朱 穎,劉曉麗,田艷紅,務(wù)秋蕾,袁紅芳,曾想枝,林 琳,蔡雪紅,王 征,徐魯明,雷世俊,楊倩倩,夏革清△,王 琳△
華中科技同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1婦產(chǎn)科 4外科 5檢驗(yàn)科,武漢 430032 2武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430015 3湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,天門(mén) 431700
自2019年12月以來(lái),湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的不明原因肺炎病例,現(xiàn)已被證實(shí)為新型冠狀病毒感染所致。目前疫情已呈全球蔓延趨勢(shì)。2020年2月8日,世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將這一不明原因肺炎命名為COVID-19,國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)冠狀病毒小組(CGS)也將新型冠狀病毒正式命名為SARS-CoV-2[1]。孕產(chǎn)婦作為特殊人群,在妊娠期間和產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后,其心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)均發(fā)生很大變化,若發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染則并發(fā)癥明顯升高。為更好地認(rèn)識(shí)孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒肺炎特征,以減少COVID-19的傳播及不良母胎結(jié)局,現(xiàn)將我們?cè)缙谑占?例妊娠合并COVID-19確診病例總結(jié)、報(bào)告如下:
患者1(patient 1,P1),女,27歲,武漢市民。因“第1/0胎孕35周+4 d,間斷發(fā)熱伴全身酸痛3 d”于2020年1月16日在武漢市中心醫(yī)院門(mén)診就診。就診時(shí)無(wú)咽痛、流涕、咳嗽、咳痰及呼吸困難。體檢:體溫37.8~38.5℃,脈搏114次/min,呼吸21次/min,血壓115/78 mmHg。咽喉充血,雙肺呼吸音粗。查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.42×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.04×109/L,淋巴細(xì)胞百分比16.2%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%;C反應(yīng)蛋白(CRP)0.03 mg/L;血呼吸道疾病5項(xiàng)(支原體、衣原體、腺病毒、合胞病毒、柯薩奇病毒)及甲型/乙型流感抗原均為陰性。給予抗感染(頭孢曲松鈉1 g,靜脈滴注,1次/d,連續(xù)3 d)治療,體溫仍波動(dòng)在37.3~38.5℃,并開(kāi)始出現(xiàn)干咳,調(diào)整抗感染(阿奇霉素0.5 g,口服,1次/d,連續(xù)5 d)及抗病毒(奧司他韋75 mg,口服,2次/d,連續(xù)5 d)治療。1月20日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.7×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.05×109/L,淋巴細(xì)胞百分比22.3%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%;CRP 10.63 mg/L。1月21日,患者出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣喘,咳白色粘痰,轉(zhuǎn)診至武漢市協(xié)和醫(yī)院急診科留觀(guān),測(cè)指脈氧飽和度為93%(自然狀態(tài))。1月22日肺部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變影并周?chē)ゲA佑?,邊界不清,以胸膜下分布為著,考慮雙肺感染性病變,病毒性感染可能性大。門(mén)診診斷“妊娠合并疑似新型冠狀病毒肺炎”,予以隔離留觀(guān),治療方案不變。1月22日,患者胸悶氣喘減輕,體溫37.5~38.5℃,指脈氧飽和度93%~96%(自然狀態(tài)),鼻導(dǎo)管吸氧后指脈氧飽和度98%。1月23日~24日,患者心悸、胸悶、氣喘癥狀逐漸減輕,體溫正常。
