孟艷君，王斌全，朱瑞芳，趙 華，楊支蘭，麻曉玲

（1.山西中醫(yī)藥大學護理學院，山西030619；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

自殺是一種個體自愿并主動結(jié)束自己生命的行為。研究顯示，綜合醫(yī)院住院病人自殺發(fā)生率高[1-2]，自殺死亡者中有43%患有嚴重的軀體疾病[3]，護理人員應關(guān)注和重視住院病人的自殺管理[4]。根據(jù)自殺造成的結(jié)果，國際上將自殺分為自殺意念、自殺未遂和自殺死亡。自殺意念是個體有自殺的想法，但未付諸行為的思想，其嚴重程度與自殺行為密切相關(guān)。因此，分析識別住院病人自殺意念的影響因素對預防自殺行為的發(fā)生具有重要意義。人格是源于個體自身的穩(wěn)定行為方式，影響著人的言行。人格障礙是發(fā)生許多精神疾病的風險因子，包括抑郁癥、焦慮性障礙、自殺和自殺未遂等[5]。目前，關(guān)于自殺意念與人格、抑郁、焦慮的被研究群體主要是大學生和嚴重精神障礙病人，而對于非精神衛(wèi)生科住院病人的關(guān)注度較低[6]。本研究運用結(jié)構(gòu)方程模型探討人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的關(guān)系模型，以期為護理人員針對非精神衛(wèi)生科住院病人自殺危機管理提供參考。

1 對象與方法

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、醫(yī)保、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等社會人口學資料，以及病人發(fā)病情況、疾病合并癥等疾病狀態(tài)資料。

1.2.2 Beck 自殺意念量表中文版（Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version,BSI-CV） BSI-CV 由Beck 編制，李獻云等[9]翻譯、修訂,共19 個條目，從兩個時間段（最近1 周和最嚴重時）進行自殺意念評分。每個條目采用3 級評分（0～2 分），總分為0～38 分，得分越高，自殺意念越強烈，自殺危險性越高。前5 題為篩查項，若條目4 或5 得分不為0 分，則為有自殺意念，繼續(xù)做第6～19 題；否則，結(jié)束填寫問卷。最近1 周自殺意念和最嚴重時自殺意念量表總分的Cronbach's α系數(shù)分別為0.68 和0.87，重測一致性分別為0.64 和0.76。本研究將條目4或條目5得分不為0分判定為有自殺意念。

1.2.3 人格障礙診斷問卷（Personality Diagnostic Questionnaire-4+，PDQ-4+） 問卷由Steven E.Hyler等編制，Yang 等[10]翻譯形成中文版本，包括偏執(zhí)型、分裂樣型、分裂型、反社會型、邊緣型、表演型、自戀型、回避型、依賴型、強迫型、被動攻擊型、抑郁型12 種類型人格障礙，共107 個條目。量表作答“是”計1 分，“否”計0 分，總分越高，越可能具有某種或某幾種類型的人格障礙的特點；分量表反映具有某一類型人格障礙的可能性。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.56～0.78，重測信度系數(shù)為0.50～0.80[11]。

1.2.4 9項病人健康問卷（Patient Health Questionnaire-9 items,PHQ-9） 問卷由Spitzer 等編制，卞崔冬等[12]翻譯為中文版，共9 個條目，評估抑郁癥狀的嚴重程度。每個條目采用4 級評分（0～3 分），總分為0～27 分，得分0～4 分為無抑郁癥狀，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，≥15 分為重度抑郁。Cronbach's α 系數(shù)＞0.80[13]。

1.2.5 7 項廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7） 量表由Spitzer 等編制，何筱衍等[14]翻譯為中文版，共7 個條目，評估焦慮癥狀的嚴重程度。采用4 級評分（0～3 分），總分為0～21 分，得分0～4 分為無臨床意義的焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，≥15 分為重度焦慮。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，重測信度系數(shù)為0.86。

