賴小燕

院前急救醫(yī)療是醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，是一種特殊的公益行為，為維持急救醫(yī)療中心的正常運轉(zhuǎn)，保證有限的急救資源得到更大限度的合理利用，院前急救服務(wù)仍需收取一定的費用。與醫(yī)院收費相比，院前急救收費有其自身的特殊性，如收費場所不固定、急救站分散等，導(dǎo)致院前急救收費存在諸多問題，加大急救醫(yī)療中心的財務(wù)管理風(fēng)險。如何規(guī)避風(fēng)險，有效應(yīng)對，進一步規(guī)范收費、提高效率，降低財務(wù)管理風(fēng)險，成為當(dāng)前院前急救收費管理問題研究的一大課題。

一、院前急救收費管理存在的五大“頑疾”

（一）對病患收費難、欠費率高

由于院前急救仍為稀缺資源，為避免急救服務(wù)資源被占用，院前急救需要根據(jù)相關(guān)的收費標(biāo)準(zhǔn)收取一定的費用，但人們對此普遍缺乏認知。由于院前急救的突發(fā)性，有些病人身上沒有足夠的現(xiàn)金，有的處于昏迷狀態(tài)無法繳費或繳足費用，甚至有的在接受急救救助后，拒絕支付院前急救費用，加上三無患者欠費，導(dǎo)致院前急救欠費率居高不下。

（二）醫(yī)護人員收費積極性不高，且難以及時足額上交

一方面，院前急救工作風(fēng)險大，工作環(huán)境艱苦，時間不規(guī)律，急救人員付出和收入嚴(yán)重不對等，勞務(wù)和技術(shù)價值無法體現(xiàn)。如N市急救醫(yī)療中心，醫(yī)護人員的績效工資與其工作量掛鉤，但中心績效工資總量卻與出診收入不掛鉤。出診收入實行收支兩條線管理，收入納入預(yù)算的非稅收入全部上繳。而績效工資總量根據(jù)N市人力資源和社會保障局、財政局的相關(guān)文件核定，比照上年度行政主管部門公務(wù)員規(guī)范津貼補貼水平（含績效考評獎金）核撥。財政撥付的績效工資總量與出診收入不掛鉤導(dǎo)致醫(yī)護人員對出診收費的積極性不高。加上與同等醫(yī)院醫(yī)護人員相比存在較大差距，無法體現(xiàn)院前急救醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)和技術(shù)價值，極大挫傷了職工的工作熱情。另一方面，急救費用的收取和醫(yī)院不同，不在固定窗口收費，由實施急救服務(wù)后的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場收取，同時醫(yī)務(wù)人員工作實行24小時輪轉(zhuǎn)制，急救站點又分布在轄區(qū)各地，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員到中心財務(wù)部門上繳票據(jù)和現(xiàn)金需要花費大量時間，加上急救醫(yī)療中心的財務(wù)部門人手緊張，急救一線人員輪班時間又不固定，難以做到財務(wù)人員定期到急救站收取費用。

（三）票據(jù)書寫不規(guī)范、票據(jù)管理難

受條件的限制，院前急救收費人員無專業(yè)收費人員擔(dān)任，只能由出診的醫(yī)護人員兼任。而且發(fā)票手工開具，無法像醫(yī)院利用電腦收費系統(tǒng)收取費用，醫(yī)護人員并不能完全準(zhǔn)確地掌握收費標(biāo)準(zhǔn)，加上急救現(xiàn)場的危、急、重的特殊性，少收多收、開票書寫不規(guī)范、錯開等情況時有發(fā)生，此時患者或家屬甚至需要多次往返于急救醫(yī)療中心和醫(yī)療保險部門才能完成報銷手續(xù)，這容易導(dǎo)致患者對院前急救工作的誤解，甚至引起投訴和糾紛。

（四）收費信息化建設(shè)薄弱

急救醫(yī)療中心的急救調(diào)度系統(tǒng)信息化建設(shè)非常迅速和完善，很多管理工作也基本實現(xiàn)信息化，如OA辦公、部門預(yù)決算系統(tǒng)、各種財務(wù)軟件做賬等，但在財務(wù)收費管理上仍然停留在非常粗糙的手工操作階段。因院前急救的突發(fā)性，收費場所和時間不固定，急救站分散等原因，收到費用和上繳有一定的時間差，財務(wù)人員無法實時了解開出多少票，收回多少錢，跑空趟次數(shù)，有沒有產(chǎn)生應(yīng)開未開，應(yīng)繳漏繳的現(xiàn)象，無法全面掌握、核對和查詢，不易監(jiān)管。開通第三方支付在一定程度上可防范這種隱患，但因第三方系統(tǒng)問題，收入次日全部打包進賬，資金無法實時到賬和收入端口無法明確，導(dǎo)致財務(wù)人員無法將當(dāng)天的每筆收入與責(zé)任醫(yī)師一一對應(yīng)。

