李俊峰 張強(qiáng)坤 趙雅楠 樊小闖 田元生

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;顳下頜關(guān)節(jié)炎;穴位埋線;填髓丸;純中醫(yī)療法

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以脊柱關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?，其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及四肢關(guān)節(jié)，很少有累及顳下頜關(guān)節(jié)的報(bào)道。西醫(yī)治療本病尚無特異性療法，且預(yù)后較差，不良反應(yīng)大。導(dǎo)師田元生教授通過辨證分析，認(rèn)為本病的基本病機(jī)為腎精虧虛，寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，運(yùn)用中醫(yī)整體觀，從病因、病位、病性等多個(gè)方面入手，將穴位埋線與內(nèi)服填髓丸相結(jié)合，標(biāo)本兼治。

1 病例資料

患者，男，33歲，2018年5月10日就診。以間斷腰痛、活動(dòng)受限10年，再發(fā)加重伴張口受限3 d為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛、活動(dòng)受限，輕度活動(dòng)后癥狀減輕，未做特殊處理。7年前因勞累再次出現(xiàn)腰背部疼痛伴活動(dòng)受限，至河南省某醫(yī)院就診，診斷為AS，給予益賽普等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。之后患者上述癥狀仍時(shí)有發(fā)作，多在勞累后出現(xiàn)，夜間加重，期間多次在附近醫(yī)院門診及住院治療，給予雙氯芬酸鈉緩釋片、益賽普及柳氮磺吡啶等對(duì)癥處理，療效欠佳，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重。3 d前因淋雨受涼，出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)受限加重，伴張口受限，特來河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診就診?？滔掳Y：腰背部酸痛、僵硬不適;腰背部活動(dòng)受限;右側(cè)面頰部疼痛，張口受限，下頜運(yùn)動(dòng)及咀嚼時(shí)疼痛加重;晨起、夜間、受涼、勞累后加重;遇熱、活動(dòng)后稍好轉(zhuǎn);納差，夜寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。?？茩z查：腰椎生理曲度存在，L3～5雙側(cè)椎旁壓痛;屈頸試驗(yàn)（-）;仰臥挺腹試驗(yàn)（-）;雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）;骨盆分離及擠壓試驗(yàn)（+）;直腿抬高試驗(yàn)左70°（-）右70°（-）;枕墻距3 cm，胸廓活動(dòng)度2 cm，指地距8 cm;右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處壓痛。輔助檢查：骶髂關(guān)節(jié)CT示骶髂關(guān)節(jié)增生硬化，關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，符合AS影像表現(xiàn)。DR示AS（Ⅲ～Ⅳ期），伴頸、胸、腰段脊柱側(cè)彎。顳頜關(guān)節(jié)CT示右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未見明顯異常。人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）陽性，淋巴細(xì)胞百分比42.00%，C-反應(yīng)蛋白18.7 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率45 mm·h-1。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎;顳下頜關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（腎精虧虛，寒濕痹阻型）。治則：補(bǔ)腎填精，祛寒勝濕。取穴：合谷（健側(cè)）、下關(guān)（患側(cè)）、風(fēng)池（健側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、大椎。采用“田氏旋腕垂直進(jìn)針法”進(jìn)行穴位埋線。操作：局部常規(guī)消毒，將2-0可吸收羊腸線（長度約為10 mm）裝入9號(hào)一次性埋線針內(nèi)，合谷穴直刺約20 mm;下關(guān)穴直刺約20 mm;風(fēng)池穴針尖向右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處斜刺約25 mm;大椎穴向頭部斜刺約25 mm;腎俞穴直刺30 mm，進(jìn)針時(shí)，押手拇指、食指置于穴位兩旁固定并撐緊皮膚，刺手采用毛筆式持針法，使埋線針針孔朝上，針尖貼近并對(duì)準(zhǔn)穴位，針身基本處于水平位置，此時(shí)快速旋腕將針尖刺入穴位約10 mm，然后刺手緩慢的繼續(xù)進(jìn)針，直至刺入所需深度時(shí)停止進(jìn)針，然后施以快頻率小幅度的提插手法，使患者針下有酸、麻、重、脹感或醫(yī)者針下有輕微的阻力，此時(shí)刺手上提針身，押手下壓針芯，將羊腸線植入穴位內(nèi)，然后押手持無菌紗布按壓住針孔周圍皮膚，刺手快速出針，按壓針孔片刻后，在針孔處貼上一次性創(chuàng)可貼。注意事項(xiàng)：囑患者埋線后2 d內(nèi)不洗澡，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，1周內(nèi)不飲酒，不吃辛辣刺激、海鮮、牛羊肉、狗肉等發(fā)物，以免引起針孔處疼痛。內(nèi)服填髓丸（方藥組成：鹿茸、人參、海馬、金錢白花蛇、當(dāng)歸、川芎、制草烏、細(xì)辛、白術(shù)、羌活）（河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，豫藥字號(hào)Z20121072），每次5 g，每日2次，口服。

