張 悅，范宇瑩*，石青青，王 宇，王曉慧，常廣明

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江150000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

重癥監(jiān)護病房（ICU）是集中收治各類急危重癥病人的特殊科室，病人具有病情變化快、死亡風(fēng)險高的特點，導(dǎo)致ICU 護理工作量比普通病房明顯要繁重許多[1]。研究表明，護理人力資源配置取決于護理工作量，合理配置護理人力資源是保證護理質(zhì)量的必要條件[2-4]。我國ICU 護士數(shù)量短缺，長期處于超負荷工作狀態(tài)[5-8]，因此對護理工時進行有效評估才能了解并客觀評價ICU 護士工作現(xiàn)狀，更有利于ICU 專科護理工作量分析。目前，我國對ICU 護理工時評估工具的研究較少，何秀霞等[9]通過觀測ICU 護理工作量，探討了護理人力資源的合理配置，劉鴻梅等[10]分析國內(nèi)外ICU 護理工作量測量方法，旨在發(fā)現(xiàn)適合國內(nèi)ICU 的護理工作量測量方法。目前,關(guān)于ICU 護理工作測量及分析ICU 護理工作負荷的相關(guān)測量研究較少。本研究擬通過工時測量法對ICU 護理工時進行測量、量化，形成ICU 成人護理工時評估體系，以期為ICU 專科護理工時分析提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.2 病人 選取2018 年5 月—2018 年9 月在ICU接受治療的病人200 例進行護理工時測量。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人各項指標(biāo)符合國家危重癥診療指南；②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 時間≤24 h；②病情不穩(wěn)定的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 ICU 成人護理工時測量

1.2.1.1 護理項目框架的形成 在閱讀大量文獻的基礎(chǔ)上，課題組自行設(shè)計護理工時測量表，最終形成直接護理項目（由基礎(chǔ)護理、ICU ?？谱o理組成）和間接護理項目（護理業(yè)務(wù)管理項目），其中基礎(chǔ)護理包括動脈采血、靜脈采血、口腔護理和輸血等；ICU 專科護理包括動靜脈置管護理、氣管插管護理和連續(xù)腎臟替代療法（CRRT)的護理等；間接護理項目為護理業(yè)務(wù)管理項目，包括重癥護理記錄單書寫、家屬探視解釋病情、醫(yī)護交班、護護交班和核對、整理藥物等。

1.2.1.2 工時測量的實施 以ICU 為研究現(xiàn)場，利用觀察法和工時測量法對ICU 日常護理項目進行工時測量。研究者使用秒表對每項護理項目耗時進行測量，每項測量10～20 次。采用連續(xù)測量的形式測量并記錄不同病人各項護理項目的操作時長，以及各項目的操作頻次。計時方法為：單人操作項目，從準(zhǔn)備物品開始計時，到完成護理項目終末處置結(jié)束，終止計時；多人合作項目，項目時間為實測時間乘以護士人數(shù)，除以病人數(shù)[11]。白班為每天08：00 開始測量，夜班為每天20：00 開始測量。護理時間單位為1 名護士對1 例病人完成1 項操作所花費的護理時間。

1.2.1.3 護理工時的計算公式 依據(jù)以下3 個公式進行：①單項操作平均護理工時=∑單項操作護理工時÷10（測量10 次）；②單項操作24 h 護理工時=單項操作平均護理工時×24 h 內(nèi)護理項目發(fā)生的頻數(shù)；③病人24 h 護理總工時=∑單項護理項目24 h 工時。

1.2.2 ICU 成人護理項目難度系數(shù)的確定 課題組設(shè)計ICU 護理項目難度系數(shù)咨詢表，將各項操作難度（勞動強度、實施難度和勞動風(fēng)險）系數(shù)設(shè)定為0.5～1.5。利用負荷權(quán)重法和專家咨詢法，以動靜脈置管護理為標(biāo)準(zhǔn)難度系數(shù)（難度系數(shù)為1），確定各項操作難度系數(shù)值，邀請10 名專家完成咨詢表填寫工作。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事危重癥護理工作≥10 年；②本科及以上學(xué)歷；③愿意參加本研究。難度系數(shù)計算公式：單項操作難度系數(shù)=∑單項難度系數(shù)賦值÷10。