1.3 調(diào)查方法 由研究人員現(xiàn)場發(fā)放并收集問卷，指導病人按統(tǒng)一指導語自行填寫問卷，所有問卷當場檢查并回收。如病人不便填寫或文化程度低，由研究人員逐項念誦條目并不加任何的解釋，讓病人親自選擇，代為填寫。共發(fā)放問卷1 425 份，回收有效問卷1 322份，有效回收率為92.77%，部分變量存在缺失值。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)之后導入SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標準差進行統(tǒng)計描述。采用t檢驗、χ2檢驗進行組間差異比較，Spearman 相關(guān)分析法進行相關(guān)分析。應 用R 語 言3.6.1、Lavaan 軟 件 包 和semPlot 軟 件包進行結(jié)構(gòu)方程模型分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院病人自殺意念現(xiàn)狀 綜合醫(yī)院住院病人年齡18～94（51.85±17.72）歲，最近1 周BSI-CV 得分為（1.66±4.46）分，最嚴重時BSI-CV 得分為（1.95±4.88）分。自殺意念報告率為10.82%（143/1 322）。有無疾病合并癥的病人自殺意念報告率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 住院病人自殺意念報告情況（n=1 322） 單位：例

2.2 住院病人人格障礙、抑郁和焦慮得分 住院病人PHQ-9 總分為（5.89±5.33）分，GAD-7 總分為（5.05±4.42）分。住院病人PDQ-4+得分及與楊蘊萍等[11]研究中國普通人群得分比較見表2。

表2 住院病人與普通人群［11］PDQ-4+得分比較（±s） 單位：分

表2 住院病人與普通人群［11］PDQ-4+得分比較（±s） 單位：分

項目偏執(zhí)型分裂樣型分裂型反社會型邊緣型表演型自戀型回避型依賴型強迫型被動攻擊型抑郁型總體P 住院病人（n=1 322）2.23±1.98 2.04±1.81 2.43±2.15 1.22±1.69 2.26±2.30 2.55±1.97 2.64±2.26 2.23±1.95 1.94±1.97 3.33±2.22 1.81±1.68 1.94±1.85 26.61±17.93普通人群（n=628）1.83±1.68 1.76±1.48 1.71±1.87 0.76±1.25 1.81±2.17 2.28±1.93 2.47±2.20 2.47±2.07 1.21±1.59 3.44±2.66 1.68±1.49 1.51±1.68 22.79±14.10 t 值4.370 3.377 7.198 6.077 4.110 2.846 1.565-2.489 8.115-0.957 1.654 4.937 4.694＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.004 0.118 0.013＜0.001 0.338 0.098＜0.001＜0.001

2.3 住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的相 關(guān)性（見表3）

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析 根據(jù)本研究和以往研究結(jié)果，將邊緣型人格障礙、強迫型人格障礙、抑郁型人格障礙作為潛變量人格障礙的3 個指示變量，對人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的關(guān)系構(gòu)建理論假設(shè)模型。H1：人格障礙對抑郁、焦慮、自殺意念有直接效應；H2：人格障礙通過抑郁、焦慮對自殺意念有間接效應；H3：抑郁對自殺意念有直接效應；H4：焦慮通過抑郁對自殺意念有間接效應；H5：最嚴重時自殺意念對最近1 周自殺意念有直接效應；H6：人格障礙通過最嚴重時自殺意念對最近1 周自殺意念有間接效應；H7：抑郁通過最嚴重時自殺意念對最近1 周自殺意念有間接效應。分析結(jié)果顯示，模型擬合指數(shù)均達參考值，其中近似誤差均方根（RMSEA）=0.075（＜0.08），規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）=0.971（＞0.90），增值擬合指數(shù)（IFI）=0.978（＞0.90），比較擬合指數(shù)（CFI）=0.978（＞0.90），表明模型擬合效果理想，且模型的各路徑系數(shù)均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。人格障礙、抑郁、焦慮與最近1 周自殺意念、最嚴重時自殺意念的標準化效應值指標見表4。