2周后復(fù)診，患者腰背部酸痛、僵硬減輕，脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處疼痛及張口受限明顯減輕，效不更方，按原治療方案繼續(xù)穴位埋線與填髓丸治療。半個(gè)月后回訪，患者腰背部酸痛、僵硬消失，脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處疼痛消失，張口受限癥狀消失。后隨訪1年，患者病情穩(wěn)定，臨床癥狀得以控制，未再出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，張口受限，偶有腰部酸困、僵硬感，但無脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀。

2 討 論

AS是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)）的慢性炎癥性疾病，也可累及外周關(guān)節(jié)，隨著病情的進(jìn)展，關(guān)節(jié)逐漸融合，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙[1]。AS患者中，約10%出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、張口受限[2]。西醫(yī)治療AS常用藥物和手術(shù)兩種方法，藥物治療包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、新型生物制劑等，尚無特效療法，且長期服用上述藥物可引起肝腎功能損傷、消化道出血以及免疫功能紊亂等不良反應(yīng)[3-4]。手術(shù)治療雖然能改善關(guān)節(jié)功能、脊柱外觀，但不能從根本上改變AS的發(fā)病基礎(chǔ)，病情易反復(fù)，且手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、費(fèi)用較高，患者大多難以接受。AS累及顳下頜關(guān)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，田元生教授通過辨證分析，認(rèn)為其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，由腎精虧虛，寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)所致，治療上以標(biāo)本兼治為則，以補(bǔ)腎填精、祛寒勝濕為法，選穴上，下關(guān)穴屬于足陽明胃經(jīng)的面部腧穴，該穴位于顴弓下緣中央與下頜切跡之間凹陷中，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈……卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人……?！比∠玛P(guān)穴屬于局部取穴，針刺該穴位可改善局部血液循環(huán)，消腫止痛。從局部解剖分析，下關(guān)穴涉及的肌肉由淺至深有咬肌及翼外肌上頭，它們共同參與下頜骨的運(yùn)動(dòng)，在下關(guān)穴埋線，可緩解咬肌及翼外肌痙攣，改善顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)的原穴，能提高痛閾，為針刺鎮(zhèn)痛麻醉要穴[6]，與下關(guān)穴同屬于陽明經(jīng)，同氣相求，針刺合谷穴，循經(jīng)感傳可疏通患側(cè)面頰部的經(jīng)絡(luò)，起到鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，顳下頜關(guān)節(jié)正好位于面頰部，符合四總歌訣中提到的“面口合谷收”理論，可見，顳下頜關(guān)節(jié)炎在合谷取穴有著至關(guān)重要的作用。風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)的腧穴，是手足少陽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴[7]，既息內(nèi)風(fēng)，又祛外風(fēng)，為治風(fēng)之要穴。該患者本次發(fā)病前有明顯的淋雨受寒病史，故在風(fēng)池穴處埋線可起到祛風(fēng)散寒、通經(jīng)止痛的作用，風(fēng)池穴在埋線操作時(shí)要求針尖指向顳下頜關(guān)節(jié)處，這樣可使針感直達(dá)病所，氣至而速效。現(xiàn)代研究表明，針刺風(fēng)池穴能改善頭頸部的血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)[8]。大椎穴為督脈要穴，為諸陽之會(huì)，不僅能調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，又能調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣，取之可通達(dá)上下，激發(fā)一身之陽氣，起到溫經(jīng)通絡(luò)、驅(qū)邪外出的作用。研究表明，大椎穴具有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)自身免疫性疾病引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛療效尤佳[9]。背俞穴為臟腑之氣直接輸注的部位，與五臟六腑的精氣密切相關(guān)，在背俞穴埋線可直接調(diào)節(jié)臟腑之氣，腎為先天之本，主骨生髓，在腎俞穴埋線可調(diào)理全身的骨骼疾病[10]，起到補(bǔ)腎填髓、強(qiáng)筋健骨的作用。AS患者發(fā)病的根本原因在于腎精虧虛，因此在腎俞穴埋線體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的思想。穴位埋線是傳統(tǒng)中醫(yī)療法與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，不僅發(fā)揮了針刺的作用，而且還發(fā)揮了羊腸線對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用，具有速效和續(xù)效的雙重作用。

填髓丸是河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有補(bǔ)腎填髓、活血通絡(luò)、散寒除濕的功效，契合AS基本病機(jī)，標(biāo)本兼治。

本案采用純中醫(yī)療法，將穴位埋線與填髓丸相結(jié)合，標(biāo)本兼治，故獲佳效。

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收稿日期：2019-06-06;修回日期：2019-09-26