1月24日患者轉(zhuǎn)入武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院,因“疑似胎兒宮內(nèi)窘迫”行急診剖宮產(chǎn)術(shù),分娩一男活嬰,羊水、胎盤(pán)均未發(fā)現(xiàn)肉眼可辨的異常。術(shù)后持續(xù)抗感染(莫西沙星0.4 g/次,靜脈滴注,1次/d,1月24日~2月4日;頭孢他啶2 g/次,靜脈滴注,2次/d,1月26日~2月4日)、抗病毒(阿昔洛韋0.5 g/次,靜脈滴注,2次/d,1月24日~2月4日;阿比多爾0.2 g/次,口服,3次/d,1月27日~2月2日)及中藥(蓮花清瘟顆粒,1袋/次,3次/d,1月29日~2月3日)等對(duì)癥支持治療。
1月25日(術(shù)后第1天),患者訴輕度咳嗽咳痰,體溫37.3℃,指脈氧飽和度80%(自然狀態(tài)),持續(xù)低流量吸氧。1月26日~27日(術(shù)后第2~3天),患者訴輕度咳嗽咳痰,活動(dòng)后胸悶,體溫正常,指脈氧飽和度97%(持續(xù)面罩加壓吸氧)。1月28日~29日(術(shù)后第4~5天),患者自覺(jué)咳嗽、咳痰及活動(dòng)后胸悶等癥狀減輕,體溫正常,指脈氧飽和度98%(持續(xù)面罩加壓吸氧)。1月30日患者自訴咳少許黃痰,1月31日~2月9日患者無(wú)咳嗽、咳痰,及呼吸困難,體溫持續(xù)正常直至2月9日出院。
患者住院期間實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查情況如下。血常規(guī):1月24日入院時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.31×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.74×109/L,淋巴細(xì)胞百分比13.9%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%;1月26日復(fù)查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.49×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.19×109/L,淋巴細(xì)胞百分比18.3%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%;2月1日復(fù)查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.27×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.79×109/L,淋巴細(xì)胞百分比33.9%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.05×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.0%,CRP 5.06 mg/L。鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè):1月27日,陽(yáng)性;2月3日、2月5日復(fù)查2次,均為陰性。肺部CT檢查:1月28日,提示雙肺多發(fā)感染樣病變,雙側(cè)輕度胸膜增厚;2月2日復(fù)查,提示雙肺多發(fā)感染樣病變,較前(1月28日)明顯吸收;2月8日復(fù)查,雙肺多發(fā)感染樣病變,較前(2月2日)部分病灶有所吸收。
P1新生兒正常出院,出生1周隨訪(fǎng),臨床表現(xiàn)無(wú)異常。
患者2(patient 2,P2),女,28歲,湖北天門(mén)人。因“孕2產(chǎn)0,孕28周+6 d,雙胎,咳嗽1周,陰道流血11 h余”,于2020年1月11日在湖北省天門(mén)市第一醫(yī)院產(chǎn)科就診入院?;颊咦栽V自1月4日開(kāi)始,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳,夜間明顯,無(wú)發(fā)熱及其它不適,在家休息,未特殊治療。此次入院時(shí),患者體溫36.2℃,呼吸21次/min,心率121次/min。查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.16×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.84×109/L,淋巴細(xì)胞百分比16.30%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.20%;CRP 37.23 mg/L;尿常規(guī):尿蛋白(+1);肝腎功能、大便常規(guī)等基本正常。給予普米克令舒0.5 mg +特布他林5 mg霧化吸入,并予美洛西林(4 g/次,靜脈滴注,2次/d,連續(xù)6 d)抗感染、硫酸鎂保胎、地塞米松促胎兒肺成熟等治療。1月13日,患者訴發(fā)熱,查體溫最高為37.8℃,咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)。1月15日,患者仍訴干咳,臥位加重,查24 h體溫均在37℃以?xún)?nèi)。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.75×109/L,淋巴細(xì)胞百分比17.8%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%;CRP 29.67 mg/L。治療加入奧司他韋75 mg/次,口服,2次/天。1月16日,患者訴夜間偶感憋喘,不能平臥,雙下肢水腫逐漸加重,查體溫正常,行急診心臟色彩聲超檢查未見(jiàn)明顯異常,家屬要求轉(zhuǎn)院至武漢市進(jìn)行治療。此次住院期間患者血壓正常。
