蔣煜青 劉松浪 黃 健 賴 兵 黃映梅

( 梅州市人民醫(yī)院——中山大學附屬梅州醫(yī)院 ， 廣東 梅州 514031 )

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是提供膝關節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu),具有限制脛骨過度前移、次級內(nèi)旋的作用,損傷后會嚴重影響膝關節(jié)穩(wěn)定性及其功能[1]。ACL損傷后自愈能力差，保守治療很難恢復關節(jié)功能，需要進行積極的修復重建。運用關節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，利用自體腘繩肌肌腱單束解剖重建ACL已成為目前的主要治療手段之一[2-4]，但在肌腱的固定方式方面仍有分歧，不同固定方法對骨道變化的影響也不同，骨道擴大對ACL重建術(shù)后療效有無影響也尚存爭論。本課題通過2016年1月-2017年12月我科在關節(jié)鏡下使用自體腘繩肌腱雙束解剖重建的63例ACL斷裂患者資料，分析股骨端分別使用鎖扣帶袢鈦板TightRope和可吸收界面螺釘固定2種不同固定方式的療效及其影響因素，并著重討2種固定方式在臨床效果、骨道擴大情況兩方面的差異性，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2016年1月-2017 年12月收治的ACL斷裂患者63例，其中男49例，女14例，年齡14-55 歲，平均32.5歲，手術(shù)前病程5天-36個月，平均7.0個月；均為單側(cè)損傷，左膝38例，右膝25例；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，外側(cè)半月板損傷18例，內(nèi)外側(cè)半月板損傷2例；致傷原因：交通傷22例，運動傷32例，其他傷9例；術(shù)前所有患者前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗均陽性。入選病例根據(jù)患者自愿原則按股骨端固定方式分為TightRope組32例和界面螺釘組31例。2組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

2 病例選擇：本研究所有患者均知情同意且簽署知情同意書。納入標準：(1)單獨進行ACL重建手術(shù)(可包括半月板縫合、半月板成形術(shù))；(2)鏡下觀察軟骨損傷不大于(或等于)3級；(3)對側(cè)肢體正常。排除標準：(1)伴有后交叉韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶或外側(cè)副韌帶損傷者。(2)伴有半月板嚴重損傷已行半月板全切除術(shù)或次全切除術(shù)者。(3)伴有Outerbridge分級Ⅲ度以上軟骨損傷者。(4)伴有患肢血管神經(jīng)損傷或骨折者。

3 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中分為關節(jié)內(nèi)處理和移植物準備2組同時操作。常規(guī)先行膝關節(jié)鏡探查，確認ACL完全斷裂及合并損傷情況。

3.1 移植物準備：于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)做斜切口長約3cm，分離暴露縫匠肌擴張部，切開顯露其下的股薄肌與半腱肌，切斷其脛骨止點，分離取出腱組織(圖1)，長25-28cm，清理表面附著脂肪及肌肉組織后浸入溶解有慶大霉素的生理鹽水3-5分鐘，編織肌腱并測量其兩端直徑，用60N的力預牽張肌腱5分鐘，放入生理鹽水紗布中備用。其中TightRope組將肌腱對折成4股預先套入TightRope后另一端用Arthrex線編織成一束作為移植物(圖2)；界面螺釘組則將肌腱對折成4股后兩端用Arthrex線編織成一束作為移植物。