（五）多頭管理混亂

所有救護車采用計價器計算救護車?yán)锍藤M，醫(yī)生根據(jù)行駛的公里數(shù)和提供的救治服務(wù)按照標(biāo)準(zhǔn)進行收費，其對財務(wù)工作的規(guī)范性并不是非常熟悉，也不受財務(wù)部門管轄。財務(wù)部門雖然知曉財務(wù)的工作規(guī)范和收費的相關(guān)制度，但是對急救科和車管科具體工作細節(jié)不太了解。急救醫(yī)療中心院前急救的收費行為由多個部門共同管理，致使收費管理存在多頭管理、協(xié)調(diào)不足的情況。

二、剖析“診療”，提出對策

（一）加強醫(yī)護人員職業(yè)道德教育和院前急救收費培訓(xùn)，將收費問題納入急救電話回訪項目

對新入職的職工，除了對其院前急救技能的培訓(xùn)外，財務(wù)部門和急救部門還需對其進行收費標(biāo)準(zhǔn)、票據(jù)管理和開票規(guī)范性等的培訓(xùn)。將收費相關(guān)問題納入電話回訪項目內(nèi)容，在急救部門對病人或家屬進行電話回訪中，除了詢問服務(wù)滿意度外，還需將收費金額、開票情況等納入電話回訪內(nèi)容，了解醫(yī)護人員收費的規(guī)范性情況，強化事后監(jiān)督職能。

（二）制定院前急救收費管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行

制定急救費用定期上繳制度，規(guī)定多少個工作日內(nèi)將出診收入繳至中心財務(wù)部門，如站點過于分散，站長或其他管理人員可代繳并直接存至就近銀行后盡快將發(fā)票交至財務(wù)部門核對。出診發(fā)票實行雙人雙簽或三人三簽，病歷上填寫正確的發(fā)票號，未收到費用的，實行經(jīng)辦人和證明人雙簽制度。將上繳收入的及時性和開票的規(guī)范性納入績效考評管理范圍。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行中心財務(wù)部門制定的票據(jù)使用管理辦法，限制每位醫(yī)生領(lǐng)用的票據(jù)數(shù)量

目前N市急救醫(yī)療中心對每位醫(yī)生領(lǐng)用和回收票據(jù)進行分頁簽名管理，不交回不能領(lǐng)用新票據(jù)，這樣財務(wù)人員和醫(yī)生均能較為及時地發(fā)現(xiàn)發(fā)票是否丟失，并有效地遏制了長時間不上交出診收入的現(xiàn)象。對于醫(yī)院轉(zhuǎn)來的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生，由站長對其收入上繳和票據(jù)交回進行跟蹤管理。該制度實行后，N市急救醫(yī)療中心票據(jù)管理情況得到極大的改善。

（四）多部門加強合作溝通，打破財務(wù)收費信息孤島局面

收費不僅僅是財務(wù)部門的事情，需要中心多個部門共同協(xié)調(diào)財務(wù)部門要與急救、車管、調(diào)度、信息管理等部門加強溝通協(xié)作，實現(xiàn)相互間的信息交流與共享，避免管理的脫節(jié)現(xiàn)象，共同完善收費信息化建設(shè)，打破財務(wù)收費信息孤島局面，將收費信息和調(diào)度出車情況進行一體化管理，可利用系統(tǒng)對出車未收費情況重點查詢，進一步防范應(yīng)開未開票據(jù)、應(yīng)繳漏繳收入的隱患。

（五）完善對賬信息化建設(shè)，加強對移動支付方式的推廣

財務(wù)部門聯(lián)合信息管理部門，加強對移動支付方式的推廣，如將院前急救收費納入醫(yī)保，微信、支付寶二維碼收費等，財務(wù)在對賬平臺上能夠?qū)Τ鲈\收入分醫(yī)生、時間段、票號段等進行管理。出診收入通過第三方后直接進入單位賬戶，避免公款私存現(xiàn)象，消除財務(wù)隱患，實現(xiàn)院前醫(yī)療急救支付方式的簡易、快捷和多樣化。

三、探索與展望

根據(jù)《財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家醫(yī)療保障局關(guān)于全面推行醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革的通知》（財綜〔2019〕29號）文件要求，在2020年底前要全面推進醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革，推廣運用醫(yī)療收費電子票據(jù)。院前急救票據(jù)電子化，可以極大地提高院前急救票據(jù)管理水平和工作效率、收費管理的規(guī)范性和群眾報銷的便利性?？紤]到院前急救收費環(huán)境、設(shè)備、人員的特殊性，急救醫(yī)療中心應(yīng)積極與財政票據(jù)管理部門積極溝通，并聯(lián)合中心信息管理、調(diào)度、急救部門，探索調(diào)度、急救、收費信息建設(shè)一體化，推廣運用醫(yī)療收費電子票據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題，認真研究解決辦法，爭取盡快將院前急救票據(jù)納入電子化管理系統(tǒng)，使院前急救票據(jù)管理和收費更加規(guī)范。（作者單位：南寧急救醫(yī)療中心）