1月17日患者至武漢同濟(jì)醫(yī)院光谷分院急診內(nèi)科門(mén)診留觀(guān)3 d。留觀(guān)期間患者無(wú)發(fā)熱,訴夜間不能平臥,咳嗽,但白天癥狀不明顯;生命體征:血壓119/73~124/69 mmHg,心率110~130次/min,呼吸20~30次/min;指脈氧飽和度基本穩(wěn)定于95%以上(自然狀態(tài)),1月18日凌晨4:30指脈氧飽和度88%(自然狀態(tài)),予2 L/min吸氧后指脈氧飽和度升至93%~94%。1月17日查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.22×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×109/L,淋巴細(xì)胞百分比24.8%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.3%;CRP 36.2 mg/L;未行CT檢查。門(mén)診留觀(guān)期間治療給予奧司他韋75 mg/次,口服,2次/天;頭孢米諾鈉2 g/次,靜脈滴注,2次/d。1月20日患者從武漢回天門(mén)居家觀(guān)察。
1月24日,患者因“發(fā)熱1 d伴陣發(fā)性下腹痛”于湖北省天門(mén)市第一醫(yī)院急診就診。患者訴1月23日體溫37.8℃,無(wú)頭暈、頭痛、鼻塞、流涕,無(wú)惡心、嘔吐?;颊咴诩痹\等待CT結(jié)果時(shí),陣發(fā)性下腹痛加劇,突發(fā)抽搐。急診搶救時(shí)體征:體溫36.6℃,心率136次/min,血壓180/160 mmHg,指脈氧飽和度82%(自然狀態(tài)),神智不清,抽搐,呼吸急促,雙肺呼吸音粗糙,可聞及濕羅音,心律齊。急診血常規(guī)結(jié)果:白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.16×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.32×109/L,淋巴細(xì)胞百分比10.0%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%;CRP 73.56 mg/L。CT檢查示左側(cè)胸廓縮小,左側(cè)胸膜不均勻增厚;雙肺內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)片狀磨玻璃影,邊界欠清。CT診斷意見(jiàn):肺內(nèi)感染性病變,左側(cè)胸膜不均勻增厚,左側(cè)胸廓縮小?;颊咚旒痹\收治入院,入院診斷:疑似新型冠狀病毒肺炎,妊娠合并呼吸衰竭;子癇;雙胎妊娠;先兆臨產(chǎn)。
入院后立即給予面罩吸氧、地西泮(10 mg)鎮(zhèn)靜、呋塞米(20 mg)利尿、西地蘭控制心室率,酚妥拉明擴(kuò)血管等治療。20 min后患者血壓下降不明顯(170/110 mmHg),遂停用酚妥拉明,改用硝普納(25 mg)降壓,并加用甲潑尼龍40 mg治療。30 min后血壓降至140/90 mmHg,指脈氧飽和度88%,心率138次/min?;颊咭蛞?guī)律宮縮臨產(chǎn),于入院當(dāng)晚19:20自然分娩2名男活嬰,羊水、胎盤(pán)均未發(fā)現(xiàn)肉眼可辨的異常,早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科。
患者產(chǎn)后給予抗感染(頭孢哌酮鈉他巴唑坦納2 g/次,靜脈滴注,2次/d;莫西沙星0.4 g/次,口服,1次/d)、抗病毒(奧司他韋75 mg/次,口服,2次/d)及激素(1月24日~30日,甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/次,靜脈滴注,1次/d;1月31日~2月6日,甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/次,靜脈滴注,1次/d;2月9日~13日,甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/次,靜脈滴注,1次/d)等對(duì)癥支持治療。
1月25日(產(chǎn)后第1天),患者間斷發(fā)熱,體溫最高39 ℃,端坐呼吸30次/min,指脈氧飽和度85%(給予面罩給氧處理),未抽搐,全身乏力,雙肺呼吸音粗糙,可聞及少許濕羅音。1月26日(產(chǎn)后第2天),患者體溫37.8 ℃,乏力及呼吸急促明顯好轉(zhuǎn),面罩給氧狀態(tài)下指脈氧飽和度均在95%以上。1月27日(產(chǎn)后第3天),患者體溫正常,無(wú)呼吸困難,此后直至出院,患者在鼻導(dǎo)管給氧狀態(tài)下指脈氧飽和度均在95%以上。1月27日~2月6日,患者體溫正常;2月7日~2月15日患者再次間斷高熱,體溫最高39℃;2月16日~3月10日間斷低熱;3月11~3月17日,患者無(wú)咳嗽、咳痰,及呼吸困難,體溫均正常,遂于3月17日出院。
