潘廣濤，杜 超，劉宇寒，劉 洋，程逸風(fēng)，韓 非，陳振勇，何志強(qiáng)，夏澤鋒△ ，楊勝蘭△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科2胃腸外科，武漢 430022

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，以下簡稱“新冠肺炎”，是嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)引起的冠狀病毒疾病。COVID-19疫情發(fā)展以來，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局迅速行動，出臺了一系列中西醫(yī)聯(lián)合治療方案，并持續(xù)更新[1-5]，中西醫(yī)結(jié)合治療在此次疫情防控中意義重大。本研究對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院中西醫(yī)結(jié)合科2020年1月30日至2020年2月24日在院治療的新冠肺炎危重患者臨床診治情況進(jìn)行了回顧性分析，比較了中西醫(yī)結(jié)合治療和單純西醫(yī)治療的臨床療效，以期為新冠肺炎危重癥的中西醫(yī)結(jié)合治療提供有力的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第5、6版)[4-5]，符合疑似病例納入標(biāo)準(zhǔn)，并具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者可確診：①實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。病情符合下列之一者按重型管理：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高海拔(海拔超過1000 m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]；④肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。病情符合以下情況之一者按危重型管理：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)藥治療方案及制度。主要包括：①濕熱壅肺證分為熱重于濕和濕重于熱，前者表現(xiàn)為發(fā)熱且以高熱為主，胸悶氣促，咽干咽痛，乏力倦怠，舌暗紅或紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；后者表現(xiàn)為發(fā)熱且以低熱為主，身熱不揚(yáng)，咳嗽痰多，納差乏力，舌暗或邊尖稍紅，苔厚膩，脈濡數(shù)。②疫毒閉肺證，表現(xiàn)為高熱或寒熱往來，咳嗽痰少，腹脹便秘，胸悶喘憋，動則氣喘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。③氣陰不足證，表現(xiàn)為干咳、胸悶氣短，動則加重，舌淡苔白，脈細(xì)。

1.2 一般資料

收集華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院中西醫(yī)結(jié)合科在2020年1月30日至2020年2月24日收治的新冠肺炎危重癥患者40例為研究對象，按照干預(yù)方法不同，隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組26例和西醫(yī)治療組14例。

表1可見，本研究40例危重癥患者，年齡為47～73歲，既往基礎(chǔ)性疾病以高血壓、糖尿病、冠心病最常見；臨床癥狀以出汗、胸悶氣促、咽干咽痛最為常見，中醫(yī)證型以濕熱壅肺為主。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)組 采用抗病毒藥物(阿比多爾)、抗感染藥物(莫西沙星、美羅培南、頭孢類、左氧氟沙星)、止咳平喘化痰類藥物(氨溴索、阿斯美、乙酰半胱氨酸)、營養(yǎng)支持藥物(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液、白蛋白、丙種球蛋白)、激素類藥物(甲潑尼龍)進(jìn)行治療。

1.3.2 中西醫(yī)結(jié)合組 在西醫(yī)組的西藥治療基礎(chǔ)上，再給予中藥治療，以辨證論治的中藥湯劑為主。

濕熱壅肺證：熱重于濕者，給予清肺排毒湯，方藥組成為廣藿香9 g，生石膏30 g，柴胡16 g，半夏9 g，麻黃9 g，細(xì)辛3 g，紫苑9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，山藥12 g，生姜9 g，苦杏仁9 g，陳皮6 g，白術(shù)9 g，桂枝9 g，射干9 g，茯苓15 g，麩炒枳實6 g，黃芩6 g，款冬花9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎400 mL，分2～4次溫服。濕重于熱者，給予化濕解毒湯，方藥組成為薏苡仁30 g，蘆根30 g，生石膏30 g，虎杖20 g，橘紅20 g，藿香15 g，苦杏仁15 g，馬鞭草15 g，甘草10 g，蒼術(shù)10 g，麻黃8 g，葶藶子10 g。每日1劑，水煎400 mL，分2～4次溫服。

疫毒閉肺證：給予化瘀解毒湯，方藥組成為炙麻黃8 g，杏仁10 g，葶藶子30 g，馬鞭草30 g，赤芍30 g，桃仁10 g，蘆根30 g，生地15 g，川芎10 g，澤蘭15 g，炙甘草6 g，升麻25 g，當(dāng)歸20 g。每日1劑，水煎400 mL，分2～4次溫服。

