（遼寧省凌源市中心醫(yī)院腫瘤科，遼寧 凌源 122500）

乳腺癌是女性臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，而且發(fā)病率在第二位，首位的則是子宮癌，多發(fā)40～50歲女性[1]，臨床主要治療方案是手術(shù)，但是術(shù)后會(huì)嚴(yán)重影響女性的體形與性別特征，引起嚴(yán)重的不良心理反應(yīng)。術(shù)后不僅要配合用藥、康復(fù)及改變生活習(xí)慣等干預(yù)，還要配合有針對(duì)性的護(hù)理措施，才能改善患者的預(yù)后[2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，乳腺癌患者接受不同的護(hù)理措施對(duì)預(yù)后會(huì)產(chǎn)生的不同的影響，而且對(duì)患者的情緒、生存質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生不同的影響，從而影響到患者的并發(fā)癥和住院時(shí)間。循證護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，在此之上發(fā)展出的可依據(jù)的、準(zhǔn)確的護(hù)理方案，可以將護(hù)理人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能等與患者期望、自我價(jià)值、臨床情況等結(jié)合在一起，護(hù)理人員為患者制定更科學(xué)、更完善護(hù)理計(jì)劃。循證護(hù)理的實(shí)施步驟是從提出問(wèn)題、找出實(shí)證、應(yīng)用實(shí)證開(kāi)展，最終實(shí)現(xiàn)患者的護(hù)理期望[4]。循證護(hù)理是護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中對(duì)護(hù)理計(jì)劃中將結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合在一起，獲取證據(jù)后，用于臨床護(hù)理決策，對(duì)比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年2月至2018年12月我院收治的84例乳腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將84例乳腺癌患者分作對(duì)照組與觀察組，各抽取42例。對(duì)照組年齡27～58歲，平均（35.8±12.6）歲；未婚10例，已婚32例；癌癥分型：33例為浸潤(rùn)性小葉癌，6例為黏液腺癌，2例為硬癌，1例為髓樣癌；文化程度：本科及以上15例，大專12例，高中5例，初中及以下10例；TNM分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期14例；觀察組年齡28～58歲，平均（36.2±11.8）歲；未婚9例，已婚33例；癌癥分型：33例為浸潤(rùn)性小葉癌，7例為黏液腺癌，1例為硬癌，1例為髓樣癌；文化程度：本科及以上14例，大專11例，高中6例，初中及以下11例；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期13例；兩組基礎(chǔ)資料比較無(wú)差異（P＞0.05），可以比較研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選對(duì)象均為女性，經(jīng)影像學(xué)檢查和術(shù)后病理均確診為乳腺癌，癌癥分期均為Ⅰ期和Ⅱ期，腫瘤直徑＜3 cm，病灶距乳頭＞3 cm，觀察癌變組織均未浸潤(rùn)乳暈、乳頭，未發(fā)生胸肌嚴(yán)重的粘連，在術(shù)前未行放化療治療。所有對(duì)象均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后分組研究，知情下簽署同意書(shū)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除了妊娠哺乳期婦女，精神障礙，不配合治療，資料不完整及出現(xiàn)法律糾紛的患者。