研究顯示：網(wǎng)絡(luò)休閑已經(jīng)成為大學(xué)生的一種重要生活方式，高校圖書館需要融入多元化的服務(wù)空間及多元化的服務(wù)理念，開展拓展、延伸網(wǎng)絡(luò)休閑功能。但高校圖書館主要任務(wù)是為教、學(xué)、研服務(wù)。拓展網(wǎng)絡(luò)休閑服務(wù)也只能是高校圖書館服務(wù)的一個補充，網(wǎng)絡(luò)休閑定位只能在網(wǎng)絡(luò)文化藝術(shù)休閑服務(wù)上，進行科學(xué)網(wǎng)絡(luò)休閑教育上，滿足大學(xué)生高雅的精神愉悅和求知理性快樂的信息需要上。

1.2.3 ICU 成人護理工時評估體系的形成 基于工時測量和ICU 護理項目難度系數(shù)的確定，完成對ICU成人護理工時的量化。具體量化依據(jù)如下公式完成：①單項護理工時=單項操作平均護理工時×難度系數(shù)；②單項24 h 護理工時=單項護理工時×24 h 內(nèi)護理項目發(fā)生的頻數(shù)；③24 h 護理總工時=∑單項24 h護理工時；④單項得分=單項24 h 護理工時÷7.5。測得病人24 h 最高護理總工時為12.5 h，即750 min，將7.5 min 量化為1 分，即750 min 為100 分。例如：動脈采血平均護理工時為2.08 min，難度系數(shù)為1，每天采血6 次，則該項目24 h 護理工時=2.08×1×6=12.48 min，換算得分為12.48÷7.5=1.7 分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel 建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述；采用因子分析法檢驗ICU 成人護理工時評估體系的結(jié)構(gòu)效度；應(yīng)用Cronbach's α 系數(shù)評價該體系內(nèi)部一致性；評估病人2 次24 h 護理工時的Pearson 相關(guān)系數(shù)，以獲得ICU 成人護理工時評估體系的重測信度。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 研究過程共納入92 名ICU護士，以及在ICU 接受治療的200 例病人進行工時測定。護士年齡21～35（29.30±3.42）歲；男28 人，女64人；主管護師35 人，護師48 人，護士9 人。病人年齡19～84（56.35±14.22）歲；男92 例，女108 例；轉(zhuǎn)入科室為產(chǎn)科18 例，急診80 例，外科64 例，內(nèi)科38 例。

2.2 ICU 成人護理工時測量結(jié)果 ICU 直接護理工時中CRRT 護理耗時最多，為46.85 min,血漿置換護理工時次之，為45.23 min。間接護理工時中重癥護理記錄單書寫用時最長，為58.20 min，其次為家屬探視解釋病情用時10.00 min。而用時最短的直接護理和間接護理項目分別為輸液（0.58 min）和醫(yī)護交班（1.68 min）。單項直接護理工時與間接護理工時前6項排序比較，見表1。

表1 ICU 成人直接護理工時、間接護理工時前6 項項目 單位：min

2.3 ICU 成人護理項目難度系數(shù) 護理工時的測量無法體現(xiàn)ICU 護理項目的難度差異，經(jīng)專家咨詢得出ICU 護理項目難度系數(shù)為0.6～1.4，其中血漿置換難度系數(shù)最大，為1.4，其次為CRRT 護理；而排泄護理（病人可以配合）、皮膚護理（病人可以配合）難度系數(shù)最低，為0.6，詳見表2。

表2 ICU 成人護理工時評估體系

2.4 ICU 成人護理工時評估體系

2.4.1 ICU 成人護理工時評估體系內(nèi)容 ICU 成人護理工時評估體系包含19 個基礎(chǔ)護理項目（床旁標(biāo)測心電圖、動脈采血、靜脈采血、靜脈注藥和輸液等）、9 個ICU ?？谱o理項目（心電監(jiān)護、動靜脈置管護理、氣管插管護理、血漿置換和CRRT 護理等），以及6 個護理業(yè)務(wù)管理工作（醫(yī)護交班、護護交班、重癥護理記錄單書寫和核對整理藥物等），最終形成34 個ICU 護理項目。得分最高的項目為重癥護理記錄單書寫（17.1分），得分最低的護理項目為氧療、醫(yī)療交班、靜脈高營養(yǎng)（0.2 分）。

2.4.2 ICU 成人護理工時評估體系的信度 應(yīng)用Cronbach's α 系數(shù)測量ICU 成人護理工時評估體系的內(nèi) 部 一 致 性，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.63，重 測 信 度為0.86。