氣陰不足證：給予恢復(fù)方，方藥組成為法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g(后下)，馬鞭草25 g。每日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

本研究為回顧性研究，具體療程不一。通常入院即給予中藥治療，服用方法同上，7 d為1個療程，而后根據(jù)病情變化，辨證給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床恢復(fù)情況 借鑒文獻(xiàn)[6]中有關(guān)臨床恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，觀察比較兩組的臨床癥狀恢復(fù)率、體溫復(fù)常率以及咽干咽痛、胸悶氣促、乏力納差、咳嗽咳痰等伴隨癥狀消失的發(fā)生率。

1.4.2 實驗室檢測指標(biāo) 取患者清晨空腹靜脈血檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)、白蛋白。

1.4.3 CT影像學(xué)改變 參照文獻(xiàn)[7]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)肺部局限性炎性浸潤，以胸膜下斑片狀、團(tuán)狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃影(GGO)將其分為進(jìn)展期(可見病灶增多，范圍擴(kuò)大，逐漸累及雙肺多個節(jié)段，部分病灶實變)、重癥期(可見雙肺彌漫性實變，GGO合并實變，繼續(xù)加重成“白肺”表現(xiàn))、緩解期(可見病灶逐漸吸收，好轉(zhuǎn)，可見纖維條索影)。

1.4.4 核酸轉(zhuǎn)陰率 連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1 d)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups of patients

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時實驗室生化指標(biāo)比較

對40例患者的實驗室檢測資料的分析見表2，入院時大部分患者淋巴細(xì)胞低于正常范圍，CRP顯著升高，LDH升高，白蛋白降低，其他指標(biāo)基本在正常范圍。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者入院時實驗室生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory biochemical indicators between the two groups of patients on

2.2 兩組患者藥物使用情況比較

表3示，使用的西藥主要為抗病毒藥物、抗感染藥物及對癥支持藥物。中藥以中藥湯劑為主，使用率達(dá)100%。兩組患者西藥使用情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者臨床恢復(fù)情況

表4示，中西醫(yī)結(jié)合治療組的臨床癥狀消失率、體溫復(fù)常率、其它伴隨癥狀消失率、核酸轉(zhuǎn)陰率、CT影像好轉(zhuǎn)率均明顯高于西醫(yī)組(P<0.05或P<0.01)，中西醫(yī)結(jié)合治療組無死亡病例，西醫(yī)治療組出現(xiàn)2例死亡病例，占西醫(yī)治療組總病例的14.29%。

2.4 兩組患者出院時指標(biāo)恢復(fù)情況比較

表5示，中西醫(yī)結(jié)合治療組出院時CRP、LDH、淋巴細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常比例明顯高于西醫(yī)治療組(P<0.05或P<0.01)。

表3 兩組患者用藥情況比較[例(%)]Table 3 Comparison of medication between the two groups of patients[case(%)]

表4 兩組患者臨床恢復(fù)情況比較[例(%)]Table 4 Comparison of clinical recovery between the two groups of patients[case(%)]

表5 兩組患者出院時指標(biāo)恢復(fù)情況比較[例(%)]Table 5 Comparison of indicators between the two groups of patients on discharge[case(%)]

3 討論

近年來各種新型病毒導(dǎo)致的傳染病給人類健康帶來嚴(yán)重影響，此次新型冠狀病毒肺炎的出現(xiàn)再一次給人類敲響警鐘。目前針對新型冠狀病毒肺炎并無特效藥，疫苗也正在研發(fā)過程中。研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎潛伏期長，傳染性強(qiáng)，傳播途徑尚不完全明確，加大了預(yù)防和治療難度[8-9]。新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)的“瘟疫”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的記載；隋·巢元方在《諸病源候論》則明確指出“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人”；清·周揚(yáng)俊《溫?zé)崾钜呷珪分幸灿小耙蝗耸苤瑒t為濕溫，一方傳遍，即為疫癘”相關(guān)論述。溫疫是感受疫癘之邪而發(fā)生多種急性傳染病的統(tǒng)稱。其特點是發(fā)病急劇，病情危重，傳染性強(qiáng)烈，易引起散在流行或大流行。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·上古天真論》又言“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，是說四時不正之虛邪賊風(fēng)，會乘人體正氣虛弱之時傷人致病而“邪乘虛入”。今年武漢冬季氣候異常溫暖，陰雨較多，提示出現(xiàn)與節(jié)令所應(yīng)方位完全相反的“虛風(fēng)”，影響人體脾陽升清和痰濕運(yùn)化，導(dǎo)致體虛易感，加之疫毒襲肺，釀就了此次新冠肺炎的發(fā)生。所以此次新冠肺炎既有一般瘟疫流行致病的基本特點，又與環(huán)境氣候變化及自身免疫力密切相關(guān)。

