行評價；④專家對問卷的指標(biāo)判斷依據(jù)及熟悉程度，專家對問題的判斷依據(jù)由理論分析、實踐經(jīng)驗、對國內(nèi)外同行的了解、直覺4 個方面來反映，每個方面對專家判斷的影響可分為大、中、小3 個程度，熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、較不熟悉、不熟悉5 個等級。課題小組將意見整合分析，再次查閱文獻(xiàn)和小組討論完成對第1 輪調(diào)查問卷內(nèi)容的修訂,然后再進(jìn)行第2 輪專家咨詢。兩輪專家咨詢后專家意見基本趨于一致，結(jié)束咨詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007 和SPSS 21.0 軟件分析專家咨詢結(jié)果，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。采用均數(shù)、變異系數(shù)描述專家對各級指標(biāo)的重要性評分，計算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及意見協(xié)調(diào)程度，并進(jìn)行Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）檢驗。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般情況 34 名專家年齡36～62（44.35±8.33）歲；工作年限10～34（12.47±7.53）年，10～20 年19 人，20 年以上15 人；本科29 人，碩 士4 人，博士1 人；高級職稱23 人，中級職稱11 人。專家在失智臨床護(hù)理及醫(yī)療、失智管理等領(lǐng)域具有扎實的理論知識與豐富的臨床經(jīng)驗，保證了本次咨詢結(jié)果的有效性與可靠性。

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度 專家的積極性以問卷的有效回收率和反饋建議參與率表示。第1 輪專家咨詢共發(fā)放問卷37 份，回收有效問卷35 份，回收率為94.59%，18 名（51.43%）專家反饋了自己的建議。第2輪專家咨詢共發(fā)放問卷37 份，回收有效問卷34 份，有效率為91.89%，7 名（20.58%）專家提出了自己的建議。兩輪咨詢專家的積極系數(shù)均較高，表明專家對本研究的關(guān)注程度較高。專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）判斷，權(quán)威系數(shù)包括專家對指標(biāo)的判斷（Ca）和熟悉程度(Cs)兩方面，Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為Cr≥0.70 為可接受值[3]。本研究兩輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.813，0.836。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見的集中程度采用條目重要性賦值均數(shù)[4]、變異系數(shù)及專家認(rèn)可率來表示。重要性賦值均數(shù)越大，認(rèn)可率越大，變異系數(shù)越小，則指標(biāo)越重要。結(jié)合相關(guān)研究，本研究指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)為必要性和可行性均分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25，且專家認(rèn)可率（選擇4分或者5分的百分比）＞75%。本研究的一級指標(biāo)及二級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)均＞3.5 分，變異系數(shù)均＜0.25。專家意見的協(xié)調(diào)程度采用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)表示，含義為專家對指標(biāo)的評價結(jié)果的一致性，取值范圍為0～1，越接近1，專家意見一致性程度越好[5]，說明專家組的意見評估或預(yù)測結(jié)論的可信度好，咨詢結(jié)果可信[6]。本研究第1 輪專家咨詢結(jié)果一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.532，0.323；第2 輪專家咨詢結(jié)果一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.613，0.318，兩輪咨詢結(jié)果的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)均較好，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 專家函詢結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，一級指標(biāo)無任何更改，二級指標(biāo)在原有項目的基礎(chǔ)上進(jìn)行刪除、合并、修改為24 個項目，最終確定一級指標(biāo)4 項、二級指標(biāo)24 項，結(jié)果見表1。整合專家意見后，收集匯總了針對失智老年人的二級指標(biāo)普適包項目包括排泄照護(hù)、更衣照護(hù)、進(jìn)食/水照護(hù)、皮膚照護(hù)、游蕩/走失行為照護(hù)、全身清潔、脫抑制行為照護(hù)7 個項目。

3 討論

3.1 失智老年人長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性本研究采用文獻(xiàn)研究、現(xiàn)場調(diào)查、德爾菲專家函詢法，最終形成了生活照護(hù)、安全照護(hù)、非治療照護(hù)和功能維護(hù)4 個一級指標(biāo)和24 個二級指標(biāo)的照護(hù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了研究的科學(xué)性，將脫抑制行為、游蕩/走失行為、攻擊行為等列入照護(hù)項目，更體現(xiàn)了失智照護(hù)的專業(yè)性。

3.2 失智老年人長期照護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容全面 照護(hù)的主旨是幫助認(rèn)知功能下降的老年人獲得更舒適、更有尊嚴(yán)的服務(wù)，是提高生活質(zhì)量的照護(hù)，所以標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的條目池首先來自失智、失能照護(hù)相關(guān)工作的醫(yī)生、護(hù)士及照護(hù)者的調(diào)查，通過兩輪專家咨詢，對必要性、可行性、項目執(zhí)行難度3 個方面進(jìn)行評價，必要性認(rèn)可率及可行性認(rèn)可率低于50%予以刪除，剩余條目由各小組成員再次通過文獻(xiàn)查閱，結(jié)合臨床工作以及專家意見，最后形成4 個一級指標(biāo)和24 個二級指標(biāo)的照護(hù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

表1 失智老年人長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)評價體系函詢結(jié)果

3.3 失智老年人長期照護(hù)服務(wù)普適包 照護(hù)服務(wù)普適包是通過專家咨詢，收集專家對各服務(wù)項目于失智老年人而言普遍需求的認(rèn)可度，針對條目是否納入普適包、是否刪除或有無其他修改意見進(jìn)行收集，最終有7 項專家認(rèn)可率≥80%的二級指標(biāo)作為普適條目，為失智老年人照護(hù)最基本的需求。