1.2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員為患者進(jìn)行健康宣教，引流管護(hù)理，注意記錄引流液顏色和數(shù)量，傷口護(hù)理保證患者皮瓣可以維持正常的血供，并發(fā)癥護(hù)理避免發(fā)生上肢淋巴水腫或皮瓣壞死，飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者從流質(zhì)、半流質(zhì)到正常飲食的過(guò)渡，增加高熱量、高蛋白食物，以此保證營(yíng)養(yǎng)。觀察組采用循證護(hù)理措施，具體如下：①提出問(wèn)題。由于癌性疼痛會(huì)使患者生理功能和心理都受到嚴(yán)重的影響，引起焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)產(chǎn)生自殺的傾向，針對(duì)乳腺癌患者臨床護(hù)理工作中就要先提出臨床相關(guān)，例如：乳腺癌患者心理護(hù)理要如何實(shí)施，對(duì)患者用藥如何開(kāi)展護(hù)理，更新護(hù)理知識(shí)與護(hù)理觀念才能符合患者需求，對(duì)鎮(zhèn)痛差，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者要如何改善，對(duì)癌痛患者要指導(dǎo)選擇的飲食方式，如何提高患者的營(yíng)養(yǎng)，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求[6]。②查找循證證據(jù)。按照以上提出的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療文獻(xiàn)、知網(wǎng)、醫(yī)學(xué)書(shū)籍等進(jìn)行收集整理，將所有文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，以科學(xué)評(píng)價(jià)的方法，結(jié)合護(hù)理人員自身的經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理技能及知識(shí)水平，制定出更符合患者實(shí)際情況的護(hù)理方案，護(hù)理人員根據(jù)此方案為患者開(kāi)展護(hù)理工作，在護(hù)理中還要不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，查找證據(jù)[7]，對(duì)護(hù)理計(jì)劃不斷完善和改進(jìn)。③心理護(hù)理。乳腺癌患者要接受多次化療、放療治療，導(dǎo)致患者的生理、心理均受到不同程度刺激，從而產(chǎn)生身心創(chuàng)傷，大多患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)恐懼、絕望等心理。護(hù)理人員要及時(shí)與患者溝通，通過(guò)有效的交流，掌握患者的情緒，與患者建立良好關(guān)系，支持和理解患者，以語(yǔ)言的方式安慰，為患者講解疾病治療步驟，使患者可以傾訴疼痛和內(nèi)心感受，為患者實(shí)施有針對(duì)性的心理指導(dǎo)，以此幫助患者建立康復(fù)的信念，提高治愈的信心。通過(guò)護(hù)理人員的指導(dǎo)，解除不良心理障礙。護(hù)理人員可以安排病友間聚會(huì)，由治愈或治療效果理想患者為大家介紹經(jīng)驗(yàn)[8]，以此幫助患者維持良好的習(xí)慣，消除患者疾病不可治愈念頭。為患者健康教育時(shí)還要加強(qiáng)藥物反應(yīng)的控制，解除疼痛方法等內(nèi)容。為患者開(kāi)展的各項(xiàng)臨床護(hù)理工作要取得家屬的配合度，家屬對(duì)患者治療中具有重要的影響，通過(guò)家屬的安慰和支持，能有效改善患者的生活質(zhì)量，保持愉快心情，愿意配合完成所有臨床治療和護(hù)理工作。④認(rèn)識(shí)和評(píng)估疼痛。疼痛是患者主觀的感受，在臨床上并沒(méi)有具體的指標(biāo)，對(duì)疼痛評(píng)估方式有患者自述、生理評(píng)估、行為評(píng)估。臨床應(yīng)用較多的是患者自述評(píng)估，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。VAS大于5分時(shí)，護(hù)理人員每日至少要為患者評(píng)測(cè)3次，將患者疼痛情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，視患者疼痛情況選擇是否給藥止痛藥。每日晨會(huì)時(shí)，護(hù)理人員要上報(bào)止痛藥使用情況，患者疼痛變化情況等。疼痛用藥護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員要注意選擇階梯給藥的方式，由WHO提出的3階梯止痛法[9]，當(dāng)?shù)?階梯時(shí)，患者為輕度疼痛，可以選擇非阿片類(lèi)藥物，輔助止痛藥；在第2階梯時(shí)，為患者應(yīng)用弱阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥，輔助止痛藥治療；在第3階梯時(shí)，患者疼痛比較嚴(yán)重，要為患者應(yīng)用阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥，輔助止痛藥治療。具體用藥要按藥理、藥效、藥物代謝等情況評(píng)估患者的疼痛后用藥。不同藥物劑量使用不同，尤其是乳腺癌患者因疼痛原因較多，不同個(gè)體間也存在較大的差異，臨床用藥時(shí)要結(jié)合患者個(gè)體情況選擇藥物和劑量，維持最低有效劑量，緩解患者的疼痛。傳統(tǒng)觀念是按需給藥，疼痛時(shí)給藥，現(xiàn)階段給藥要時(shí)用藥，提前預(yù)估患者疼痛情況給藥，能緩解患者的疼痛情況，定時(shí)用藥，能在藥效消失前維持藥效，以此取得持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用。臨床給藥要按藥物療效、不良反應(yīng)調(diào)整種類(lèi)與劑量，同時(shí)調(diào)節(jié)患者的膳食，例如：解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)患者胃腸會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激，所以，要于餐后用藥。鎮(zhèn)痛藥物盡量選擇口服藥，可以長(zhǎng)期使用，若不能口服時(shí)要選擇經(jīng)皮無(wú)創(chuàng)、直腸給藥的方式。⑤飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理。護(hù)理人員為患者和家屬講解飲食注意事項(xiàng)，要科學(xué)搭配飲食，避免發(fā)生便秘或腹瀉，注意粗纖維的攝入，控制血脂、血糖。由于環(huán)境會(huì)影響患者疼痛的進(jìn)展，要定時(shí)為患者病房通風(fēng)換氣，維持合適溫濕度，結(jié)合患者病情指導(dǎo)患者體位，清潔病房，滿足患者居住環(huán)境的舒適度。