羅藝等[10]提出，突發(fā)公共衛(wèi)生事件狀況緊急，需要選擇一個更早期的有效性終點替代死亡率終點，以加快臨床試驗的進(jìn)程。此次疫情中，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院作為危重癥病例定點醫(yī)院，目前治療方案的評估迫切需要一種不以出院治愈或死亡為終點的臨床療效替代評估終點，故本研究主要通過對患者的體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、臨床癥狀恢復(fù)情況及實驗室指標(biāo)檢測、CT影像學(xué)變化、核酸轉(zhuǎn)陰率等臨床癥狀和客觀指標(biāo)的變化來評價當(dāng)前治療方案的實際效果。具體研究發(fā)現(xiàn)，在院40例危重癥患者的平均年齡為(60.01±13.00)歲，高于當(dāng)前其他研究[6]；危重癥患者中男性稍多于女性，與夏文廣等[6]的研究結(jié)果一致；危重癥患者85.00%都患有高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘等中的一種或幾種基礎(chǔ)疾??；危重癥患者中有85.00%出現(xiàn)胸悶氣促，70.00%容易出汗，55.00%伴隨咳嗽，45.00%出現(xiàn)發(fā)熱，45.00%伴隨咽干咽痛等不適，這與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第6版)》中危重癥患者的描述并不完全一致，可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)。入院時大部分患者淋巴細(xì)胞計數(shù)低于正常范圍，CRP顯著升高，LDH升高，白蛋白降低，其他指標(biāo)基本在正常范圍，CT影像學(xué)檢查結(jié)果多為進(jìn)展期，80.0%患者核酸檢測呈陽性。根據(jù)中醫(yī)辯證分型，危重癥患者的中醫(yī)證型以濕熱壅肺為主，其中熱重于濕者占87.5%、濕重于熱者占12.5%。治療后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)前對于住院治療的危重癥患者，經(jīng)本方案治療后大部分患者癥狀好轉(zhuǎn)，實驗室檢驗結(jié)果、CT影像學(xué)變化、核酸轉(zhuǎn)陰率等均有明顯改善，且中西醫(yī)結(jié)合治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，當(dāng)前的中西醫(yī)治療方案可以有效控制住院患者病情加重或轉(zhuǎn)危的可能性。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，早期及時充分氧療可以降低危重癥患者病情加重的可能，若患者有插管指征時應(yīng)盡早插管，早插管才有機(jī)會拔管，可以有效提高拔管率。重癥及危重癥患者，出現(xiàn)呼吸困難以及血氧飽和度明顯下降，需要借助呼吸支持，甚至是有創(chuàng)機(jī)械通氣以及循環(huán)支持。此時在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，辨證配合中藥注射劑，如血必凈注射液等，可以在穩(wěn)定血氧飽和度，改善患者呼吸困難，抑制炎性因子釋放等方面起到積極作用。雖然現(xiàn)有危重癥治療方案仍在不斷探索過程中，但現(xiàn)有西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療方案對于新冠肺炎危重癥治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化奠定了堅實的基礎(chǔ)。

中西醫(yī)結(jié)合治療方案堅持傳承中醫(yī)藥精髓，與時俱進(jìn)，將中醫(yī)藥治療融入新冠肺炎全程，從預(yù)防、治療到后期肺損傷的恢復(fù)，采取分期、辨證分型的方式進(jìn)行有效干預(yù)，對于危重癥患者的康復(fù)具有更積極的意義。但是本研究為回顧性分析，樣本量較少，尚存在一定的局限性，希望今后能開展多中心的隨機(jī)對照研究，為中西醫(yī)結(jié)合方案提供循證依據(jù)，同時為制定規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎的指南奠定基礎(chǔ)。