患者鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)情況:1月25日檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性;2月12日、13日、21日多次復(fù)查均為陰性。
1月26日、30日,2月2日復(fù)查CT示:雙肺感染性病變伴雙側(cè)胸膜增厚,病灶變化不明顯。2月6日、9日、12日復(fù)查CT示:雙肺感染性病變,較前病灶密度增高,范圍增大,雙側(cè)胸膜增厚。2月21日復(fù)查CT示:雙肺感染性病變,較前(2月12日)病灶減少,雙側(cè)胸膜增厚。3月5日復(fù)查CT示:雙肺感染性病變,較前(2月21日)病灶略增多,雙側(cè)胸膜增厚。3月15日復(fù)查CT示:雙肺感染性病變,較前(3月5日)病灶減少,雙側(cè)胸膜增厚。
1月25日,2月8日、12日、13日多次復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.34×109~13.07×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.28×109~1.06×109/L,淋巴細(xì)胞百分比6.5%~22.7%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%;CRP 48.03~56.89 mg/L。2月17日、18日、19日、26日、29日,3月5日、9日多次復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.53×109~4.02×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.73×109~1.24×109/L,淋巴細(xì)胞百分比27.0%~37.1%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03×109~0.08×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比2.8%~1.6%;CRP 6.25~14.27 mg/L。
P2雙胎早產(chǎn)新生兒,大男嬰因“肺部感染”2月13日死亡,小男嬰因“肺部感染”住院治療后痊愈出院。他們的鼻咽部SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均為陰性。
兩病例資料總結(jié)見(jiàn)表1,肺部CT治療前后表現(xiàn)見(jiàn)圖1。
表1 兩病例資料Table 1 Clinical data of the two patients
A:P1治療前(1月28日),雙肺多發(fā)感染樣病變;B:P1治療后復(fù)查(2月22日);C:P2治療前(1月24日),雙肺內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)片狀磨玻璃影;D:P2治療后復(fù)查(2月6日)圖1 兩病例肺部CT圖像Fig.1 Lung CT findings of the two patients
P1妊娠期間以“發(fā)熱,全身酸痛”為首發(fā)癥狀,5 d后出現(xiàn)“干咳”,8 d后出現(xiàn)“胸悶、活動(dòng)后氣喘,咳白色粘痰”。若以2020年1月13日的“發(fā)熱、全身酸痛”為COVID-19臨床表現(xiàn)初始觀(guān)察點(diǎn),至1月22日肺部CT出現(xiàn)典型表現(xiàn),及1月27日鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性,從起病到確診時(shí)間為10~15 d;P2病程較長(zhǎng),病情復(fù)雜,以妊娠期間“干咳”為首發(fā)癥狀,9 d后出現(xiàn)“發(fā)熱”,12 d后出現(xiàn)“夜間偶感喘憋,不能平臥”。因P2同時(shí)合并先兆早產(chǎn),臨床表現(xiàn)為“陰道流血”,發(fā)熱出現(xiàn)在“陰道流血”2 d以后,不排除生殖系統(tǒng)感染與病毒性肺炎的“發(fā)熱”臨床表現(xiàn)互相重疊。P2 1月16日~22日出現(xiàn)“下肢水腫、夜間咳嗽明顯、不能平臥”,但體溫正常。1月23日再次“發(fā)熱”,24日因“發(fā)熱”合并早產(chǎn)臨產(chǎn)、子癇住院搶救。若以2020年1月4日“干咳”為COVID-19臨床表現(xiàn)初始觀(guān)察點(diǎn),至1月16日~18日癥狀加重,1月24日肺部CT出現(xiàn)典型表現(xiàn),及25日鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性,P2起病到確診時(shí)間為21~22 d。