2.4.3 ICU 成人護理工時評估體系的效度 采用結(jié)構(gòu)效度表示ICU 成人護理工時評估體系的效度。進行因子分析前，應(yīng)用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗和Bartlett's 檢驗測量因子分析的可行性。200 例病人的KMO 值為0.73。經(jīng)Bartlett's檢驗，χ2=1 376.05（P＜0.001），表示資料適合因子分析。取特征值（λ）＞1，則最終提取9 個因子，累計貢獻率為65.65%，見表3。

表3 ICU 成人護理工時評估體系因子分析結(jié)果（n=200）

3 討論

3.1 ICU 成人護理工時評估體系的分析 本研究將工時測量法和負荷權(quán)重法有機結(jié)合，既避免了只采用工時測量法無法體現(xiàn)護理項目的難易度，又避免了只使用負荷權(quán)重法而無法體現(xiàn)護理項目實際用時的問題，有效地減少了護理工時評估的不公平與不合理性，使得測量結(jié)果更科學(xué)、準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，ICU 成人護理工時評估體系Cronbach's α 系數(shù)為0.63＞0.6，重測信度為0.86，說明該評估體系信度較好。200 例病人的KMO 值為0.73，超過了推薦值0.60；經(jīng)Bartlett's檢驗，P＜0.001，提示資料適合因子分析，取λ＞1 的9個因子，累計貢獻率為65.65%，驗證了本研究開發(fā)的ICU 成人護理工時評估體系具有較好的結(jié)構(gòu)效度。該評估體系經(jīng)過信效度的檢驗，可使用其測量ICU 護理工作量，為今后研究國內(nèi)更全面的ICU 護理工時評估工具奠定了基礎(chǔ)。

3.2 ICU 成人護理項目耗時的分析 本研究結(jié)果顯示，ICU 成人護理工時評估體系包括直接護理28 個項目、間接護理6 個項目；病人24 h 最高護理總工時為12.5 h。護理總工時所占時間為24 h 中的一半，這與護士的非護理活動和個人活動也要耗費時間有關(guān)。非護理活動是指既不屬于直接護理,也不屬于間接護理，但護士必須要參加的活動,如教學(xué)、培訓(xùn)和開會等；個人活動則是指與照顧病人無關(guān)的、但又必須給予保障的私人活動,如用餐、使用洗手間等[12]。直接護理、間接護理、非護理活動以及個人活動時間這些都屬于護士日?；顒訒r間的一部分。因此，本研究所測得的12.5 h 為直接護理和間接護理工時之和，除此之外的護士活動時間不納入在內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，最耗時的直接護理和間接護理項目分別為CRRT 護理（46.85 min）和重癥護理記錄單書寫（58.20 min）。CRRT 護理工時涉及上機、下機和更換液體等步驟的時間，護士需按照上下機步驟，將CRRT 機器管路安裝完好。由于CRRT 機器管路和連接病人端管路復(fù)雜，連接過程中若發(fā)生差錯則增加操作時長。此外，護士在血液透析期間還需按時更換置換液或廢液并積極監(jiān)護病人生命體征，所以該項耗時較長。建議護理管理者結(jié)合本科室特點，進行系統(tǒng)化、有針對性的?？谱o理培訓(xùn)，提高ICU 護士專業(yè)能力，使得護士操作更規(guī)范，效率更高。重癥護理記錄單的書寫涉及病人的出入量計算、每小時生命體征、所用藥物和皮膚情況等，記錄內(nèi)容繁多、瑣碎，又因為重癥護理記錄單的書寫需保證信息的準(zhǔn)確性，記錄錯誤亦增加護理工時，使得該項工時耗時最長。提示臨床管理者應(yīng)簡化護理文書記錄，避免不必要的重復(fù)信息，從而縮短護士書寫重癥護理記錄單的時間。

3.3 ICU 成人護理項目難度系數(shù)的分析 本研究結(jié)果顯示，ICU 護理項目難度系數(shù)為0.6～1.4，其中ICU?？谱o理項目中的心電監(jiān)護、動靜脈置管護理、氣管插管護理、呼吸機吸痰護理、CRRT 護理、血漿置換、外出檢查準(zhǔn)備和報警處理這8 項護理難度系數(shù)均達到1.0以上?？梢?，ICU ?？谱o理項目更能體現(xiàn)ICU 成人護理操作難度，代表了ICU 護理的難度水平。本研究結(jié)果呈現(xiàn)出ICU 護理項目的?？铺攸c，其難度系數(shù)由高到低依次為ICU ?？谱o理、護理業(yè)務(wù)管理、基礎(chǔ)護理。本研究結(jié)果可為今后系統(tǒng)分析ICU 護理工作量、進一步了解ICU ?？谱o理特點提供數(shù)據(jù)支撐。