圖1 自體腘繩肌腱

圖2 編織后自體肌腱

3.2 ACL重建：使用射頻氣化儀修整關節(jié)內(nèi)合并損傷，半月板損傷予部分修整成形和/或全內(nèi)半月板縫合。術(shù)中盡量保留ACL殘端，對股骨髁間窩外側(cè)壁不作過多清理。先建立股骨骨道，分辨前交叉韌帶股骨端足跡，標記出足印中點；位置比原來的過頂點重建定位點更低(圖3)。一般定位點應在：右膝10-10:30位，左膝1:30-2:00位。沿導針鉆取股骨隧道，骨隧道孔徑與移植物直徑等同。再建立脛骨骨道，脛骨端定位取ACL下止點殘端中心。定位器取45°，矢狀面25°-30°。沿導針鉆取脛骨隧道，骨隧道孔徑與移植物直徑等同。將移植物經(jīng)脛骨骨道拉入股骨骨道，先固定股骨端，于屈膝30°位拉緊肌腱，檢查伸、屈膝無受限及前抽屜試驗、Lachman 征均陰性后固定脛骨端，再次關節(jié)鏡下確認重建的前交叉韌帶形態(tài)、張力無異常，伸屈時與髁間窩無撞擊(圖4)。根據(jù)選擇內(nèi)固定方式不同具體操作，其中TightRope組股骨骨道采用Tightrope固定，界面螺釘組股骨骨道采用可吸收界面螺釘固定；2組脛骨端隧道均采用可吸收界面螺釘加門型釘固定。全部內(nèi)植物材料均由Arthrex公司提供。

圖3 過頂位與解剖位股骨骨道區(qū)別示意(圖中愛惜邦線為解剖位、克氏針為通過脛骨隧道演示過頂位)

圖4 ACL重建術(shù)后鏡下觀

圖5-6 ACL重建術(shù)后正側(cè)位片

圖6-7 ACL重建術(shù)后7個月正側(cè)位片

3.3 術(shù)后處理：術(shù)后24小時內(nèi)應用抗生素，術(shù)后使用數(shù)字卡盤可調(diào)式支具固定患膝于伸直位，小腿后方以棉墊墊高防止脛骨下沉。麻醉醒后即開始股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵運動及直腿抬高訓練。術(shù)后1周時被動活動范圍達到0°-90°，逐漸增加活動范圍，4周時達到0°-100°，術(shù)后6周時達到120°，開始在支具保護下扶拐下地部分負重行走，術(shù)后8周實現(xiàn)正常活動范圍，去拐活動。術(shù)后3個月去掉支具負重行走，6個月慢跑；12個月逐漸參加較為劇烈的體育活動。合并半月板縫合患者在術(shù)后前3周屈膝活動范圍不超過90°，4周時屈伸活動范圍達到0°-100°，其余功能康復計劃不變。

4 隨訪及評估：術(shù)后觀察切口愈合情況，有無相關并發(fā)癥。主要觀察指標：前交叉韌帶重建前及末次隨訪時患膝的關節(jié)活動度、前抽屜試驗、Lachman征、軸移試驗、Lysholm評分。韌帶重建后6周內(nèi)每周復查1次，指導患者進行功能康復訓練，出院前及ACL重建術(shù)6個月后復查患膝X線正、側(cè)位片和/或MRI，以了解骨隧道擴大及韌帶愈合情況。參照國外文獻的結(jié)果[5]，將骨道直徑擴大的絕對值>2mm，或百分數(shù)>30%的定義為骨道擴大。

6 結(jié)果

6.1 一般情況：術(shù)中均未發(fā)生骨折，無神經(jīng)或血管損傷，無切口感染等并發(fā)癥。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，縫合3例，部分修整成形7例；合并外側(cè)半月板損傷18例，縫合10例，部分修整成形8例；合并內(nèi)外側(cè)半月板同時損傷2例，均行內(nèi)側(cè)半月板縫合，外側(cè)半月板修整成形。所有病例均得到隨訪，隨訪時間為9-21 個月，平均13.4個月。

6.2 膝關節(jié)穩(wěn)定性：末次隨訪時，TightRope組前抽屜試驗Ⅰ度陽性4例，Lachman征Ⅰ度陽性3例，軸移試驗Ⅰ度陽性3例；界面螺釘組前抽屜試驗Ⅰ度陽性6例，Lachman征Ⅰ度陽性4例，軸移試驗Ⅰ度陽性3例。與重建前比較，末次隨訪時TightRope組和界面螺釘組的前抽屜試驗陽性率、Lachman征陽性率、軸移試驗陽性率均明顯降低(P < 0.05)；末次隨訪時，前抽屜試驗陽性率、Lachman征陽性率和軸移試驗陽性率在2組間差異無顯著性意義(P > 0.05)。