有文獻(xiàn)報(bào)道部分COVID-19患者的首發(fā)癥狀為其他非呼吸系統(tǒng)癥狀,有以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者,如表現(xiàn)為輕度納差、惡心嘔吐、腹瀉等;有以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者,如表現(xiàn)為頭痛;有以心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者,如表現(xiàn)為心慌、胸悶等;有以眼科癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者,如出現(xiàn)結(jié)膜炎等;有以腹痛為首發(fā)癥狀者,多表現(xiàn)為不典型腹痛,但與宮縮無(wú)關(guān);或僅以輕度四肢或腰背部肌肉酸痛為首發(fā)癥狀者[2]。雖然P1、P2的首發(fā)癥狀仍然是感冒樣癥狀,如咳嗽、乏力、發(fā)熱等,但考慮到僅有2個(gè)病例,樣本量太少,對(duì)于妊娠合并COVID-19的首發(fā)癥狀是否還有其他非呼吸系統(tǒng)癥狀,仍然有待進(jìn)一步研究。
P1、P2的臨床癥狀均以發(fā)熱、干咳為主,且均在發(fā)病1周左右出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,與報(bào)道的多數(shù)COVID-19患者主要臨床表現(xiàn)基本一致[3]。一般孕婦咳嗽均以夜間臥位時(shí)加重,該特點(diǎn)可能與妊娠晚期的生理性改變有關(guān):妊娠晚期腹壓增加、膈肌上抬使胸廓變形、胸膜受壓,平臥位時(shí)更明顯。妊娠合并COVID-19時(shí),由于肺部病灶以肺外帶明顯,緊臨胸膜下,導(dǎo)致胸膜水腫增厚,在妊娠晚期原有胸膜受壓情況下,加重胸膜刺激癥狀,以“咳嗽”為主要表現(xiàn)的胸膜刺激癥狀出現(xiàn)早而明顯,并與體位有關(guān)。
P1、P2從首發(fā)癥狀到終止妊娠的時(shí)間分別為12和21 d。P1終止妊娠指征為“疑似胎兒宮內(nèi)窘迫”,P2終止妊娠指征為“早產(chǎn)臨產(chǎn)”。P1、P2均在產(chǎn)后24 h內(nèi)病情迅速加重,產(chǎn)后48 h病情開(kāi)始好轉(zhuǎn),距首次抗病毒治療時(shí)間為7~12 d。P1、P2產(chǎn)后24 h內(nèi)臨床癥狀均迅速加重,指脈氧飽和度迅速下降,P1產(chǎn)后第1天指脈氧飽和度為80%,P2為85%,推測(cè)可能與產(chǎn)婦分娩后心肺系統(tǒng)血液循環(huán)負(fù)荷迅速增加,加劇肺部病灶擴(kuò)散有關(guān)。此外,分娩后催產(chǎn)素的使用,也有可能誘導(dǎo)組織水鈉潴留,加重組織水腫,造成指脈氧飽和度下降更加明顯。因此,對(duì)于妊娠合并COVID-19的產(chǎn)婦,產(chǎn)后是否常規(guī)使用催產(chǎn)素,其利弊有待進(jìn)一步研究。
P1、P2病例均在臨床癥狀消失、多次鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陰性、多次肺部CT復(fù)查顯著好轉(zhuǎn)的情況下出院,整個(gè)病程期間均未接受機(jī)械通氣及重癥監(jiān)護(hù)。Wong等[4]2003年的報(bào)道表明,SARS-CoV感染的孕婦發(fā)生胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加,約28%孕婦出現(xiàn)死亡,57%孕婦接受了機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)。香港關(guān)于SARS孕婦的資料報(bào)告,由SARS引起的相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致40%的感染孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象;感染SARS-CoV的孕婦發(fā)生急性腎功能衰竭、敗血癥和彌散性血管內(nèi)凝血病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非感染組;感染組通常需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間,ICU比例顯著高于非感染組(60%vs.17.5%),且感染組30%孕婦死亡[5-6]。全世界約80%的MERS-CoV確診病例來(lái)自沙特阿拉伯的報(bào)告,其中人群MERS-CoV感染的死亡率為35%~40%。在2012年11月至2016年2月沙特阿拉伯向世衛(wèi)組織報(bào)告的共計(jì)449名女性MERS患者中,生育期年齡(15~45歲)死亡率為8.9%,合并MERS-CoV感染孕婦的死亡率為40%。2019年Alfaraj[7]報(bào)道,妊娠合并MERS-CoV感染的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀或輕微表現(xiàn)到更嚴(yán)重和致命的情況。在此研究中,36%為初產(chǎn)婦,54%合并MERS-CoV感染的孕婦進(jìn)入ICU治療,其中27%孕婦在住院期間死亡。而直至目前,妊娠合并COVID-19的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、接受機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)率、死亡率等尚有待大樣本統(tǒng)計(jì)研究分析。