3.4 ICU 成人護理工時與病人個體差異的分析ICU 病人由于病情嚴(yán)重程度不同，在被護理的過程中意識狀態(tài)重者昏迷，輕者清醒可與醫(yī)護人員正常交流。在進行護理項目時，病情較輕的病人可配合護士進行護理工作，減少了護理工時。例如：排泄護理（不能配合）和皮膚護理（不能配合）的護理工時分別為16.68 min、12.80 min，在護理工時測量的結(jié)果中排泄護理（配合）和皮膚護理（配合）的護理工時分別為3.78 min、4.58 min，該測量結(jié)果反映了可配合護理工作的病人與不能配合的病人相比，護理工時較短。此外，本研究中氣管插管的病人與非氣管插管的病人口腔護理工時差異較大，口腔護理工時（帶氣管插管）為7.07 min，口腔護理工時（無氣管插管）為2.68 min，帶氣管插管比無氣管插管的病人口腔護理工時用時更長。因此，病人的個體差異影響著護理工時的變化，個體配合程度以及所接受的治療差異都影響著護理工時的長短。提示管理者在今后更細化、準(zhǔn)確地評估ICU護理工作量時，病人的個體差異應(yīng)該引起重視。

3.5 ICU 成人護理工時評估體系的意義 目前，國內(nèi)外ICU 護理工時評估工具最常用的是治療干預(yù)評分系統(tǒng)（Therapeutic Intervention Scoring System，TISS）[13]、重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)（Intensive Care Nursing Scoring System，ICNSS）[14]和護理活動評分系統(tǒng)（Nursing Activities Score，NAS）[15]。隨著TISS 和ICNSS 被廣泛應(yīng)用，其不足之處也隨之顯現(xiàn)，主要集中表現(xiàn)為：①只關(guān)注護士對病人的直接照護，未關(guān)注間接護理工作，如護理文件的書寫、護理管理工作等；②條目并不能全面反映護理工作，如ICU 某些比較常見且耗時的護理項目[10]。NAS 雖然普遍應(yīng)用于國內(nèi)ICU 護理工作量和護理人力資源配置之中[16-18]，但由于國內(nèi)外社會文化背景不同，護士的工作職能不同，NAS 的某些條目和國內(nèi)ICU 護理現(xiàn)狀也存在些許差異[19-20]。因此，國外的護理工時評估工具不能準(zhǔn)確地評估我國ICU 護理工時。相比目前已知的國外評估工具，本研究研制的ICU 成人護理工時評估體系符合ICU 的護理特點，可以使用其測量ICU 護理工作量，為今后研究國內(nèi)更全面的ICU 護理工時評估工具提供了科學(xué)依據(jù)。

3.6 創(chuàng)新性與局限性

3.6.1 創(chuàng)新性 ①根據(jù)病人個體差異，細化了ICU 護理項目，使得被測量的護理工時更精確，且在此之前未有研究者對此進行詳細劃分；②目前，我國評估ICU護理工時對的工具大部分來自國外，國內(nèi)尚未形成系統(tǒng)的ICU 護理工時評估工具，本研究形成ICU 成人護理工時評估體系，可為今后研究者形成國內(nèi)系統(tǒng)綜合化ICU 護理工時評估工具提供依據(jù)。

3.6.2 局限性 ①本研究的觀察對象為ICU 床旁護士，不包括微機班護士及治療室護士等的工作量，所測護理工時只能代表ICU 床旁護士的護理工作量；②本研究在1 所三級甲等醫(yī)院的4 個ICU 內(nèi)完成，與其他醫(yī)院或地區(qū)的ICU 護理項目可能存在差異。

4 小結(jié)

本研究通過測量ICU 護理工時，確定護理項目難度系數(shù)最終建立ICU 成人護理工時評估體系，該體系是了解ICU 護士工作量的有效工具，具有較好的信效度，可對ICU 病人進行護理工時的評估，同時，也為護理管理者提供可靠的理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。