6.3 影像評價：末次隨訪影像檢查2組都存在股骨、脛骨骨道擴大的現(xiàn)象，均以股骨端增寬較明顯。TightRope組的出現(xiàn)率為50.0%(16/32)；界面螺釘組的出現(xiàn)率為61.3%(19/31)。2組間骨道增寬發(fā)生率差異無顯著性意義(P > 0.05)。

6.4 膝關節(jié)活動度及功能評定：末次隨訪時，2組膝關節(jié)最大屈曲度TightRope組為118.9°±8.0°，界面螺釘組為116.5°±7.2°，組間差異無顯著性意義(P > 0.05)；Lysholm評分TightRope組由術(shù)前(43.47±8.4)分(27-64分)提高至術(shù)后(91.38±4.4)分，界面螺釘組由術(shù)前(43.84±8.8)分(19-66分)提高至術(shù)后(89.39±5.5)分；均明顯提高(P < 0.05)；但末次隨訪時2組患膝Lysholm評分差異無顯著性意義(P > 0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后結(jié)果比較

注：a與術(shù)前相比t=-28.696，P<0.05；b與術(shù)前相比t=-26.403，P<0.05。

討 論

隨著運動醫(yī)學的發(fā)展，ACL斷裂后行關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)重建的數(shù)量也越來越多，ACL重建的理念也由從最初的等長重建發(fā)展到現(xiàn)今已被廣泛認同的解剖重建。但對ACL解剖單雙束重建技術(shù)的選擇目前仍是諸多學者爭論的焦點，有前瞻性研究報道，在生物力學和功能結(jié)果方面，雙束組比單束組有更好的結(jié)果[6-7]。 El-Sherief等[8]對共60例行單束或雙束ACL重建的患者通過平均35.5個月隨訪，發(fā)現(xiàn)雙束較單束ACL重建在前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及客觀IKDC評分方面具有顯著優(yōu)勢，然而2種技術(shù)在主觀測量方面沒有統(tǒng)計學差異。Mayr等[9]在一項前瞻性隨機研究中，納入64例患者分為2組，分別行自體腘繩肌腱單束或雙束解剖重建ACL。術(shù)后5年，平均(63.2±4.7)個月進行隨訪檢查，發(fā)現(xiàn)各組在IKDC主觀和客觀評分、Laxitester測量、術(shù)后膝骨關節(jié)炎改變和隧道擴張方面均沒有顯著差異，認為2種術(shù)式之間并沒有展現(xiàn)出比較優(yōu)勢。雙隧道雙束重建技術(shù)存在技術(shù)難度較大、手術(shù)時間長、費用高，且多隧道的存在容易導致股骨外側(cè)髁骨折、骨橋骨折、翻修困難等并發(fā)癥，加之國人骨骼偏小，更加大了手術(shù)操作難度，故國內(nèi)廣泛開展的仍是ACL單束重建。余家闊[1]通過對國內(nèi)外單束和雙束重建比較研究的現(xiàn)狀，也認為ACL雙束重建手術(shù)還是一種被很少使用的手術(shù)技術(shù)，ACL單束重建手術(shù)是目前絕大多數(shù)ACL重建醫(yī)生日常在使用的常規(guī)標準手術(shù)。