表3 住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的相關(guān)性分析（r 值）

圖1 住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的結(jié)構(gòu)方程模型

表4 住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的結(jié)構(gòu)方程效應值

3 討論

本研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院非精神衛(wèi)生科住院病人自殺意念報告率為10.82%，高于牛雅娟等[7]的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能是：本研究的研究對象為省級三級甲等醫(yī)院病人，其軀體疾病較嚴重，對自殺意念的影響較大。另外，與所使用的調(diào)查工具、調(diào)查時間維度不同（本研究從最近1 周和既往最消沉、最憂郁或自殺傾向最嚴重的時候兩個時間段進行評分）有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，有疾病合并癥的住院病人自殺意念報告率高于無疾病合并癥的病人（P＜0.05），表明遭受更多軀體疾病痛苦的病人是自殺危機管理的重點人群[15]。自殺行為給家庭、醫(yī)院帶來沉重壓力，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，護理人員應重視住院病人自殺意念的篩查、識別和管理。本組病人PDQ-4+量表得分與楊蘊萍等[11]研究結(jié)果比較，PDQ-4+總分及偏執(zhí)型、分裂樣型、分裂型、反社會型、邊緣型、表演型、依賴型、抑郁型人格障礙得分均高于中國普通人群常模，表明住院病人可能具有某種或某幾種類型的人格障礙。PHQ-9 總分處于輕度抑郁水平，GAD-7 總分處于輕度焦慮水平，表明抑郁和焦慮是住院病人常見的負性情緒，與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致。本研究結(jié)果還顯示，邊緣型人格障礙、強迫型人格障礙、抑郁型人格障礙、抑郁情緒、焦慮情緒分別與最近1 周自殺意念和最嚴重時自殺意念得分呈正相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)論[18-20]一致，表明自殺意念的發(fā)生既存在部分人格障礙的易感基礎(chǔ)，又受到負性情緒的影響。提示護理人員在為病人提供護理服務(wù)時，對人格特征明顯偏離正常、性格怪異、情緒低落的個體應重點關(guān)注，及時篩查是否有自殺意念。

結(jié)構(gòu)方程模型可以分析多個變量間的關(guān)系，明確路徑機制[21]。本研究結(jié)果顯示，人格障礙、抑郁、焦慮是影響自殺意念的主要影響因素，人格障礙對自殺意念有直接影響效應，還可以通過抑郁、焦慮對自殺意念產(chǎn)生間接影響效應，抑郁、焦慮在人格障礙與自殺意念的關(guān)系中起部分中介作用。此與陳潔等[22]以高中生為研究對象和張建人等[23]以大學生為研究對象的研究結(jié)論一致。人格障礙是個體形成了一貫的反映個人生活風格和人際關(guān)系的異常行為模式，嚴重影響到其社會適應和人際關(guān)系，使自己感到痛苦或使社會其他人受到損害[24]。這類人群在面對應激時，更容易產(chǎn)生消極的情緒體驗，導致出現(xiàn)極端的自殺行為來使其回避壓力和沖突事件。因此，篩查住院病人人格障礙，重點關(guān)注邊緣型、強迫型、抑郁型人格障礙病人，及時識別抑郁、焦慮負性情緒，提供心理疏導，可以直接預防病人產(chǎn)生自殺意念以及阻斷通過負性情緒產(chǎn)生自殺意念的路徑。本研究結(jié)果還顯示，抑郁對自殺意念有直接影響效應，焦慮通過抑郁對自殺意念產(chǎn)生間接影響效應，抑郁在焦慮與自殺意念的關(guān)系中起中介作用，與Subica等[25]以成年精神障礙住院病人為研究對象和李誠等[26]以現(xiàn)役軍人為研究對象的研究結(jié)論一致。抑郁、焦慮是最常見的負性情緒，護理人員在進行病人自殺危機管理時，可以從抑郁、焦慮伴抑郁可能產(chǎn)生自殺風險的角度去分析。此外，本研究結(jié)果還顯示，最嚴重時自殺意念對最近1 周自殺意念有直接的影響效應；人格障礙、抑郁通過最嚴重時自殺意念對最近1 周自殺意念有間接效應，最嚴重時自殺意念在人格障礙、抑郁與最近1 周自殺意念的關(guān)系中起中介作用。最嚴重時的自殺意念強度能恰當?shù)胤从碀撛诘淖詺⑽ｋU性[9]，需要關(guān)注病人的自殺既往史，以預防病人在患有嚴重軀體疾病狀況下可能近期發(fā)生的自殺意念。本研究結(jié)果還顯示，人格障礙、抑郁、焦慮可以聯(lián)合解釋最近1 周自殺意念44%的變異量和最嚴重時自殺意念27%的變異量，表明自殺意念的產(chǎn)生具有復雜性，其還受到其他因素的影響。

綜上所述，綜合醫(yī)院非精神衛(wèi)生科住院病人的人格障礙、抑郁、焦慮對自殺意念的產(chǎn)生有直接或間接的影響效應。鑒于個體產(chǎn)生自殺意念的復雜性，仍需進一步的探索和研究。