1.3 觀察指標(biāo)：①根據(jù)Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）、Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）[10]對(duì)兩組負(fù)面情緒進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分項(xiàng)目選擇20個(gè)條目，每個(gè)條目以1～4分進(jìn)行評(píng)分，最后以所有條目得分轉(zhuǎn)化百分制，以得分高表示焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重。②根據(jù)SF-36生活質(zhì)量量表[11]對(duì)兩組護(hù)理前后的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估項(xiàng)目包括生理功能（PF）、社會(huì)功能（SF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、精神健康（MH）、情感職能（RE）、活力（VD）、總體健康（GH），通過(guò)所有項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，以得分高表示患者生存質(zhì)量水平高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所得數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)數(shù)資料用（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組護(hù)理前后的負(fù)面情緒變化：護(hù)理前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較無(wú)差異（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前；觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組生存質(zhì)量評(píng)分：觀察組生存質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 比較兩組護(hù)理前后的負(fù)面情緒變化（±s，分）

表1 比較兩組護(hù)理前后的負(fù)面情緒變化（±s，分）

表2 比較兩組生存質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

表2 比較兩組生存質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

2.3 比較兩組并發(fā)癥情況：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.38%低于對(duì)照組19.05%，χ2=6.0978，P=0.0135，兩組并發(fā)癥比較有顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

循證護(hù)理是護(hù)理人員以臨床實(shí)踐護(hù)理工作為基礎(chǔ)，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合科學(xué)的結(jié)論，護(hù)理人員臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，患者的需求等，在臨床護(hù)理實(shí)踐中將這些以直接或間接的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)綜合應(yīng)用，提高患者臨床的護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理理念應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)得到了廣泛的發(fā)展，尤其是乳腺癌手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)手術(shù)并不保留乳房，患側(cè)乳房的缺失，對(duì)患者會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者的身體上、精神上都承受極大的壓力，而產(chǎn)生沉重的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生自卑感，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。近年來(lái)，保乳手術(shù)為患者保留乳房，既能保證療效，切除腫瘤，手術(shù)微創(chuàng)與美容效果，也能減輕患者的損傷，減少并發(fā)癥。可是，由于我國(guó)對(duì)乳腺癌手術(shù)和護(hù)理工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)較少，受傳統(tǒng)觀念影響，患者情緒還是會(huì)受到影響，不僅影響到治療效果，還會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量。循證護(hù)理通過(guò)有價(jià)值、可信科學(xué)證據(jù)，用于患者臨床，這種新型護(hù)理模式用于實(shí)踐中，取得了理想的效果，而且已成為乳腺癌患者護(hù)理中普遍應(yīng)用的護(hù)理模式。本次研究中患者在入院時(shí)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒嚴(yán)重，臨床還會(huì)表現(xiàn)出對(duì)自我的否定、自責(zé)和憂慮，擔(dān)心自身胸部外形受到的破壞，擔(dān)心夫妻生活會(huì)受到影響。有些患者還會(huì)擔(dān)心腫瘤在體內(nèi)轉(zhuǎn)移。焦慮情緒嚴(yán)重時(shí)，患者會(huì)有緊張、不平靜、害怕、心跳過(guò)快等情況，而抑郁情緒嚴(yán)重時(shí)，患者會(huì)表現(xiàn)出失眠、少進(jìn)食、疲乏，對(duì)于未來(lái)產(chǎn)生悲觀絕望的情緒等[12]。通過(guò)循證護(hù)理的應(yīng)用，明顯改善了患者的焦慮、抑郁情緒。通過(guò)生存質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)估發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理能影響到患者的生存質(zhì)量，循證護(hù)理還能明顯減輕患者的疼痛感。收集循證資料后，查閱和檢索各種文獻(xiàn)資料，為患者制定護(hù)理方案，根據(jù)方案實(shí)施科學(xué)護(hù)理支持，以此使患者更好的配合護(hù)理工作，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于患者及早康復(fù)。

綜上所述，循證護(hù)理干預(yù)能有效減輕乳腺癌患者的負(fù)面情緒，提高患者的生存質(zhì)量，從而減輕患者疼痛，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，可以應(yīng)用于臨床。