目前,已有報(bào)道COVID-19患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的情況,且多數(shù)患者CRP升高[8]。本報(bào)道P1、P2的外周血檢查均表現(xiàn)出白細(xì)胞總數(shù)變化不明顯、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、CRP升高的特點(diǎn)。需要特別關(guān)注的是,迄今為止尚未見(jiàn)關(guān)于COVID-19患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞變化的報(bào)道,而本報(bào)道發(fā)現(xiàn)P1、P2患者均在感染后出現(xiàn)了外周血嗜酸性粒細(xì)胞的顯著變化。P1、P2均在發(fā)病早期(尤其是發(fā)熱時(shí))即出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比均為0的情況;臨床表現(xiàn)加重(胸悶、活動(dòng)后氣喘、夜間憋喘、不能平臥)時(shí)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比持續(xù)為0;隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn),嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比出現(xiàn)上升趨勢(shì)(產(chǎn)前);產(chǎn)后患者臨床表現(xiàn)再次加重(指脈氧飽和度迅速下降)時(shí),嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比再次降低為0,隨后隨臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)而上升,直至恢復(fù)正常。P1、P2整個(gè)病程中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的程度與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān),而嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比的變化則與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)高度一致的變化趨勢(shì)。
正常妊娠期間外周血血細(xì)胞數(shù)量會(huì)有生理性波動(dòng),但嗜酸性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)和百分比基本不變。有研究報(bào)道,COVID-19患者脾臟明顯縮小,骨髓病理檢查發(fā)現(xiàn)三系細(xì)胞數(shù)量減少[9]。這種現(xiàn)象在SARS-CoV肺炎病例中也有報(bào)道:骨髓組織內(nèi)單核-粒細(xì)胞系統(tǒng)相對(duì)抑制,腦垂體嗜酸性細(xì)胞、甲狀旁腺嗜酸性細(xì)胞也是SARS-CoV的作用靶點(diǎn)[10]。因此推測(cè),本報(bào)道病例出現(xiàn)的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量變化可能與SARS-CoV-2對(duì)骨髓系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的攻擊、抑制作用有關(guān)。
妊娠合并COVID-19感染者臨床表現(xiàn)多樣,病情輕重不等,如何做到早期診斷,尤其是對(duì)不典型癥狀的感染者或無(wú)癥狀感染者,是目前臨床最關(guān)心的問(wèn)題。目前認(rèn)為,至少10次妊娠期胸部CT方能使胎兒達(dá)到致畸最低輻射吸收劑量[11],且低劑量螺旋CT已被證實(shí)是篩查肺部疾病的有效手段[12]。P1起病到確診時(shí)間為10~15 d,P2起病到確診時(shí)間為21~22 d,因此結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析,對(duì)孕婦進(jìn)行低劑量胸部CT檢查、SARS-CoV-2核酸檢測(cè)和血清學(xué)抗體檢測(cè)均有助于早期診斷[8]。