自體腘繩肌腱移植重建ACL由于腱骨愈合時間較長，需要12周以上[10]，容易出現(xiàn)肌腱蠕變(7%)，較容易出現(xiàn)骨隧道擴大[11]，因此需要更為牢固的固定系統(tǒng)及相對保守的康復計劃，以改善臨床效果。界面螺釘(骨道內(nèi)直接固定)和懸掛式帶袢鋼板(骨道外間接固定)是目前主流選用的2種移植物固定方式。Tightrope(鎖扣帶袢鈦板)是在Arthrex公司Retrobutton袢鋼板基礎上創(chuàng)新發(fā)展的一種新型固定材料，獨有的可調(diào)節(jié)鎖緊式線環(huán)，無需計算骨道長度，不需要預留翻袢的空間的骨道，可調(diào)節(jié)鎖扣收緊時最短為11-12 mm，能夠懸掛7-10 mm直徑移植物，收緊后剩余在鈦板與移植物間最短長度約4.0-5.0 mm，減去鈦板下方股骨遠端外側(cè)骨質(zhì)厚度，最終可使移植物完全緊密貼合骨隧道的底部，腱骨接觸面積更大，移植物與骨道長度更匹配，有利于腱骨愈合。且不會產(chǎn)生因計算預留骨道長度錯誤而不能翻袢醫(yī)療差錯的出現(xiàn)，并能有效防止“雨刷”和“蹦極”效應的產(chǎn)生。國外臨床試驗表明[12]，Endobutton、TightRope均具備必要的生物力學性能來滿足ACL重建中股骨隧道移植物的初始固定所需的極限載荷、循環(huán)位移及固定剛度。本研究中股骨端骨道選用TightRope鎖扣帶袢鈦板和可吸收界面螺釘固定2種不同固定方式，脛骨側(cè)由于松質(zhì)骨密度低于股骨側(cè)，會降低內(nèi)固定物的抓持力，故脛骨端均采用可吸收界面螺釘加門形釘聯(lián)合固定方式，以達到移植物與骨隧道之間良好的固定，滿足ACL重建術(shù)后早期肌肉鍛煉、負重要求，遠期有助于移植物與骨的融合，最終實現(xiàn)關節(jié)功能的最大化恢復。本研究結(jié)果表明，Lysholm評分TightRope組由術(shù)前(43.47±8.4)分(27-64分)提高至術(shù)后(91.38±4.4)分，界面螺釘組由術(shù)前(43.84±8.8)分(19-66分)提高至術(shù)后(89.39±5.5)分；均明顯提高(P < 0.05)；但末次隨訪時2組患膝Lysholm評分差異無顯著性意義(P > 0.05)。末次隨訪時，2組膝關節(jié)最大屈曲度TightRope組為118.9°±8.0°，界面螺釘組為116.5°±7.2°，前抽屜試驗陽性率、Lachman征陽性率和軸移試驗陽性率等在2組間差異無顯著性意義(P > 0.05)。對ACL重建術(shù)后影像學的隨訪發(fā)現(xiàn)，骨隧道擴大是一種普遍存在的現(xiàn)象，其多發(fā)生于術(shù)后3、4個月之內(nèi)[13]，隨后保持穩(wěn)定。關于骨隧道擴大對術(shù)后功能療效的影響目前觀點不一。J?rvel?等[14]研究證實，無論是雙束還是單束ACL重建，骨隧道擴大與術(shù)后膝關節(jié)前向及旋轉(zhuǎn)松弛均有顯著相關性。Ziil等[15]研究發(fā)現(xiàn)骨隧道擴大與臨床結(jié)果不良有明顯相關性。但也有人認為骨隧道擴大對膝關節(jié)穩(wěn)定性沒有影響，與臨床療效無相關性。Fules等[16]報道了骨隧道擴大達165%患者并沒有表現(xiàn)出不良的臨床療效、Lysholm評分仍達到了100分。認為即使隧道擴大后，腱-骨間的纖維組織也能夠防止移植物移動并保證關節(jié)的穩(wěn)定．并最終轉(zhuǎn)化為骨。張理選等[2]比較分析腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶過程中股骨端分別使用Endo-Button系統(tǒng)和可吸收界面螺釘2種不同固定方式的療效，2組隨訪早期均有較高的骨道擴大發(fā)生率，但組間差異無顯著性意義；在骨道增寬的程度上，界面螺釘固定組與皮質(zhì)外固定組比較差異有顯著性意義，以前者更為明顯。本組研究中2組都存在股骨、脛骨骨道擴大的現(xiàn)象，均以股骨端增寬較明顯。TightRope組的出現(xiàn)率為50.0%(16/32)；界面螺釘組的出現(xiàn)率為61.3%(19/31)。但2組術(shù)后Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義，沒有發(fā)現(xiàn)移植物與骨隧道擴大、臨床療效的相關性。

關節(jié)鏡下應用TightRope 固定自體腘繩肌腱單束解剖重建ACL可獲得滿意的臨床療效，與可吸收界面螺釘固定療效相當，兩者均有較高的骨道擴大發(fā)生率，但與術(shù)后療效無相關性。其中TightRope固定具有操作更簡便的優(yōu)點。