目前針對(duì)SARS-CoV-2感染尚無(wú)特異性治療,可試用的抗病毒治療包括:ɑ-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等,對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)結(jié)合妊娠周數(shù),盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療等問(wèn)題,并知情告知[8]。P1、P2的治療方案主要是抗菌藥物治療、抗病毒治療、激素治療、中醫(yī)治療、呼吸支持、循環(huán)支持等[8,13],尤其是在COVID-19感染尚未確診時(shí)即開(kāi)始治療,最大限度避免了病情向危重型發(fā)展,避免了孕產(chǎn)婦、胎兒或新生兒的死亡。
對(duì)妊娠合并COVID-19患者需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理和個(gè)體化綜合治療。根據(jù)“妊娠期與產(chǎn)褥期2019新型冠狀病毒感染專(zhuān)家建議”,COVID-19不是終止妊娠的指征,應(yīng)在保障孕產(chǎn)婦安全前提下結(jié)合孕周考慮[14]。但曾有關(guān)于中晚孕期感染SARS-CoV病毒的報(bào)道,稱(chēng)其在感染后繼續(xù)妊娠過(guò)程中發(fā)生了羊水過(guò)少及嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限[15]。因此,對(duì)于生命體征平穩(wěn)的妊娠合并COVID-19患者,臨床醫(yī)師需充分權(quán)衡利弊綜合決定是否繼續(xù)妊娠。本報(bào)道中P1因入院時(shí)已近足月,且“疑似胎兒宮內(nèi)窘迫”,遂急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。P2因入院時(shí)已“早產(chǎn)臨產(chǎn)”,遂自然分娩。
P1、P2病例新生兒出生時(shí)均未發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)異常情況。P1新生兒出生1周隨訪(fǎng),臨床表現(xiàn)無(wú)異常。P2雙胎早產(chǎn)新生兒,大男嬰因“肺部感染”出生21 d后死亡,小男嬰因“肺部感染”住院治療后痊愈出院。此3名新生兒的鼻咽部SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均為陰性,因此P1、P2尚未發(fā)現(xiàn)明確的宮內(nèi)經(jīng)胎盤(pán)垂直傳播和產(chǎn)時(shí)傳播證據(jù),這與目前僅有的少數(shù)病例研究報(bào)告是一致的[16]。雖然暫無(wú)證據(jù)表明SARS-CoV-2可通過(guò)胎盤(pán)垂直傳播至胎兒,但既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,妊娠期病毒感染會(huì)導(dǎo)致胎兒大腦和肺發(fā)育異常,即使沒(méi)有母嬰垂直傳播,母體對(duì)感染的反應(yīng)也會(huì)引起胎兒炎癥反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致器官損傷和潛在的發(fā)育缺陷[17]。COVID-19感染可能導(dǎo)致母體免疫系統(tǒng)活化,產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子,如IL-6等,通過(guò)胎盤(pán)炎癥反應(yīng),繼而系統(tǒng)性激活新生兒的先天性免疫系統(tǒng),導(dǎo)致胎兒全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生[18]。鑒于目前僅有的研究報(bào)告都是妊娠中晚期合并SARS-CoV-2感染,病例樣本數(shù)量少,缺少妊娠早期合并SARS-CoV-2感染的病例研究,且SARS-CoV-2感染者中存在相當(dāng)比例的無(wú)癥狀感染者,因此妊娠合并COVID-19的母嬰宮內(nèi)經(jīng)胎盤(pán)垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響,還有待進(jìn)一步深入研究。
合并其他病毒感染的孕婦,如妊娠合并HIV感染,由于潛伏期長(zhǎng),早期感染無(wú)明顯表現(xiàn),使孕產(chǎn)婦在感染早期易漏診。2018年對(duì)巴西15885例艾滋病病例的回顧性分析顯示,女性感染率為31.5%,每年約有17200名巴西孕婦感染HIV[19]。而早期合并HIV感染的孕婦與正常孕婦相比,臨床表現(xiàn)差異不大,但由于HIV可通過(guò)母嬰垂直傳播方式感染下一代,這使得母嬰傳播成為巴西13歲以下兒童感染HIV的重要原因。此外,MERS-CoV感染也可能對(duì)新生兒產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,嬰兒死亡率高達(dá)27%[7]。
雖然僅有的少數(shù)病例研究報(bào)告顯示乳汁中未檢測(cè)到SARS-CoV-2[16],但仍建議COVID-19產(chǎn)婦不宜進(jìn)行母乳喂養(yǎng),以防潛在的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)[14]。